王 嫻 諶業(yè)榮 張國(guó)梁 張 津 張 衡 錢曉芹 胡曙東

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）預(yù)后雖良好，但局部復(fù)發(fā)率達(dá)20%［1-2］，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)、大血管等組織結(jié)構(gòu)和器官的PTMC，10年生存率則明顯減低［3-5］。甲狀腺外侵犯是影響PTMC 預(yù)后的重要因素，根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南［1］，對(duì)于臨床未發(fā)生腺外侵犯的PTMC 患者僅需行甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估PTMC 腺外侵犯，可以指導(dǎo)外科醫(yī)師選擇合理的規(guī)范化治療方案，對(duì)于低危患者避免采用激進(jìn)的手術(shù)方式。超聲是診斷PTMC 腺外侵犯首選影像學(xué)檢查，對(duì)術(shù)前評(píng)估甲狀腺外侵犯有較高的敏感性，但仍存在一定程度的假陰性和假陽性。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于術(shù)前超聲評(píng)估PTMC 的甲狀腺外侵犯研究甚少。本研究通過比較PTMC 腺外侵犯真陽性與假陰性、真陰性與假陽性的超聲特征，分析超聲診斷效能的影響因素，以避免臨床漏誤診的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年1月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的326例PTMC患者，術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，其中女232例，男 94 例，年齡 22～76 歲，平均（45.29±14.20）歲；其中多發(fā)98例，單發(fā)228例，共計(jì)472 枚結(jié)節(jié)，直徑2～10 mm，平均（5.62±2.00）mm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫徑比（A/T）、鈣化、血流分布、有無包膜及鄰近器官組織侵犯、頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等。

術(shù)前超聲診斷甲狀腺外侵犯的標(biāo)準(zhǔn)［4］:病灶接觸甲狀腺包膜>25%或者凸出甲狀腺包膜侵犯胸骨甲狀肌、甲狀腺周圍軟組織；病灶侵犯突破甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)、包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)；多因素采用Logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素與因變量的相關(guān)性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PTMC 原發(fā)超聲特點(diǎn)與假陰性相關(guān)性分析

472 枚PTMC 術(shù)后病理診斷甲狀腺外侵犯141 枚，其中超聲診斷真陽性73 枚，假陰性68 枚；超聲診斷甲狀腺外侵犯敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為51.7%、86.7%、62.4%、80.8%及76.3%。單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑≤5 mm、A/T≥1、鄰近氣管、雙側(cè)葉病變與假陰性相關(guān)（均P<0.05）。見表1和圖1。超聲診斷直徑≤5 mm 與直徑>5 mm 的PTMC腺外侵犯的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。多因素分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)鄰近氣管和雙側(cè)葉病變是假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.916、7.237，均P<0.05），見表3。

表1 141枚PTMC腺外侵犯真陽性與假陰性的超聲特征比較 枚

圖1 一45歲女性甲狀腺左葉PTMC腺外侵犯患者（假陰性）聲像圖和病理圖

二、PTMC 原發(fā)超聲特點(diǎn)與假陽性相關(guān)性分析

331 枚病理診斷為無腺外侵犯的PTMC 中，超聲診斷真陰性287 枚，假陽性44 枚；單因素分析結(jié)果顯示結(jié)節(jié)直徑≤5 mm 與假陽性相關(guān)（P<0.05），見表4和圖2。

表2 超聲對(duì)直徑≤5 mm與直徑>5 mm的PTMC腺外侵犯的診斷效能比較 %

表3 PTMC腺外侵犯假陰性的二分類Logistic 回歸分析結(jié)果

表4 331枚PTMC無腺外侵犯真陰性與假陽性的超聲特征比較 枚

圖2 一29歲男性甲狀腺左葉PTMC無腺外侵犯（假陽性）聲像圖和病理圖

討 論

第8 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)甲狀腺癌分期系統(tǒng)［5］認(rèn)為PTMC 腺外侵犯不再影響T 分期及預(yù)后，但仍有學(xué)者［6-8］認(rèn)為其腺外侵犯仍可增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于侵犯甲狀腺周圍帶狀肌被歸為微小甲狀腺外侵犯，而目前無法預(yù)測(cè)PTMC 侵犯帶狀肌對(duì)預(yù)后的影響，因此，PTMC 腺外侵犯仍是影響預(yù)后的重要因素，探討PTMC 腺外侵犯相關(guān)因素對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。本研究旨在探討超聲特征與PTMC 腺外侵犯假陰性和假陽性的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，超聲對(duì)PTMC 腺外侵犯具有較低的敏感性（51.7%）和較高的特異性（86.7%），假陰性率和假陽性率分別為48.3%和13.3%。Kwak 等［8］報(bào)道，超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯敏感性和特異性分別為65.2%和81.8%，假陰性率和假陽性率分別為34.8%和18.2%，本研究結(jié)果的敏感性和假陽性率均低于Kwak 等［8］研究。Park 等［9］等研究表明，甲狀腺乳頭狀癌直徑<5 mm、5～10 mm、10～20 mm、>20 mm 時(shí)，超聲診斷甲狀腺外侵犯的特異性、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且隨著結(jié)節(jié)直徑的增加，特異性、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率隨之增加。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷直徑≤5 mm 與直徑>5 mm的PTMC 腺外侵犯的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因:本研究?jī)H分析了PTMC 腺外侵犯，排除了直徑>10 mm的甲狀腺乳頭狀癌患者，而甲狀腺乳頭狀癌直徑被認(rèn)為是影響敏感性的重要因素，因此，造成本研究結(jié)果與以往研究［9-10］不一致，后期會(huì)增加樣本的多樣性，以避免數(shù)據(jù)偏差。本研究假陽性較Kwak等［8］報(bào)道低，可能是因?yàn)楫?dāng)PTMC 與多個(gè)良性結(jié)節(jié)同時(shí)存在，或由于多個(gè)結(jié)節(jié)的擠壓、融合導(dǎo)致PTMC 顯示不清時(shí)，會(huì)同時(shí)由兩名副主任以上超聲醫(yī)師分析，以降低假陽性率有關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑≤5 mm 與假陽性相關(guān)（P<0.05），Park 等［9］研究表明，超聲評(píng)估直徑<5 mm 的PTMC 腺外侵犯的假陽性率高達(dá)68.2%，本研究直徑≤5 mm 假陽性為45.3%，分析原因?yàn)槌暤目臻g分辨率低，當(dāng)PTMC 直徑≤5 mm 時(shí)，超聲難以鑒別其與甲狀腺包膜及鄰近組織的關(guān)系，造成假陽性率增高，檢查者可以適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、深度，或者使用彈性超聲、造影來進(jìn)一步鑒別PTMC 與鄰近組織的關(guān)系，避免假陽性。另外，甲狀腺組織回聲不均質(zhì)也可以導(dǎo)致超聲對(duì)PTMC 腺外侵犯敏感性、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率降低［10］。本研究18例伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病史的PTMC患者中，發(fā)生甲狀腺外侵犯10例，假陰性3例；無甲狀腺外侵犯8 例，假陽性2 例；分析原因?yàn)楫?dāng)PTMC 合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)，甲狀腺組織微小結(jié)節(jié)狀改變與PTMC 在聲像圖上有一定相似性，加之伴有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)存在腺體不均質(zhì)背景也會(huì)對(duì)超聲診斷產(chǎn)生明顯的干擾，造成超聲診斷PTMC腺外侵犯的假陰性率、假陽性率增高。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)直徑≤5 mm、A/T≥1、鄰近氣管、雙側(cè)葉病變與假陰性呈相關(guān)性（P<0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，鄰近氣管和雙側(cè)葉病變是假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.916、7.237，均P<0.05）。當(dāng)PTMC 局限于甲狀腺的單腺葉內(nèi)未向外侵犯甲狀腺帶狀肌時(shí)，其很可能會(huì)侵犯甲狀腺內(nèi)血管，造成檢查者對(duì)甲狀腺外侵犯診斷的漏診，導(dǎo)致甲狀腺外侵犯的假陰性診斷。雙側(cè)葉病變反映了PTMC具有攻擊性，成為影像學(xué)評(píng)估甲狀腺外侵犯的因素之一［10］，因此，當(dāng) PTMC 是雙側(cè)葉病變時(shí)，檢查者必須仔細(xì)對(duì)甲狀腺外侵犯進(jìn)行鑒別。

本研究局限性:①本研究為回顧性的研究，可能會(huì)造成研究結(jié)果的偏差；②本研究未區(qū)分微小甲狀腺外侵犯與廣泛甲狀腺外侵犯；③本研究樣本量不夠大，期待今后大樣本臨床研究為PTMC 腺外侵犯診斷提供更多數(shù)據(jù)。

綜上所述，結(jié)節(jié)直徑≤5 mm、A/T≥1、鄰近氣管、雙側(cè)葉病變與假陰性有關(guān)，其中腫瘤與氣管相鄰和雙側(cè)葉病變是假陰性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；結(jié)節(jié)直徑≤5 mm 與假陽性相關(guān)。PTMC 原發(fā)病灶超聲特點(diǎn)（大小、形狀、部位）是影響PTMC腺外侵犯診斷結(jié)果的重要因素。