陳 燁 蘇 暉 張皓東 張建華

高血壓病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險因素［1］。左室是高血壓病患者最早受到損害的部位，長期的血流負(fù)荷增加使左室的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為左室肥厚、幾何構(gòu)型異常、舒縮功能降低等。既往對高血壓病心臟損傷的研究［2-3］多集中于左室構(gòu)型和功能損害方面，對右心結(jié)構(gòu)和功能變化的研究較少。近年來越來越多的研究［3-5］發(fā)現(xiàn)，右室功能是不同臨床條件下生存的重要因素，早期準(zhǔn)確評估高血壓病患者的右室結(jié)構(gòu)和功能對于評估患者心功能損害情況具有重要作用。超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)、功能常用的檢查方法，但由于右室?guī)缀涡螒B(tài)復(fù)雜，肌小梁豐富，二維超聲檢測存在一定局限性。四維右室容積定量分析（four-dimensional quantitative analysis of right ventricular volume，4D-RVVolume）是基于三維超聲成像基礎(chǔ)之上的心臟超聲檢測新技術(shù)，其不受心室形態(tài)的影響，本研究應(yīng)用4DRV-Volume 探討原發(fā)性高血壓病患者右室收縮功能，旨在為高血壓病患者右室功能的準(zhǔn)確評價探索更為有效的檢查方法。

資料與方法

一、研究對象

選取 2018 年 1 月至 2019 年 11 月在我院心內(nèi)科診療的原發(fā)性高血壓病患者84例，其中男52例，女32例，年齡33～69歲，平均（48.2±10.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國高血壓防治指南（2018年修訂版）［6］中原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn):在無藥物或其他因素干預(yù)下收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg；②年齡25～70歲；③竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓病；②合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭等其他心臟疾?。虎坌穆墒С?；④肝腎嚴(yán)重功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾?。虎萦捎诜逝只虿缓献鞯仍蛩碌某曅膭訄D像質(zhì)量不佳者。按照左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）將其分為高LVMI 組40 例（LVMI≥120 g/m2）和正常LVMI組44例（LVMI<120 g/m2）。另選同期健康體檢者45例，其中男25例，女20例，年齡29～68歲，平均（47.7±9.6）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器:使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.5～4.3 MHz；4V 矩陣探頭，頻率2～4 MHz。

2.二維超聲心動圖檢查:患者取左側(cè)臥位，2D 成像模式下于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；根據(jù)公式計算LVMI，公式為:LVMI =｛0.8×［1.04×（LVIDd +LVPWT+IVST）3-LVIDd3+0.6］｝/BSA。其中BSA 為體表面積（m2），BSA=身高（cm）+0.128×體質(zhì)量（kg）-0.159。參照美國超聲心動協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)［7］，于心尖四腔心、大動脈短軸、劍突下切面測量三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣舒張早晚期峰值速度比值（E/A）、肺動脈收縮壓（PASP）及右室Tei指數(shù)。

3.4D-RV-Volume 檢測:調(diào)整探頭位置于心尖四腔切面，并可清晰顯示右室前壁及流出道和流入道。啟動4D 模式，調(diào)整探頭方向和角度，以清晰顯示右室前壁、流入道和流出道。然后囑患者屏住呼吸，以確保所采集圖像的清晰度，并于此狀態(tài)下采集3 個心動周期圖像。導(dǎo)出dicom 圖像在Tomtec 工作站4D-RVVolume 模塊對所采集圖像進(jìn)行離線處理，應(yīng)用半自動邊界檢測算法追蹤舒張末期和收縮末期心內(nèi)膜，軟件自動計算右室舒張末期容積（RVEDV）、右室收縮末期容積（RVESV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室游離壁縱向應(yīng)變（RVFLS）、室間隔縱向應(yīng)變（RVSLS）及面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）等參數(shù)。

4.重復(fù)性檢測:隨機(jī)抽取30 例接受超聲檢查的原發(fā)性高血壓病患者，于檢查后1 周再次由另一超聲科醫(yī)師對上述患者進(jìn)行心臟超聲檢查，并應(yīng)用4D-RVVolume 軟件再次分析采集的圖像，重點(diǎn)觀察RVEDV、RVESV、RVEF 3 個指標(biāo)，并在檢查醫(yī)師之間進(jìn)行上述3個指標(biāo)一致性的重復(fù)性檢驗。

5.臨床資料采集:記錄所有患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般情況，詢問吸煙、飲酒情況，患者入院后均予以血糖、血脂等實(shí)驗室檢查；并于平靜狀態(tài)下測量患者的坐位血壓。血壓的測量應(yīng)用經(jīng)過國家計量部門檢測且定期校準(zhǔn)的臺式水銀血壓計，每例患者測量3次，取其均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較行q檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法。不同超聲醫(yī)師之間RVEDV、RVESV、RVEF 的一致性分析采用Bland-Altman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組年齡、性別、BMI、BSA、心率、血糖、甘油三酯、總膽固醇比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組、正常LVMI 組、高LVMI 組收縮壓和舒張壓逐漸升高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

二、各組左、右心室二維超聲心動圖指標(biāo)比較

高 LVMI 組 LVIDD、LVESD、LVPWT、IVST 均高于對照組，LVEF 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；高LVMI 組TAPSE 高于對照組和正常LVMI 組（均P<0.05）；對照組、正常LVMI 組、高LVMI組E/A 均呈降低趨勢，PASP、右室Tei 指數(shù)均呈升高趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

三、各組右室4D-RV-Volume檢測指標(biāo)比較

高 LVMI 組 RVEDV、RVESV 高于對照組，RVSLS低于正常LVMI 組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；對照組、正常 LVMI 組、高 LVMI 組 RVFLS、RVFAC、RVEF 均呈降低趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3和圖1，2。

四、4D-RV-Volume 技術(shù)檢測指標(biāo)與二維超聲心動圖檢測指標(biāo)的相關(guān)性分析

表1 各組一般資料比較

表2 各組左、右心室二維超聲心動圖指標(biāo)比較（±s）

表2 各組左、右心室二維超聲心動圖指標(biāo)比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05；與正常LVMI組比較，#P<0.05。LVIDD:左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD:左室收縮末期內(nèi)徑；LVPWT:左室后壁厚度；IVST:室間隔厚度；LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)；TAPSE:三尖瓣環(huán)收縮期位移；E/A:三尖瓣舒張早晚期峰值速度比值；PASP:肺動脈收縮壓。1 mm Hg=0.133 kPa

右室Tei指數(shù)0.3±0.1 0.4±0.2*0.6±0.2*#33.110 0.000組別對照組正常LVMI組高LVMI組F值P值LVIDD（mm）44.7±5.1 45.4±4.8 48.9±5.2*8.311 0.000 LVESD（mm）28.6±4.2 28.9±4.1 32.3±4.0*10.390 0.000 LVPWT（mm）8.8±1.2 8.9±1.1 10.3±1.4*19.143 0.000 IVST（mm）8.9±1.2 9.1±1.2 10.6±1.3*23.606 0.000 LVEF（%）65.3±7.0 65.5±6.8 60.4±6.5*7.511 0.001 TAPSE（mm）22.1±2.2 22.5±2.3 19.6±1.6*#23.836 0.000 E/A 1.2±0.4 0.9±0.3*0.7±0.2*#27.360 0.000 PASP（mm Hg）24.1±2.8 25.7±3.7*29.8±3.5*#32.228 0.000

表3 各組右室4D-RV-Volume檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 各組右室4D-RV-Volume檢測指標(biāo)比較（±s）

與對照組比較，*P<0.05；與正常LVMI組比較，#P<0.05。RVEDV:右室舒張末期容積；RVESV:右室收縮末期容積；RVFLS:右室游離壁縱向應(yīng)變；RVSLS:室間隔縱向應(yīng)變；RVFAC:面積變化分?jǐn)?shù)；RVEF:右室射血分?jǐn)?shù)

RVEF（%）49.1±7.2 44.4±7.3*38.8±6.9*#22.021 0.000組別對照組正常LVMI組高LVMI組F值P值RVEDV（ml）81.8±10.2 84.6±10.0 87.9±10.5*3.768 0.026 RVESV（ml）39.3±9.5 41.4±9.8 44.7±9.1*3.365 0.034 RVFLS（%）20.8±4.4 16.5±3.7*12.9±3.2*#45.591 0.000 RVSLS（%）15.5±3.6 14.6±3.4 12.7±3.1*#7.028 0.001 RVFAC（%）38.9±6.2 35.3±5.9*30.5±5.8*#20.969 0.000

Pearson相關(guān)性分析顯示，4D-RV-Volume 技術(shù)測得的RVEF 與右室Tei 指數(shù)、PASP 均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.513、-0.470，均P<0.05），與 TAPSE 呈正相關(guān)（r=0.607，P<0.05）。

五、4D-RV-Volume可重復(fù)性檢查結(jié)果

Bland-Altman 分析顯示，4D-RV-Volume 技術(shù)測得的RVEDV、RVESV、RVEF 在不同檢察者間變異系數(shù)分別為0.957、0.936、0.871，均具有良好的一致性。見圖3～5。

圖1 一45歲男性高LVMI原發(fā)性高血壓病患者4D-RV-Volume檢測情況

圖2 一39歲健康男性體檢者4D-RV-Volume檢測情況

圖5 不同檢查者應(yīng)用4D-RV-Volume 技術(shù)檢測的RVEF的Bland-Altman圖

討 論

心臟的左、右心室在結(jié)構(gòu)和功能上相互依賴，為機(jī)體提供足夠的肺和外周組織血液灌注，從而保障各項生理活動的進(jìn)行。右室在體循環(huán)與肺循環(huán)的平衡調(diào)節(jié)中具有重要作用，右室的功能與多種心血管疾病的病情變化存在密切關(guān)系［8］。因此，對于右室結(jié)構(gòu)和功能的評估有利于原發(fā)性高血壓病患者病情評估及臨床干預(yù)方案的選擇［9］。但右室解剖位置特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，二維超聲心動圖對其大小和功能的定量分析存在一定的難度。4D-RV-Volume 技術(shù)是近年來應(yīng)用于臨床的超聲檢查新技術(shù)，該技術(shù)在三維立體空間內(nèi)半自動實(shí)時跟蹤右室內(nèi)膜，可對右室的形態(tài)和功能進(jìn)行多角度、全方位分析；同時還可對重建的右室圖像進(jìn)行任意角度和位置的旋轉(zhuǎn)，所測參數(shù)更接近實(shí)際值，可更為全面、準(zhǔn)確地評估右室容積和RVEF。國外研究［10］發(fā)現(xiàn)，三維超聲心動圖所測左室收縮功能不全患者的 RVEDV、RVESV 及 RVEF，與心臟 MRI 所測結(jié)果高度相關(guān)（r=0.90、0.89、0.77）。4D-RV-Volume技術(shù)在三維超聲成像基礎(chǔ)上，對存儲的圖像進(jìn)行脫機(jī)分析，新的數(shù)據(jù)處理方法能夠更加方便、準(zhǔn)確地評估右室的結(jié)構(gòu)和功能［11］。另外，該技術(shù)還可生成縱向應(yīng)變參數(shù)RVFLS、RVSLS，而這些參數(shù)在右室收縮功能的定量分析中具有重要作用。

本研究二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，高LVMI 組LVIDD、LVESD、LVPWT、IVST 均高于對照組（均P<0.05），LVEF低于對照組（P<0.05），說明原發(fā)性高血壓病患者心臟后負(fù)荷長期增大，導(dǎo)致心肌代償性肥大，并由此引發(fā)心室舒縮功能障礙。隨著高血壓病情的進(jìn)一步發(fā)展，肺毛細(xì)血管楔壓逐漸升高，肺循環(huán)后負(fù)荷逐漸增大，并對右室的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高LVMI 組TAPSE高于對照組和正常LVMI組（均P<0.05）；對照組、正常 LVMI 組、高 LVMI 組 E/A 均呈降低趨勢，PASP、右室Tei 指數(shù)呈升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），進(jìn)一步表明原發(fā)性高血壓病患者的右室功能受到損害，而高LVMI 患者損害情況更為嚴(yán)重［12-13］。對于原發(fā)性高血壓病患者心肌重量預(yù)測心血管事件的價值較左室構(gòu)型改變的預(yù)測價值更高，故本研究應(yīng)用4D-RV-Volume 技術(shù)評估不同LVMI的原發(fā)性高血壓患者的右室功能。研究發(fā)現(xiàn)，高LVMI組RVEDV、RVESV、RVSLS更高，RVFLS、RVFAC、RVEF 逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。右室結(jié)構(gòu)和功能的變化除與肺循環(huán)后負(fù)荷增大有關(guān)，還與患者的交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活和心肌供氧-需氧失衡有關(guān)。上述因素對蛋白和膠原的合成過程造成影響，從而促進(jìn)了右室重構(gòu)，致使右室容積、縱向應(yīng)變率及RVEF 均發(fā)生變化。4D-RV-Volume 技術(shù)擺脫了常規(guī)超聲心動圖二維平面勾勒右室內(nèi)膜的限制，在四維空間內(nèi)測定的RVFLS、RVSLS、RVFAC、RVEF 等指標(biāo)更能夠準(zhǔn)確反映高血壓病不同時期右室容積和局部室壁縱向應(yīng)變變化，從而準(zhǔn)確評價右室功能。李一丹等［14］研究發(fā)現(xiàn)右室縱向游離壁可反映肺動脈高壓患者右心功能；李勝男等［15］研究應(yīng)用4D-RV-Volume技術(shù)評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右心功能，發(fā)現(xiàn)合并肺動脈高壓的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者RVEDV、RVESV、RVSLS均升高，RVFLS、RVFAC、RVEF均降低（均P<0.05），該研究認(rèn)為4D-RV-Volume技術(shù)是評價系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右心功能的行之有效的新方法。另外，本研究發(fā)現(xiàn)4D-RV-Volume 技術(shù)所測RVEF 值與右室Tei 指數(shù)、PASP 均呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05），與TAPSE 呈正相關(guān)（P<0.05）；Bland-Altman分析顯示，4D-RV-Volume 技術(shù)檢測右室RVEDV、RVESV、RVEF 在不同觀察者之間具有良好的一致性，表明該技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性高血壓病患者右室結(jié)構(gòu)和功能的評估具有較高的可靠性，在不同檢查者之間具有較好的可重復(fù)性。

本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，所得研究數(shù)據(jù)尚缺乏大樣本的數(shù)據(jù)對比，且未與評價右心功能的金標(biāo)準(zhǔn)心臟MRI 進(jìn)行比較；另外，左室LVMI 與右心重構(gòu)之間的關(guān)系也尚待進(jìn)一步探討。

綜上所述，4D-RV-Volume 技術(shù)作為一項新的心臟超聲檢查技術(shù)，可定量評估原發(fā)性高血壓病患者右室結(jié)構(gòu)和功能，為高血壓病患者病情評估和心血管并發(fā)癥的防治提供依據(jù)。