方三高，魏建國，王巍偉，薛德彬，李 力

子宮頸腺癌(endocervical adenocarcinoma, ECA)占子宮頸癌的20%～25%[1]，近年其發(fā)病率及病死率逐年上升[2]，患者趨于年輕化[3]。ECA臨床癥狀不明顯，病變部位深，陰道鏡不易觀察，取樣困難，腫瘤異質(zhì)性顯著，有的形態(tài)存在交叉與重疊，相當(dāng)一部分為非HPV相關(guān)性(non HPV-associated, NHPVA)，免疫組化無特異性，給診治帶來挑戰(zhàn)。2018年2月，Stolnicu等[4]收集全球7個不同機(jī)構(gòu)的409例完整病例，其中297例制成組織芯片，通過免疫組化(p16、p53、vimentin、PR)和可識別18種高危型HPV RNA的原位雜交(in situ hybridization, ISH)，首次利用形態(tài)學(xué)結(jié)合病因?qū)W對ECA進(jìn)行分層，最終達(dá)成國際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)與分類(International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification, IECC)共識。研究發(fā)現(xiàn)[5]IECC分類與腫瘤發(fā)展階段、大小和席爾瓦浸潤模式(silva pattern of invasion)等密切相關(guān)。另外，Hodgson等[6]驗證表明一些臨床病理特征不僅與患者預(yù)后不良相關(guān)，且觀察者之間具有良好的臨床一致性與診斷可重復(fù)性，報道指出IECC分類對ECA的管理具有實際意義。

1 ECA的IECC分類與WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類比較

兩種分型均保留侵襲前或癌前病變——原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。HPVA患者較年輕，中位年齡42歲，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)分期多為Ⅰ+Ⅱ期，包括WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類的ECA(普通型)、黏液腺癌中的非特殊類型(not otherwise specified, NOS)、腸型、印戒細(xì)胞型、絨毛腺管狀癌(villioglandular carcinoma)及新增病種“浸潤性復(fù)層生黏液癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMPC)”；NHPVA則包括黏液腺癌中的胃型(gastric type)、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌、中腎管癌；好發(fā)于老人，中位年齡55歲，腫瘤更大，F(xiàn)IGO分期更晚。無法通過IECC分類標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤進(jìn)行分類的病例被視為ECA-NOS或混雜型(miscellanous)，僅占2%。高倍鏡下(200倍)腔緣核分裂及凋亡小體若不明顯，出現(xiàn)HPVA特征局灶或模糊，則認(rèn)為腫瘤“具有有限的HPVA特征”，暫歸為NHPVA中。IECC分類[4]與WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[7]的對比詳見圖1。

圖1 IECC分類與WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤中ECA分類：紅色字體為HPVA，藍(lán)色字體為NHPVA

2 IECC分類新增病種

IECC分類新增病種ISMPC原位對應(yīng)者為復(fù)層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE)，屬于WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤AIS新增亞型。SMILE常伴隨高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)或AIS其他變異型，其獨立存在較為罕見，有時可見于鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)或ECA周圍，細(xì)胞復(fù)層排列，輪廓圓形或呈小葉狀分布，中表層細(xì)胞胞質(zhì)含有黏液，并未形成明確腺體。ISMPC盡管柱狀細(xì)胞呈復(fù)層，但侵襲性生長，腫瘤幾乎完全(>90%)由含有黏蛋白的實性巢團(tuán)構(gòu)成，周圍環(huán)繞柵欄狀或鑲嵌狀排列的基底細(xì)胞/儲備細(xì)胞。鏡下易與腺鱗癌混淆，臨床上復(fù)發(fā)率更高，預(yù)后不佳。

3 IECC分類的亮點

3.1 病因?qū)W依據(jù)根據(jù)IECC分類顯示大多數(shù)ECA與HPV感染相關(guān)，尤其HPV 18、16和45[8]。子宮頸鱗柱交界區(qū)基底層有一組類似儲備細(xì)胞的特殊種群，鏡下呈低柱狀/立方形，表達(dá)p63及CK7，是轉(zhuǎn)化區(qū)一種特化的祖細(xì)胞或者干細(xì)胞樣細(xì)胞，對致癌HR-HPV的攻擊敏感性是其他細(xì)胞的15倍。感染后絕大多數(shù)病毒DNA以游離形式存在，為一過性，幾年內(nèi)逐漸被清除，但10%～20%呈持續(xù)性潛伏，感染早期即整合到宿主細(xì)胞，致E6、E7表達(dá)增加，E6使野生型p53降解，降低其抑癌作用，E7使Rb蛋白失活，失去對p16的抑制，引起細(xì)胞周期異常，促使宿主細(xì)胞突變，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化并最終發(fā)展為癌。與游離型相比，整合后的HPV在宿主細(xì)胞內(nèi)拷貝數(shù)少，敏感度低，易被漏檢，但積累至一定程度則可通過免疫組化檢測出來。因此，p16可作為高危型HPV感染的間接標(biāo)志物或替代指標(biāo)成為必查項目。如果≥80%的細(xì)胞觀察到細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)呈彌漫大塊狀著色，則認(rèn)為p16“過表達(dá)”；<80%的腫瘤細(xì)胞僅胞質(zhì)斑片狀表達(dá)，判為“斑駁”；如果未見染色，則為“陰性”。

3.2 獲得基于Silva浸潤模式的形態(tài)學(xué)支持正常子宮頸腺體可向深層內(nèi)陷并逐級分支，形成復(fù)雜的“隧道樣”結(jié)構(gòu)；一些良性類似病變?nèi)缢淼罓钕賲?tunnel clusters, TC)、葉狀子宮頸內(nèi)膜腺體增生(lobular endocervical glandular hyperplasia, LEGH)等易與AIS及微小浸潤性腺癌(microinvasion adenocarcinoma, MIA)混淆；而胃型腺癌大多分化良好，極高分化形式又稱為微偏腺癌或惡性腺瘤，形態(tài)類似正常頸管型黏液上皮，核變圓形，不同程度由基底部上升到腔緣，染色質(zhì)變深而胞質(zhì)豐富，透明，雙嗜性或輕度嗜酸。任何情況下p16均呈陰性，極易漏診，但廣泛取材，多點觀察，可見腺體裂口、成角或出現(xiàn)分支及乳頭，浸潤深度超過子宮頸全層的2/3或>5 mm，緊鄰厚壁血管或形成淋巴管血管侵犯(lymphovascular invasion, LVI)，有時可見神經(jīng)浸潤及尋常部位的轉(zhuǎn)移。HIK1083[9]及TFF2[10]免疫組化標(biāo)記，有助于與其前驅(qū)病變或類似良性病變鑒別。ECA浸潤深度的精確測量存在爭議，浸潤模式與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮旁累及、腫瘤復(fù)發(fā)關(guān)系密切，而病理判讀直接影響臨床處理，為了避免漏診導(dǎo)致治療不足或誤診引起過度治療，2013年Diaz De Vivar等[11]在Silva領(lǐng)導(dǎo)的多中心研究中，基于形態(tài)學(xué)用“浸潤模式”取代傳統(tǒng)的“浸潤深度”，建立席爾瓦系統(tǒng)(Silva system)；2016年Rutgers等[12]將其擴(kuò)展到組織學(xué)描述；2017～2018年Roma和Park等進(jìn)行一系列綜述[13-14]。該系統(tǒng)不論浸潤深度，只根據(jù)破壞性間質(zhì)侵犯和LVI的程度將 ECA分為A、B、C三種模式[13](表1)。

盡管活檢小標(biāo)本僅代表病變的冰山一角，對于精準(zhǔn)診斷仍存在局限性，但局部晚期(ⅠB2+ⅣA期)子宮頸癌(包括ECA)的標(biāo)準(zhǔn)治療通常不行初級手術(shù)，而行術(shù)前放、化療，活檢材料往往是可獲得的唯一組織，對確診至關(guān)重要。臨床醫(yī)師可根據(jù)陰道鏡異常表現(xiàn)或目視下的醋酸試驗 (visual inspection with acetic acid，VIA)，如子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)絨毛樣、片狀、厚白上皮樣改變等，選擇可疑區(qū)域進(jìn)行活檢，對于定位不明者，12、3、6、9定點活檢及子宮頸管搔刮并分裝送檢。模式A可“推擠”至子宮頸間質(zhì)深部，位于較大血管附近。區(qū)分模式A和B，前提是對整個腫瘤進(jìn)行全部取材，必要時深切，仔細(xì)觀察，以除外<1 mm的破壞性浸潤灶。對于那些間質(zhì)促纖維反應(yīng)、單個細(xì)胞浸潤、出現(xiàn)LVI、高級別核型、分化差的實性區(qū)域或融合性乳頭狀結(jié)構(gòu)，均應(yīng)排除模式A；模式C和B的鑒別以破壞性浸潤深度(depth of destructive invasion, DODI)≥5 mm(4倍視野)為界[15]，模式B缺乏使惡性腺體分開的基質(zhì)，僅在乳頭核心內(nèi)部存在基質(zhì)。DODI概念的引入能夠更安全地確定哪些病例可以保守治療，哪些病變需要激進(jìn)處理?；顧z、錐切或保留生育功能的根治性子宮頸切除標(biāo)本中，當(dāng)切緣陽性，不能以此診斷為模式A還是模式B；模式C腫瘤具有彌漫性破壞性侵犯，融合性病變充滿4倍視野，或存在高級別結(jié)構(gòu)如腺體融合、乳頭狀生長、混有腫瘤細(xì)胞的黏液湖形成、實性生長，以及頻繁的LVI。值得注意的是：腺體的位置，包括浸潤深度、大中型血管的關(guān)系與模式A的評定無關(guān)；活檢標(biāo)本不能評定模式A或B；存在混合模式，以從重原則、預(yù)后差為準(zhǔn)，即出現(xiàn)模式C，模式A可以忽略，但最好報告各自比例。

表1 Silva systema分層系統(tǒng)將普通型ECA分型

a開放腺體(不完整的腺體)描述腺體具有不連續(xù)輪廓，顯示出向間質(zhì)破裂開口，常伴疏松間質(zhì)和(或)炎性細(xì)胞浸潤

分類好壞的判定標(biāo)準(zhǔn)在于是否有利于臨床實踐?；顧z標(biāo)本出現(xiàn)模式A，應(yīng)行LEEP/錐切/保留生育功能的根治性子宮頸切除，將腫瘤完整切除保證切緣≥3 mm并進(jìn)行隨訪；若切緣陽性，需擴(kuò)大手術(shù)再次評估，不用盆腔淋巴結(jié)清掃及輔助治療；模式B治療方式類似模式A，傾向保守，除保證切緣陰性，可參照LVI情況行選擇性淋巴結(jié)清掃；模式C形態(tài)學(xué)亞型包括彌漫性破壞、融合性生長、廣泛線性破壞(>5 mm)、帶狀淋巴細(xì)胞浸潤、實性生長及出現(xiàn)微乳頭，參考FIGO分期行根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃，治療方案相對積極，需輔助放、化療。其中區(qū)分模式A與C尤為重要(表2)。需要強(qiáng)調(diào)的是，Silva system僅僅針對普通型HPVA，不適用于NHPVA。

表2 Silva system浸潤模式A與C的組織學(xué)鑒別

a開放腺體(不完整的腺體)描述腺體具有不連續(xù)輪廓，顯示出向間質(zhì)破裂開口，常伴疏松間質(zhì)和(或)炎性細(xì)胞浸潤；b小管模式指迷宮樣連通的腺體

4 IECC分類的難點

4.1 浸潤深度及測量與微小浸潤性鱗狀細(xì)胞癌不同，子宮頸MIA常呈多灶性，部分跳躍性生長，當(dāng)浸潤性成分與AIS混合時，測量腫瘤厚度而非腫瘤深度可能會使分期過高，導(dǎo)致過度治療，這就要求臨床、影像與病理醫(yī)師從手術(shù)定位、標(biāo)本取樣、切緣標(biāo)記、子宮頸標(biāo)本的規(guī)范化取材、形態(tài)學(xué)評估到免疫組化標(biāo)記以及分子檢測各環(huán)節(jié)無縫接駁，密切合作，確保精準(zhǔn)診斷。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推薦的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)中危因素包括子宮頸深部間質(zhì)受侵、伴LVI、原發(fā)腫瘤較大(≥2 cm)，需補(bǔ)充放療和(或)同步化療[16]。準(zhǔn)確測量浸潤深度對FIGO分期至關(guān)重要，病理醫(yī)師不應(yīng)從腫瘤表面上皮到浸潤最深點來測量腫瘤厚度，而是通過從相鄰非浸潤性腺上皮基膜到浸潤最深點測量來確定腫瘤深度，并報告腫瘤占子宮頸全層的相對比例。有放療專家推薦下列方案[17]：(1)如子宮頸間質(zhì)浸潤深度<3 mm，無其他需盆腔輔助放療的特征，則僅行經(jīng)陰道近距離放療即可；(2)如侵及子宮頸深度>2/3，或侵犯子宮頸深度<1/3但伴LVI，則建議盆腔放療；(3)如術(shù)中未對淋巴結(jié)進(jìn)行評估，則子宮頸浸潤深度>2 mm或>3 mm者大部分建議行盆腔放療，尤其是高級別腫瘤。卡鉑(或順鉑)、紫杉醇(或吉西他濱)和貝伐單抗(Bevacizumab)聯(lián)合化療是目前應(yīng)用較多的方案，但不良反應(yīng)也不容忽視。有學(xué)者嘗試將帕姆單抗(Pembrolizumab)用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者的二線治療，表現(xiàn)有持久的抗腫瘤活性和可控的安全性[18]。

4.2 LVI的判定及意義LVI被認(rèn)為是判斷預(yù)后的獨立指標(biāo)，國際婦科腫瘤學(xué)家協(xié)會(Society of Gynecologic Oncologist, SGO)和NCCN均把缺乏LVI的早期子宮頸癌定義為IA1期，但FIGO未參考LVI及腫瘤的形態(tài)特征，僅憑深度進(jìn)行分期[19-20]。即使是考慮保留生育功能的手術(shù)，NCCN要求對伴LVI的IA1期和任何IA2期或更高腫瘤分期患者進(jìn)行子宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。Silva system與FIGO分期相結(jié)合，可能對患者更有益，避免過度治療或治療不足。值得注意的是，2018年FIGO聯(lián)合臨床、手術(shù)與病理醫(yī)師重新修訂的子宮頸癌分期[19]中，ⅠA期取消水平浸潤≤7 mm的標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA1期≤3 mm，而以前標(biāo)準(zhǔn)是<3 mm；ⅠB期>3 mm，但≤5 mm；ⅡA1<4 cm，ⅡA2≥4 cm；ⅢC期增加盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)的情況，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為ⅢC1期，腹主動脈旁淋巴結(jié)歸于ⅢC2期，均為新變化，但仍保留部分舊版內(nèi)容，如ECA普通型仍為子宮頸管型(endocervical type)。婦科專家們或許并非對最新WHO女性生殖系統(tǒng)分類視而不見，而是缺乏與病理醫(yī)師的有效溝通。LVI是術(shù)后補(bǔ)充治療的1個中危因素，準(zhǔn)確判定除形態(tài)外，需要脈管標(biāo)志物如CD31、CD34、FⅧRAg、ERG及D2-40等協(xié)助。盡管LVI不改變FIGO分期，但會影響治療決策，臨床上ⅠA1出現(xiàn)LVI需按ⅠA2處理。腺癌與腫瘤直徑>3 cm、LVI、子宮頸外1/3間質(zhì)浸潤共同構(gòu)成綜合治療的“四因素模型”，存在上述任何兩個因素，補(bǔ)充放療均有益。

5 IECC分類與WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類的兼容性

盡管WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類刪除了MIA，但仍在AIS及浸潤性腺癌 (invasive adenocarcinoma, IAC)章節(jié)中提及。Silva system在兩種分類中做了調(diào)停與重構(gòu)，其浸潤模式與AIS、MIA與IAC之間存在大致對應(yīng)關(guān)系(表3)。模式A的腫瘤相當(dāng)于AIS及非破壞性生長方式的ECA(推擠性生長或膨脹性浸潤)，僅保守治療，避免一些不必要的淋巴結(jié)清掃及輔助治療，錐形切除標(biāo)本切緣陰性者，可不必行子宮全切。顯微鏡下，MIA的浸潤性腺體超出子宮頸腺體所在正常位置或出現(xiàn)于厚壁血管周圍，腫瘤細(xì)胞向外出芽形成子腺體，與AIS相比，腺體更密集，形狀更不規(guī)則，成簇增生形成乳頭、背靠背或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，腺體形成不良，融合成篩狀，豐富胞質(zhì)，呈鱗狀上皮樣(squamoid appearance)，有的核仁明顯，其間質(zhì)極少，促纖維增生，周圍淋巴細(xì)胞浸潤，癌性腺體中?；祀s有正常腺體或AIS，部分病例可見LIV。MIA與IAC的鑒別關(guān)鍵在于量，即間質(zhì)浸潤超過1個低倍(4倍)視野或最大徑≥5 mm。

表3 AIS、MIA與IAC的鑒別

6 不同國際機(jī)構(gòu)ECA相關(guān)內(nèi)容的銜接

早期浸潤性癌間質(zhì)浸潤是必備條件，F(xiàn)IGO要求深度<5 mm，由于存在許多“人工假象(artefact)”，刪除了寬度<7 mm的內(nèi)容，指出LVI不影響分期；而SGO深度僅為3 mm，對寬度未作具體規(guī)定，但必須未見LVI。MIA的最初形式是AIS腺體細(xì)胞向鄰近部位出芽或呈不規(guī)則舌樣，超出正常小葉，可見實性和(或)篩狀結(jié)構(gòu)伴間質(zhì)促纖維反應(yīng)及血管旁浸潤。WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類不再將微小浸潤癌列入是有原因的，除了子宮頸外形不規(guī)則、鱗柱交界區(qū)上皮形態(tài)多變、內(nèi)部腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、錐切標(biāo)本深淺難定且容易受擠壓及燒灼、病變深度不易測量等客觀因素外，相關(guān)臨床科室長期忽略病理科的實際重要性，有的國際組織在制定標(biāo)準(zhǔn)時根本就未邀請病理醫(yī)師參會，無相關(guān)病理專家的意見和建議，學(xué)科間缺乏真誠而有效的學(xué)術(shù)溝通與交流。WHO、FIGO、SGO、NCCN及國際抗癌協(xié)會(International Union Against Cance, UICC)等機(jī)構(gòu)對某些觀點缺乏整合或統(tǒng)一，意見存在較大分歧。當(dāng)送檢標(biāo)本未能明確標(biāo)記鐘點方位或具體切緣內(nèi)外，混裝入標(biāo)本袋中，讓病理科醫(yī)師進(jìn)行分期的做法是極不科學(xué)的。形態(tài)學(xué)觀察是協(xié)助臨床分期最重要的途徑，前提是需要按規(guī)范送檢。只有在錐切及子宮頸全切標(biāo)本才能做出微小浸潤癌的診斷，應(yīng)從縫線標(biāo)注的12點位置起連續(xù)取材，每點至少1塊，關(guān)注病變是否為多點，是否連續(xù)或跳躍，有無LVI。仔細(xì)檢查有無陰道穹隆組織，如有則測量和記錄其具體數(shù)據(jù)并報告子宮頸內(nèi)外切緣有無累及。遇到具有融合性生長方式的微小浸潤灶時，應(yīng)連續(xù)切片，以期發(fā)現(xiàn)最大的浸潤深度和范圍。如果切緣陰性，尚需報告從浸潤癌及這些切緣的距離。如果HSIL累及腺體，應(yīng)從病變腺體的基膜開始測量，一般鱗狀上皮內(nèi)病變的錐切范圍較低，形如金字塔，而AIS與可疑MIA的位置較高，類似埃菲爾鐵塔狀，其頂端角度僅為鱗狀上皮內(nèi)病變的一半。冷刀錐切或LEEP，應(yīng)盡量整塊切除，保證標(biāo)本的完整性，錐切形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)，應(yīng)設(shè)計成狹長錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口，避免遺漏子宮頸管病變。美國病理學(xué)家協(xié)會(College of American Pathologists, CAP)協(xié)議屬于普遍推薦的大體取材規(guī)范，但最新研究[21]提倡子宮頸癌縱切，而子宮內(nèi)膜癌橫取，為了標(biāo)本完整性，并不主張子宮頸與子宮體離斷，所取組織塊必須包括子宮頸全層、子宮頸管、陰道壁切緣。

7 存在的問題

好的分類應(yīng)利于指導(dǎo)實踐和準(zhǔn)確推測預(yù)后，值得臨床推廣，目前WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類與IECC分類還缺乏讓人信服的基因分型，相當(dāng)一部分NHPVA腺癌能檢測到HR-HPV的RNA，若被普遍接受，尚需時日。