趙曉宇 竇水秀 丁琳茹 杜亞倩 張映安 何銀芳 許建萍

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是指在子癇前期基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的一種妊娠期高血壓疾病，發(fā)生率約2%～8%，其后期心血管疾病發(fā)病率較正常妊娠史婦女增加2 倍［1］。研究［2］表明，SPE 患者妊娠期間即存在頸動(dòng)脈功能損傷，但由于SPE 特殊生理病理狀態(tài)其檢測手段較少，預(yù)測較為困難。頸動(dòng)脈彈性變化作為心血管疾病獨(dú)立預(yù)測因子已被廣泛認(rèn)同，對動(dòng)脈早期病變及后期心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)病率的預(yù)測具有重要價(jià)值［3］。本研究通過測量脈搏波傳導(dǎo)速度（PWVβ），觀察SPE 患者產(chǎn)前、產(chǎn)后頸動(dòng)脈彈性是否受損，旨在為臨床了解、認(rèn)識、預(yù)測及評估SPE患者潛在的心血管系統(tǒng)亞臨床狀態(tài)并為后期的干預(yù)和管理提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集 2013 年 7 月至 2017 年 12 月在我院診治的SPE 孕婦64 例（SPE 組），年齡22～39 歲，平均（29.75±4.17）歲，孕21.67～40 周，平均孕（32.29±4.18）周；另選年齡、孕周與之相匹配的正常妊娠婦女31 例（對照組），年齡 23～36 歲，平均（28.71±3.23）歲，孕 22.00～40.57 周，平均孕（33.45±5.38）周。納入標(biāo)準(zhǔn):參照第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為SPE［4］。所有研究對象均于產(chǎn)前、產(chǎn)后行相關(guān)臨床資料采集及頸動(dòng)脈超聲檢測。排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈系統(tǒng)疾病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病及左室射血分?jǐn)?shù)<50%等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，L11-3探頭，頻率3～11 MHz。受檢者取平臥位，連接三導(dǎo)聯(lián)心電圖，按照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會血管和淺表器官超聲檢查指南［5］對頸動(dòng)脈進(jìn)行觀測。在灰階模式下，探頭置于頸部，清晰顯示頸總動(dòng)脈中段圖像時(shí)，采集并儲存6 個(gè)心動(dòng)周期圖像；啟動(dòng)M 型超聲獲取頸動(dòng)脈M 型曲線，測量收縮末期內(nèi)徑（Ds）、舒張末期內(nèi)徑（Dd）；啟動(dòng)血管內(nèi)中膜定量分析（quality intima media thickness，QIMT）技術(shù)測得頸總動(dòng)脈中段內(nèi)中膜平均厚度（IMT）；并計(jì)算PWVβ，公式In（Ps/Pd）/［（Ds-Dd）/Dd］［6］，ρ 為血液密度1.05 kg/m3，Ps:收縮壓，Pd:舒張壓。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析法分析PWVβ 與一般臨床資料及頸動(dòng)脈基礎(chǔ)參數(shù)間的關(guān)系。采用多元線性回歸分析法分析PWVβ 的獨(dú)立影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

組間比較:SPE組產(chǎn)前檢查時(shí)間為孕（32.29±4.18）周，產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間為（21.79±5.03）周；對照組產(chǎn)前檢查時(shí)間為孕（33.45±5.38）周，產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間為（21.97±3.80）周；兩組產(chǎn)前檢查孕周和產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組年齡、身高、產(chǎn)前及產(chǎn)后心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SPE 組產(chǎn)前及產(chǎn)后體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓，以及產(chǎn)前后收縮壓變化值及舒張壓變化值均較對照組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。組內(nèi)比較:兩組產(chǎn)后體質(zhì)量、BMI、心率均較產(chǎn)前減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

二、頸動(dòng)脈彈性參數(shù)比較

各研究對象左、右側(cè)頸動(dòng)脈彈性參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。故使用左、右側(cè)頸動(dòng)脈彈性參數(shù)均值進(jìn)行比較。組間比較:產(chǎn)前，SPE 組Ds、Dd、IMT 及PWVβ 均較對照組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；產(chǎn)后，SPE 組IMT 及PWVβ 均較對照組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；產(chǎn)前后差值比較，SPE組Ds、Dd 及IMT 均較對照組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），PWVβ 呈增加趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較:SPE 組產(chǎn)后 Ds、Dd、PWVβ 均較產(chǎn)后減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；對照組產(chǎn)后Ds、Dd 均較產(chǎn)前減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），PWVβ 呈減低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3和圖1，2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

與同組產(chǎn)前比較，*P<0.05。BMI:體質(zhì)量指數(shù)

產(chǎn)前產(chǎn)后組別 年齡（歲）身高（cm） 心率（次/min）81.07±13.02 83.21±13.11 1.952 0.054舒張壓（kPa）2.29±1.54 1.08±1.04 4.494 0.000 BMI（kg/m2）25.12±3.63*23.25±4.13*2.715 0.007 BMI（kg/m2）30.08±4.06 27.05±3.84 4.017 0.000收縮壓（kPa）19.81±1.99 14.91±1.15 5.973 0.000舒張壓（kPa）12.35±1.58 8.99±1.18 1.578 0.000體質(zhì)量（kg）65.77±10.77*60.94±10.81*2.185 0.029心率（次/min）69.82±10.44*67.44±8.95*1.346 0.178 SPE組對照組t值P值29.75±4.17 28.71±3.23 2.430 0.186 161.66±4.74 161.94±5.10 0.012 0.990體質(zhì)量（kg）78.73±11.98 70.90±10.31 3.691 0.000收縮壓（kPa）15.92±1.41*14.98±1.01 3.303 0.000舒張壓（kPa）10.38±1.11*9.45±0.86 3.751 0.000產(chǎn)前后血壓變化值（kPa）收縮壓（kPa）3.83±2.20 1.29±0.92 7.934 0.000

表2 兩組左、右側(cè)頸動(dòng)脈彈性參數(shù)比較（±s）

表2 兩組左、右側(cè)頸動(dòng)脈彈性參數(shù)比較（±s）

Ds:收縮末期內(nèi)徑；Dd:舒張末期內(nèi)徑；IMT:內(nèi)中膜平均厚度；PWVβ:脈搏波傳導(dǎo)速度

組別SPE組產(chǎn)前產(chǎn)后對照組產(chǎn)前產(chǎn)后右側(cè)心率（次/min）Ds（mm）Dd（mm）IMT（mm）PWVβ（m/s）左側(cè)心率（次/min）Ds（mm）Dd（mm）IMT（mm）PWVβ（m/s）81.58±13.37 70.11±9.80 7.34±0.74 6.10±0.93 6.70±0.68 5.55±0.88 0.44±0.04 0.47±0.04 5.75±1.72 4.99±1.52 80.56±13.21 70.63±9.30 7.18±0.72 6.04±0.91 6.56±0.70 5.55±0.88 0.44±0.04 0.47±0.05 5.59±1.14 5.14±2.18 4.91±1.08 4.54±0.81 82.97±12.96 67.39±8.67 6.60±0.61 6.07±0.59 5.94±0.53 5.48±0.53 0.43±0.03 0.44±0.04 4.61±1.11 4.50±0.84 83.45±14.14 67.48±9.82 6.38±0.47 5.90±0.55 5.81±0.44 5.33±0.52 0.44±0.03 0.45±0.03

表3 兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后頸動(dòng)脈彈性參數(shù)比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后頸動(dòng)脈彈性參數(shù)比較（±s）

與同組產(chǎn)前比較，*P<0.05。Ds:收縮末期內(nèi)徑；Dd:舒張末期內(nèi)徑；IMT:內(nèi)中膜平均厚度；PWVβ:脈搏波傳導(dǎo)速度

組別SPE組對照組t值P值產(chǎn)前產(chǎn)后產(chǎn)前后差值PWVβ（m/s）1.16±0.90 0.93±0.60 1.509 0.135 Ds（mm）7.26±0.67 6.49±0.50 5.026 0.000 Dd（mm）6.64±0.63 5.87±0.44 5.400 0.000 IMT（mm）0.44±0.03 0.43±0.02 2.347 0.019 PWVβ（m/s）5.56±0.91 4.64±0.77 4.659 0.000 Ds（mm）6.09±0.65*5.99±0.53*1.119 0.263 Dd（mm）5.63±0.65*5.41±0.50*1.882 0.060 IMT（mm）0.47±0.04 0.44±0.03 3.501 0.000 PWVβ（m/s）4.93±1.26*4.44±0.56 7.673 0.042 Ds（mm）1.24±0.74 0.63±0.47 4.162 0.000 Dd（mm）1.10±0.65 0.60±0.41 3.886 0.000 IMT（mm）0.03±0.03 0.02±0.01 3.357 0.001

圖1 SPE組一30歲患者產(chǎn)前、產(chǎn)后聲像圖

圖2 對照組一31歲研究對象產(chǎn)前、產(chǎn)后聲像圖

三、PWVβ及其影響因素的相關(guān)性分析

所有受試者及SPE組PWVβ與年齡、體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓、Ds 及 Dd 均呈正相關(guān)（均P<0.05）。見表4。

表4 頸動(dòng)脈PWVβ與其影響因素的相關(guān)性分析

四、多因素分析

經(jīng)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，Ds、Dd、收縮壓及舒張壓均為影響頸動(dòng)脈PWVβ的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.01）。見表5。

表5 頸動(dòng)脈PWVβ及其相關(guān)影響因素的回歸分析

討 論

妊娠期高血壓疾病是現(xiàn)代孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，發(fā)生率約5%～12%［1］，其主要臨床表現(xiàn)為血壓升高（收縮壓≥140 mm Hg 和（或）舒張壓≥90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），隨病情持續(xù)發(fā)展出現(xiàn)不同程度的蛋白尿，甚至抽搐、昏迷；其發(fā)病機(jī)制雖未完全闡明但其基本病理生理變化以內(nèi)皮細(xì)胞損傷，全身小血管痙攣為主要特征［4］。妊娠期高血壓疾病，特別是SPE病情復(fù)雜、變化快，各種生理變化及不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重，全身器官不同程度損害，心血管系統(tǒng)損傷及疾病罹患風(fēng)險(xiǎn)率明顯增加。頸動(dòng)脈因其位置表淺、易于探測，目前已經(jīng)被廣泛作為預(yù)測心血管系統(tǒng)疾病的獨(dú)立因子，且多項(xiàng)研究［3，7］表明頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的評估能夠獨(dú)立預(yù)測臨床和社區(qū)研究中心發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對降低未來心血管疾病發(fā)病率及死亡率有重要價(jià)值。本研究應(yīng)用PWVβ 評估SPE 患者頸動(dòng)脈彈性，結(jié)果顯示，無論產(chǎn)前還是產(chǎn)后，SPE 組PWVβ均較對照組增加（均P<0.05）；SPE組產(chǎn)后PWVβ較產(chǎn)前減低（P<0.05），對照組產(chǎn)后PWVβ呈減低趨勢，但與產(chǎn)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對照組產(chǎn)前后 PWVβ 差值比較，SPE 組產(chǎn)前后 PWVβ 差值呈增加趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明SPE患者產(chǎn)前頸動(dòng)脈彈性已經(jīng)損傷，產(chǎn)后雖有恢復(fù)但損傷仍持續(xù)存在。

SPE為多因素、多機(jī)制及多通路致病，其基本病理生理變化為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷致脈管系統(tǒng)主動(dòng)舒張功能障礙，血流剪切力與管壁應(yīng)力失衡，致脈管系統(tǒng)功能損傷［8］。Savvidou 等［9］應(yīng)用脈搏波傳導(dǎo)速度評估子癇前期患者頸動(dòng)脈彈性，發(fā)現(xiàn)SPE 患者產(chǎn)前頸動(dòng)脈彈性減低，本研究與之結(jié)果一致。SPE 患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管活性物質(zhì)比例失衡致全身小血管痙攣、外周阻力增加、心肌收縮增強(qiáng)，在血流動(dòng)力學(xué)改變階段動(dòng)脈管壁同時(shí)通過重置管壁結(jié)構(gòu)成分及層層復(fù)合角度等應(yīng)對增加負(fù)載，如低應(yīng)力彈性纖維向高應(yīng)力膠原纖維轉(zhuǎn)變、細(xì)胞外基質(zhì)增生等［10］；多重因素作用下，SPE 患者頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)重塑，彈性功能減低［11］。Grand’Maison 等［12］通過Meta 回顧性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓病患者產(chǎn)后3 個(gè)月動(dòng)脈系統(tǒng)舒張功能障礙仍持續(xù)存在；Christensen 等［13］回顧性分析子癇前期病史婦女與正常妊娠史婦女頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后10 年子癇前期病史婦女PWVβ 仍較正常妊娠史婦女高（P<0.05），而其他的動(dòng)脈硬化變量無差異。產(chǎn)后SPE 患者致病因素雖解除，但其引起的脈管系統(tǒng)病理性變化需依賴內(nèi)皮系統(tǒng)在血流動(dòng)力學(xué)、生物因子水平等穩(wěn)定狀態(tài)下逐漸修復(fù)。本研究進(jìn)一步分析顯示，所有受試者及SPE 組PWVβ 與年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、Ds及Dd均呈正相關(guān)，且Ds、Dd、收縮壓及舒張壓是PWVβ 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SPE 患者產(chǎn)后體質(zhì)量、BMI、血壓等與產(chǎn)前狀態(tài)相比雖有恢復(fù)，但與正常妊娠婦女產(chǎn)后相比仍較高，致管腔應(yīng)力狀態(tài)仍高于正常妊娠產(chǎn)后同期水平，且SPE 組產(chǎn)前后頸動(dòng)脈管徑變化差值及血壓變化差值均較對照組明顯增高（均P<0.05），影響內(nèi)皮修復(fù)及功能恢復(fù)［14］。

在正常妊娠狀態(tài)下，血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變?yōu)檫m應(yīng)血容量的增加及妊娠需求。Yuan 等［15］應(yīng)用PWVβ等彈性參數(shù)評估正常妊娠婦女頸動(dòng)脈彈性，研究結(jié)果顯示正常妊娠婦女孕期PWVβ 增加，產(chǎn)后PWVβ減低（均P<0.05）；而Iacobaeus 等［16］對正常妊娠婦女進(jìn)行長期縱向研究，結(jié)果顯示正常妊娠狀態(tài)下PWVβ減低，產(chǎn)后PWVβ增加（均P<0.05），本研究結(jié)果與之不同。分析原因?yàn)?，正常妊娠狀態(tài)下:一方面，母體血容量增加協(xié)同循環(huán)系統(tǒng)變化引起的管腔內(nèi)徑及管壁應(yīng)力增加致管壁彈性發(fā)生改變；另一方面，血管活性物質(zhì)等分泌水平增加致內(nèi)皮系統(tǒng)舒張以適應(yīng)增加的循環(huán)血容量，兩方面協(xié)同變化以滿足母體及胎兒需求。但這種協(xié)同變化是生理性的短暫過程還是可引起頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能損害目前仍存有爭議。

本研究局限性及不足:①患者依從性差，樣本量偏少可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；②以患者安全為重，SPE患者在進(jìn)行資料采集時(shí)均服用降血壓藥物，藥物干預(yù)對相關(guān)參數(shù)測量或有影響；③本研究未將孕前檢測參數(shù)納入研究；④本研究試驗(yàn)期間SPE患者頸動(dòng)脈僅彈性發(fā)生改變，并未發(fā)生中風(fēng)、缺血性心臟病等心血管系統(tǒng)疾病，后期將進(jìn)一步追蹤，探討SPE與心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生間的關(guān)系。

綜上所述，應(yīng)用PWVβ 可較準(zhǔn)確地評估SPE 患者頸動(dòng)脈彈性；SPE患者產(chǎn)前頸動(dòng)脈彈性已經(jīng)受損，產(chǎn)后平均21.79 周頸動(dòng)脈彈性雖有明顯恢復(fù)但未恢復(fù)至正常妊娠婦女產(chǎn)后同期狀態(tài)。