湯雪瑤 宣吉晴 李 璇 李明星
克羅恩病是一種累及腸壁全層的慢性非特異性炎性疾病,涉及胃腸道的各部位,但最常見于回腸和結(jié)腸[1]。近年來發(fā)病率在我國逐漸增高??肆_恩病以炎癥發(fā)作與緩解期交替為特征,臨床癥狀和體征復雜多樣。因此,對疾病活動狀態(tài)定期準確診斷和評估,可以幫助選擇適宜、有效的臨床治療方案。對克羅恩病活動性的診斷通常需要臨床、內(nèi)鏡、組織病理學、實驗室檢查及影像學資料的綜合評估,目前尚無單一的金標準。超聲造影將對比增強造影劑與低機械指數(shù)實時諧波超聲相結(jié)合,可提供腸壁微血管和腸周組織的血流灌注特征。歐洲聯(lián)盟指導醫(yī)學和生物學超聲學會[2]指出,在超聲診斷方案中加入超聲造影可提高評估克羅恩病活動性的可靠性;另有研究[3-6]報道,超聲造影通過定性和定量方法確定腸壁的增強,其診斷性能可與MRI 和CT 媲美。超聲造影診斷克羅恩病活動性具有較高的價值,但既往研究[5-20]樣本量少,研究人員、時間及地點不同,且各研究之間的敏感性和特異性存在較大差異,因此此類報告的統(tǒng)計效力有限。為此,本研究將對超聲造影診斷克羅恩病活動性的研究進行Meta 分析,以期為今后開展超聲造影診斷克羅恩病活動性提供合理的決策依據(jù)。
計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,收集超聲造影診斷克羅恩病活動性的診斷性試驗,檢索時間為建庫至2020 年 1 月。英文檢索詞為 Crohn disease、Crohn、CEUS、Contrast enhanced ultrasound、Contrast-enhanced ultrasonography;中文檢索詞為克羅恩病、克羅恩、超聲造影、CEUS。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索,且對相關文獻的參考文獻進行了二次檢索,以補充獲取相關文獻。
納入標準:①研究類型。國內(nèi)外公開發(fā)表的超聲造影診斷克羅恩病活動性的診斷性試驗;②研究對象。懷疑有活動性克羅恩病的患者,患者年齡、種族、國別不限;③診斷方法。待評價試驗為超聲造影,采用適當?shù)呐R床評分系統(tǒng)、組織病理學、影像學或非侵入性標志物作為參考標準;④結(jié)局指標。超聲造影對克羅恩病活動性診斷的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及受試者工作特征(SROC)曲線下面積。排除標準:①非中、英文文獻;②重復發(fā)表的文獻(僅選樣本量最大或質(zhì)量最佳者);③會議摘要、評論、文摘、綜述、信件及病例報告等;④樣本量<10 例的文獻;⑤提取的數(shù)據(jù)不能制成四格表的文獻。
兩名研究者根據(jù)已制定的納入及排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取,并交叉核對,當意見不一致時,通過討論協(xié)商解決。提取內(nèi)容包括:第一作者姓名、國家、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、平均年齡、克羅恩病診斷標準、克羅恩病活動性診斷標準、超聲造影評價部位、超聲造影閾值、儀器、探頭、造影劑及劑量、機械指數(shù)、克羅恩病活動性診斷與超聲造影平均間隔時間,以及真陽性、假陽性、假陰性、真陰性等診斷結(jié)果。
納入研究的質(zhì)量評價由兩名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的QUADAS-2 工具獨立進行評估[21]。該工具一共包括病例的選擇、待評價試驗、金標準、病例流程及進展情況4 個板塊,共13 個條目。對每一項條目分別給出“高風險”、“低風險”、“不清楚”的選擇。
應用Meta Disc 1.4軟件,繪制SROC平面散點分布圖,觀察有無“肩臂形”標志,并計算Spearman 相關系數(shù),評估有無閾值效應引起的異質(zhì)性。當無閾值效應存在時,采用χ2檢驗計算各研究結(jié)果之間的統(tǒng)計學異質(zhì)性,并結(jié)合I2定量評估異質(zhì)性的大小。若I2≤50%,采用固定效應模型進行合并;反之,則采用隨機效應模型。按照可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進行亞組分析,并逐一剔除納入文獻行敏感性分析以評估研究結(jié)果的穩(wěn)定性。計算合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及其95%可信區(qū)間(CI),并計算SROC 曲線下面積。采用Stata 12.0 軟件繪制漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
初步檢索共納入304 篇文獻,去重后逐步剔除文獻(包括內(nèi)容不相關的文獻79 篇,Meta 分析3 篇,綜述 22 篇,病例報告 4 篇,會議摘要 11 篇,信件 1 篇,樣本量不足和數(shù)據(jù)不全的文獻6 篇),最終納入16 篇文獻[5-20]。
納入的 16 篇文獻中,12 篇為英文文獻[5-16],4 篇為中文文獻[17-20],共 913 例克羅恩?。ㄆ渲?2 篇文獻[14,16]的四格表數(shù)據(jù)為腸段數(shù)目)。4 篇文獻的納入對象比較特殊,其中,Paredes 等[13]研究納入的是腸吻合術(shù)后的對象,Serra 等[9]研究納入了21例曾行腸道手術(shù)的對象,Ripollés 等[14]及陳瑜君等[19]的研究對象均在超聲造影后行選擇性腸切除術(shù);11 篇文獻選擇了以內(nèi)鏡和組織病理結(jié)果作為克羅恩病的診斷依據(jù),Robotti 等[7]僅使用了實驗室/臨床結(jié)果作為粗略的判斷;所有文獻均通過靜脈注射造影劑,除1 篇文獻[8]使用Levovist外,其余均使用的SonoVue;在超聲造影閾值選擇方面,3 篇文獻[7-8,11]選擇以存在增強來判定克羅恩病的活動性,6 篇文獻[5,12-14,16-17]選擇相對增強來判定,5 篇文獻[9-10,18-20]選擇以增強方式來判定;4 篇文獻[6,10,12,15]選擇以增強曲線來判定,其中Giangregorio 等[10]分別研究了增強方式和增強曲線的診斷效能,Quaia 等[12]分別研究了相對增強和增強曲線的診斷效能,因此,這兩個診斷標準的相關數(shù)據(jù)均被提取為一個獨立的數(shù)據(jù)集,在進行所有研究的Meta 分析時,從上述研究中選擇診斷比值比最高的方法。見表1。本研究所納文獻參差不齊,質(zhì)量偏低,見圖1。
ROC平面散點分布未見明顯“肩臂形”標志,Spearman相關分析均提示無閾值效應(γ=0.250,P=0.351);DOR的同質(zhì)性檢驗表明存在異質(zhì)性(I2=54.7%),且來自非閾值效應,因此采用隨機效應模型來合并分析。Meta分析結(jié)果顯示:超聲造影診斷克羅恩病的合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及其對應的 95%CI分別為 0.94(0.92~0.96)、0.76(0.71~0.81)、3.30(2.60~4.10)、0.07(0.03~0.18)、64.72(27.87~150.28),曲線下面積為0.92。
表1 納入研究的基本特征
圖1 納入文獻的質(zhì)量評價
由于無明顯閾值效應存在,考慮到造影結(jié)果判定時所用的不同閾值可能是不同研究之間異質(zhì)性的來源,因此將納入研究根據(jù)存在增強、相對增強、增強方式、增強曲線分組進行了分析,亞組分析結(jié)果見表2,提示以增強曲線參數(shù)作為閾值的研究對克羅恩病的活動性具有最高的診斷價值,以存在增強、相對增強、增強方式作為閾值的研究診斷價值相對較低。
逐一排除納入文獻,對剩余的研究重新進行Meta分析,總體敏感性、特異性改變不明顯,提示本Meta 分析的合并效應量較穩(wěn)定,未對某一個研究的過度依賴。Deeks 漏斗圖總體對稱(t=-0.75,P=0.47),表明無明顯發(fā)表偏倚。見圖2。
表2 超聲造影診斷克羅恩病活動性及亞組分析結(jié)果
圖2 超聲造影診斷克羅恩病活動性發(fā)表偏倚漏斗圖
組織病理學和高水平的血清血管生成因子表明,克羅恩病的活躍狀態(tài)與新血管化和腸壁血流增加有關[22],故壁內(nèi)血流信號的存在被認為是活動性克羅恩病的潛在標志。血管生成是影像學檢查可視化炎性腸壁的基礎。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織和美國胃腸病學學會指南[2]認為CT 或MRI 是診斷克羅恩病腸病變(包括腸外并發(fā)癥)準確性最高的影像學技術(shù),但高成本和輻射使其不適合反復隨訪檢查。彩色多普勒超聲主要檢測來自供應腸壁的大血管的血流信號,而非來自觸發(fā)新生血管形成的炎癥小血管[23]。超聲造影對比增強劑的使用可以有效提高彩色多普勒超聲的檢測靈敏度,更好地顯示微脈管系統(tǒng)的血流灌注。Ma等[24]最早使用Meta分析結(jié)果顯示,超聲造影診斷克羅恩病活動性的合并敏感性和特異性分別為0.93和0.87,但該研究包括了口服的造影劑PEG-3350,導致了實用價值的降低。Serafin等[25]進一步針對靜脈超聲造影劑進行了Meta 分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷的合并敏感性和特異性分別為0.94和0.79。
本研究共納入16 篇關于超聲造影診斷克羅恩病活動性的文獻,Meta 分析后得出的合并敏感性和特異性分別為0.94 和0.76,曲線下面積為0.92,綜合考慮超聲造影對克羅恩病活動性的診斷價值較高。本研究中超聲造影診斷的敏感性與Serafin 等[25]報道結(jié)果相當,而特異性較低,推測與納入文獻的數(shù)量、語言及年限等有關。值得注意的是,本次納入的文獻中,Rapaccini 等[8]使用的造影劑是二代超聲造影劑Levovist,這種微氣泡穩(wěn)定性差、容易破裂、對低速血流時顯示時不易消除多種偽像,因此在實時超聲造影時性能欠佳,但逐一排除文獻時敏感性結(jié)果無明顯變化,漏斗圖結(jié)果提示無明顯發(fā)表偏倚。因此本研究的Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定可信,通過超聲造影診斷活動性克羅恩病具有臨床推廣的價值。
目前,通過超聲造影表現(xiàn)區(qū)分克羅恩病活動性雖尚缺乏統(tǒng)一的標準,但超聲造影可觀察炎性腸壁內(nèi)激活的小血管,而血管化的存在可能暗示著活躍期,故有研究[7-8,11]通過腸壁的增強來粗略判定。在強化方式方面,克羅恩病的超聲造影表現(xiàn)常被分為4種:①整個腸壁強化;②黏膜及黏膜下層強化;③僅黏膜下層強化;④無任何壁層增強,故不同強化方式也能對克羅恩病活動性行半定量分析。但這兩種診斷方式均主觀性強。定量技術(shù)的引入使對比增強造影劑注射后小腸壁血管分布的客觀測量成為可能。通過定量分析感興趣區(qū)域的灰度或者通過獲取推注造影劑后的時間-強度曲線,峰值強度、時間-強度曲線下面積、上升時間、通過造影劑達峰時間、平均通過時間等參數(shù)可以獲得更精準的結(jié)果[1,12]。以往研究[25]報道,使用相對增強作為評價克羅恩病活動性的閾值時診斷價值最高,利用專用軟件進行增強曲線分析的診斷價值有限。然而,本研究亞組分析結(jié)果顯示,增強曲線對克羅恩病的活動性具有最高的診斷價值,推測這種差異可能由發(fā)表研究的偏倚引起,因為不同亞組的納入文獻數(shù)目不盡相同,甚至采用相對增強的文獻數(shù)是腸壁存在強化的2 倍,容易導致選擇偏倚;同時,在相對增強的亞組中,各原始研究使用的特定百分比有顯著差異(34.5%~65.0%),并且是基于原始數(shù)據(jù)建立的回顧性閾值,因此也可能存在偏倚,所以在對本亞組分析結(jié)果進行解讀時應慎重。
本研究的局限性:①僅納入了中、英文文獻,這可能會引入語種發(fā)表偏倚風險;②各研究使用的造影劑種類及劑量、儀器設備和探頭、診斷實驗與金標準檢查之間存在差異,這也可能會影響本研究的結(jié)果;③納入了范圍廣泛的參考標準研究,包括組織病理學標本評價、內(nèi)鏡及臨床疾病活動指數(shù)等,因此對克羅恩病活動性的準確分類可能存在偏倚;④本研究納入的文獻在病例選擇、待評價試驗、金標準合理性、病例流程及進展情況方面的報告質(zhì)量均參差不齊,提示研究質(zhì)量較低,這可能與納入的研究中含有病例對照研究、盲法的實施,以及超聲造影與金標準檢查間隔時間不明確有關。建議今后研究盡量采用診斷性試驗報告標準,以提高診斷試驗的報告質(zhì)量;⑤由于超聲造影在克羅恩病領域的應用缺乏廣泛接受的共識,因此納入文獻判定克羅恩病活動性時使用閾值存在較大差異,希望今后能找到一種工具實現(xiàn)對造影結(jié)果更為準確、客觀的判讀。
綜上所述,超聲造影在診斷克羅恩病活動性方面具有較高診斷價值,尤其應用增強曲線進行判定時具備更高的診斷效能。但該結(jié)論仍需要更多高質(zhì)量、大規(guī)模前瞻性多中心研究進一步證實。