楊高亮，劉 靜，劉繁榮，陳 沙，馮 雨，馮 瓊

濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是少見(jiàn)的中度惡性腫瘤，主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，以頸部、縱隔及腋窩淋巴結(jié)常見(jiàn)，腫瘤生長(zhǎng)緩慢且無(wú)明顯癥狀，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)[1]。FDCS腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，顯示濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)及免疫表型，組織學(xué)形態(tài)與其他軟組織腫瘤相似，診斷及鑒別診斷較為困難。本文現(xiàn)報(bào)道1例發(fā)生于胃和腹腔的FDCS，對(duì)其行臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，64歲，半年前發(fā)現(xiàn)左上腹出現(xiàn)一包塊，逐漸增大，且伴腹部劇烈疼痛，偶有黑便，遂入院治療。查體未見(jiàn)體表淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查胃癌標(biāo)志物未見(jiàn)異常，全腹CT檢查示：賁門壁不均勻增厚，輕度強(qiáng)化；賁門周圍見(jiàn)輕度強(qiáng)化不均勻軟組織腫塊，最大截面積9 cm×6.6 cm，鄰近組織結(jié)構(gòu)明顯受壓推移(圖1)；大網(wǎng)膜區(qū)見(jiàn)多發(fā)大小不等軟組織結(jié)節(jié)影。臨床考慮“胃腸道間質(zhì)瘤”。遂行手術(shù)治療，術(shù)中胃體部可見(jiàn)質(zhì)硬彌漫性腫塊，腫塊距賁門約5 cm，已穿透漿膜層，表面呈結(jié)節(jié)樣，胃周3、7、8、9組淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，并融合成團(tuán)，大網(wǎng)膜處可見(jiàn)黃豆大小的多中心腫塊，術(shù)中診斷為“胃惡性腫瘤”，行根治性全胃切除術(shù)+食管空腸吻合術(shù)(Roux-Y吻合)。

圖1胃小彎側(cè)見(jiàn)不均勻輕中度強(qiáng)化軟組織腫塊，邊界清楚(箭頭)

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色及封固。免疫組化采用EnVision兩步法染色，EBER原位雜交，光鏡下閱片。一抗包括：CD21、CD23、CD35、CD68、CD163、vimentin、SMA、desmin、CK、CD117、DOG1、CD34、HMB-45、CD45、ALK、CD1α、CD20、PAX-5、CD2、CD3、CD5、CD7、Ki-67、S-100蛋白，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀全胃切除標(biāo)本，大彎長(zhǎng)28 cm，小彎長(zhǎng)12 cm，附網(wǎng)膜組織，大小17 cm×12 cm×3 cm，小彎漿膜面見(jiàn)結(jié)節(jié)狀腫物多枚，表面光滑，最大10 cm×9 cm×8 cm，最小2 cm×1.5 cm×1 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)硬，可見(jiàn)明顯出血、壞死，網(wǎng)膜內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀腫物多枚，直徑0.5～3 cm，切面同上；胃黏膜面較粗糙。

2.2 鏡檢于胃黏膜下層至漿膜見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及腹膜，腫瘤細(xì)胞呈梭形或紡錘體形、圓形、卵圓形，呈束狀、漩渦狀和編織狀分布(圖2)，核大似呈空泡狀，胞質(zhì)中等，核仁可見(jiàn)，間質(zhì)增生，散在多量小淋巴細(xì)胞(圖3)；部分區(qū)腫瘤細(xì)胞被增生的纖維組織分隔，呈結(jié)節(jié)狀；部分區(qū)瘤細(xì)胞異型性明顯，核大呈多邊性，有核分裂象；可見(jiàn)殘存胃腺體和出血壞死區(qū)(圖4)。另查見(jiàn)胃大彎及小彎側(cè)多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞CD21(圖5)、CD23(圖6)、CD35、CD68、CD163、vimentin(圖7)、SMA均陽(yáng)性，S-100蛋白局灶陽(yáng)性，CD45部分陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)熱點(diǎn)區(qū)約40%。CK、CD117、DOG1、HMB-45、ALK、CD1α均陰性，大部分反應(yīng)性的小淋巴細(xì)胞CD2、CD3、CD5、CD7均陽(yáng)性，少數(shù)散在的淋巴細(xì)胞CD20和PAX-5陽(yáng)性，CD34陽(yáng)性標(biāo)記大量增生血管。

2.4 原位雜交本組采用原位雜交法檢測(cè)，結(jié)果顯示EBER陰性。

2.5 病理診斷結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化特點(diǎn)，本例確診為(胃及腹腔腫瘤)FDCS，胃兩端切緣未見(jiàn)腫瘤累及，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)(3/7)，胃大彎側(cè)淋巴結(jié)(4/6)，并見(jiàn)多枚腫瘤結(jié)節(jié)。

3 討論

自1986年Monda等首次報(bào)道FDCS以來(lái)，目前僅有200多例報(bào)道。發(fā)生于結(jié)外部位的FDCS臨床罕見(jiàn)，僅為散在的個(gè)案報(bào)道，包括軟組織、肝脾、消化道系統(tǒng)及腹膜后等，而發(fā)生于胃的FDCS極其罕見(jiàn)。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于胃的FDCS僅5例[2-6]，臨床病理特征詳見(jiàn)表1。本例發(fā)生于胃及腹腔的FDCS，胃腸道發(fā)生的FDCS臨床無(wú)特異性，通常于體檢發(fā)現(xiàn)腫塊，6例胃內(nèi)FDCS中有1例無(wú)任何癥狀，其余5例均不同程度表現(xiàn)左上腹痛，伴黑便。6例均表達(dá)濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞免疫表型，其中1例不表達(dá)CD23。

目前，F(xiàn)DCS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者提出腫瘤可能起源于造血系或間質(zhì)細(xì)胞，可能與Castleman病、EBV感染及自身免疫性疾病有關(guān)。Castleman病可能是FDCS的前驅(qū)病變，Davila等[7]通過(guò)全面基因組分析1例甲狀腺的FDCS，檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞EGFR基因突變，與Castleman病相似，推測(cè)EGFR通路可能參與該腫瘤的發(fā)生。目前，F(xiàn)DCS已有一些遺傳學(xué)特征被發(fā)現(xiàn)，Ren等[8]對(duì)FDCS樣本進(jìn)行二代測(cè)序，發(fā)現(xiàn)其存在CHEK2、FAT1、TP53等基因突變；BRAF V600E突變和拷貝數(shù)丟失均在FDCS中被發(fā)現(xiàn)[9]。傳統(tǒng)的FDCS被定義為無(wú)Ig和B/TCR單克隆重排，最新研究報(bào)道FDCS瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)IgH/K和TCRβ/γ單克隆性重排[10]。

結(jié)外FDCS臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊影，腫塊直徑1～22 cm。CT檢查多為邊界清或不清軟組織包塊，可呈分葉狀，密度不均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)異常不均勻強(qiáng)化，MRI示腫塊混雜信號(hào)影。術(shù)前無(wú)法確定腫瘤組織學(xué)來(lái)源，需術(shù)后病理確定診斷。本例FDCS發(fā)生部位極為罕見(jiàn)，腹部發(fā)生的FDCS以肝臟、腹膜后報(bào)道多見(jiàn)，本例腫瘤主體位于胃小彎近賁門，侵及腹腔形成多個(gè)大小不等的腫瘤結(jié)節(jié)，且發(fā)生胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。形態(tài)上腫瘤細(xì)胞分布有彌漫性和結(jié)節(jié)狀區(qū)域，腫瘤細(xì)胞也呈多種形態(tài)，梭形或橢圓形，細(xì)胞異型性不明顯，另外有區(qū)域瘤細(xì)胞異型性明顯，核大多邊形，核分裂象多見(jiàn)，可見(jiàn)雙核或多核瘤巨細(xì)胞，該區(qū)域見(jiàn)出血、壞死，背景以T淋巴細(xì)胞為主；局灶區(qū)腫瘤細(xì)胞呈同心圓、漩渦狀排列，似異位腦膜瘤；還可見(jiàn)擴(kuò)張的血管樣腔隙，周圍聚集小淋巴細(xì)胞，似異位胸腺瘤。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)志物CD21、CD23、CD35，Ohtake等[11]報(bào)道CNA.42、D2-40表達(dá)于細(xì)胞膜具有特異性，Clusterin和Fascin陽(yáng)性。因腫瘤可發(fā)生于不同部位，且瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有多樣性，診斷FDCS較為困難，需結(jié)合免疫表型、電鏡及其他分子生物學(xué)檢測(cè)輔助診斷。

圖2 梭形瘤細(xì)胞呈漩渦狀和編織狀分布，間質(zhì)小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 圖3 瘤細(xì)胞核大呈空泡狀，胞質(zhì)中等，核仁可見(jiàn)，間質(zhì)增生，小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 圖4 瘤細(xì)胞異型性明顯，核大多邊形，有核分裂象，可見(jiàn)雙核或多核瘤巨細(xì)胞，另見(jiàn)殘存胃腺體及壞死 圖5 FDCS的瘤細(xì)胞中CD21呈強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 FDCS的瘤細(xì)胞中CD23呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖7 FDCS的瘤細(xì)胞中vimentin呈強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision兩步法

表1 6例胃內(nèi)FDCS的臨床病理資料

鑒別診斷：(1)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥和指狀突樹(shù)突細(xì)胞肉瘤，前者瘤細(xì)胞表達(dá)CD1α、Langerin和S-100蛋白，伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；后者更為罕見(jiàn)，發(fā)生結(jié)外部位主要為皮膚、腎、肺及乳腺等，臨床呈侵襲過(guò)程，細(xì)胞形態(tài)與FDCS相似，形態(tài)學(xué)鑒別困難，免疫組化不同程度表達(dá)Lysozyme和CD45，不表達(dá)濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)志物，兩者可資鑒別。(2)胃腸道間質(zhì)瘤，本例發(fā)生于胃，應(yīng)引起重視，F(xiàn)DCS術(shù)前往往被誤診為胃腸道間質(zhì)瘤，腫瘤細(xì)胞也呈梭形及卵圓形，束狀排列，并可見(jiàn)出血、壞死，但腫瘤間質(zhì)無(wú)大量小淋巴細(xì)胞，瘤細(xì)胞表達(dá)CD117和DOG1，兩者可資鑒別。(3)異位胸腺瘤和異位腦膜瘤，前者腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK，其小淋巴細(xì)胞主要為TdT和CD99陽(yáng)性的未成熟T細(xì)胞；兩者均不表達(dá)濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)志物。(4)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，主要由肌纖維母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞組成，背景為大量的成熟漿細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記均表達(dá)SMA、desmin和ALK，可檢測(cè)ALK基因重排。(5)淋巴瘤，F(xiàn)DCS瘤細(xì)胞彌漫分布易與淋巴瘤混淆，核大多形性瘤細(xì)胞與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相似，借助B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記及濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)志物可資鑒別。(6)轉(zhuǎn)移性或原發(fā)低分化癌和肉瘤樣癌，癌細(xì)胞表達(dá)CK，不表達(dá)CD21和CD35。(7)其他具有梭形細(xì)胞形態(tài)的惡性腫瘤，包括梭形細(xì)胞形態(tài)的惡性黑色素瘤，可借助免疫組化鑒別。

目前，F(xiàn)DCS的治療手段尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)完整切除是原發(fā)性和復(fù)發(fā)性病變的治療選擇[12]，F(xiàn)DCS臨床罕見(jiàn)，放、化療效果不明顯。FDCS具有不同的臨床過(guò)程，呈惰性經(jīng)過(guò)及中度惡性，其生物學(xué)行為及預(yù)后與患者年齡、腫瘤大小、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、瘤細(xì)胞核分裂計(jì)數(shù)、壞死及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[13]。腫瘤發(fā)生于腹腔者轉(zhuǎn)移潛能高，約占20%[14]，本例發(fā)生于胃和腹腔，見(jiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪2個(gè)月，患者狀態(tài)良好。