張玲玲，蔡麗靜，李 芳，張 勐，劉月平

浸潤性乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，腋窩淋巴結(jié)是其最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)影響患者預(yù)后[1]，并且是目前選擇輔助化療的參考標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)尚未被腫瘤分期系統(tǒng)認可。特別是腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)外侵犯(extranodal extension, ENE)是常見的鏡下特征，可能是預(yù)測患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險的重要參考指標(biāo)[2-4]。然而，對于如何確定和報告該特征尚缺乏共識，且ENE病灶數(shù)目以及病灶大小對患者預(yù)后影響的報道較少。本文收集287例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ期乳腺癌標(biāo)本，觀察腋窩淋巴結(jié)ENE大小，并結(jié)合臨床病理特征分析其對患者無瘤生存期(disease free survival, DFS)和總生存期(overall survival, OS)的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2008年1月1日～2012年12月31日存檔的原發(fā)性浸潤性乳腺癌患者287例，所有病例術(shù)前均未接受任何治療，無其他腫瘤史。病理結(jié)果由兩名病理醫(yī)師確診為非特殊型浸潤性乳腺癌，均有1～3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期采用AJCC第八版癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)，患者均為Ⅱ期(ⅡA期164例、ⅡB期123例)。術(shù)后接受內(nèi)分泌治療或常規(guī)化療、靶向治療。患者均為女性，中位年齡51歲(28～78歲)。采用經(jīng)Elston-Ellis 改良的Bloom-Richardson分級標(biāo)準(zhǔn)進行組織學(xué)分級，其中Ⅰ級3例，Ⅱ級240例，Ⅲ級44例。分子分型Luminal A型 52例，Luminal B型129例，HER-2陽性型73例，三陰型33例。

1.2 病理檢查標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。(1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的直徑：測量最大轉(zhuǎn)移灶最大徑，以>2 mm的宏轉(zhuǎn)移為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。(2)觀察ENE狀態(tài)：癌細胞突破淋巴結(jié)被膜進入周圍組織內(nèi)或整個淋巴結(jié)完全被癌細胞取代為ENE陽性。根據(jù)ENE形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，記錄ENE的狀態(tài)和程度：癌細胞僅侵犯部分被膜或淋巴結(jié)周邊部分區(qū)域，定義為部分ENE；淋巴結(jié)被膜完全破壞并伴有正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，定義為完全ENE。當(dāng)發(fā)現(xiàn)多個ENE病灶時，記錄ENE病灶的數(shù)目，對所有陽性截點進行總結(jié)。(3)ENE灶最大徑：測量ENE垂直直徑，以被破壞的淋巴結(jié)被膜殘存的纖維組織輪廓為參照，測量破裂點到結(jié)周軟組織內(nèi)癌組織最外側(cè)點ENE垂直直徑的值(圖1)，完全ENE以淋巴結(jié)最大徑計算[5]。

圖1 淋巴結(jié)ENE形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及ENE垂直直徑的測量

1.3 免疫組化標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，免疫組化SP法檢測ER、PR、HER-2、Ki-67的表達，所有抗體及試劑由羅氏診斷公司提供。陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)：(1)ER、PR：≥1%浸潤性癌細胞核著色為陽性；(2)HER-2：>10%的浸潤性癌細胞呈強而完整的細胞膜染色為陽性，或FISH檢測有擴增；(3)Ki-67：陽性定位于細胞核，計數(shù)核陽性的腫瘤細胞百分比(以14%作為臨界值)。

1.4 隨訪本組患者以電話隨訪為主，隨訪率100%，隨訪截至2018年9月1日，中位隨訪時間110個月(17～124個月)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗。Kaplan-Meier法進行單因素生存數(shù)據(jù)計算，生存率比較采用Log-rank法。預(yù)后影響因素采用單因素和多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌中腋窩淋巴結(jié)ENE與臨床病理特征的關(guān)系287例患者中，腋窩淋巴結(jié)ENE陽性者80例占27.87%，陰性者207例占72.13%。本組結(jié)果顯示：腫瘤直徑≤2 cm組中ENE陽性率為22.2%(36/162)；腫瘤直徑>2 cm且≤5 cm組的ENE陽性率為35.2%(44/125)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。淋巴結(jié)陽性數(shù)1、2、3枚組ENE陽性率分別為17.5%(29/166)、41.2%(47/114)、57.1%(4/7)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。臨床分期ⅡA期組ENE陽性率為22.6%(37/164)，ⅡB期組為35.0%(43/123)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)。ER陰性組腋窩淋巴結(jié)ENE陽性率為34.5%(38/110)，ER陽性組為23.7%(42/177)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)。ENE陽性率與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、組織分化、PR、HER-2、Ki-67狀態(tài)及分子分型無關(guān)(P>0.05，表1)。

2.2 生存分析本組患者DFS中位時間為109個月(11～124個月)，OS中位時間為111個月(17～124個月)，5年 DFS為87.8%，5年OS為93.0%。Kaplan-Meier單因素生存分析結(jié)果顯示，ENE陽性組和陰性組患者的5年DFS分別為55.8%和90.6%，DFS中位時間分別為109、113個月，Log-rank檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.314，P=0.001)；5年OS分別為84.4%和95.1%，OS中位時間分別為110、112個月。Log-rank檢驗結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.847，P<0.05)。Cox單因素生存分析顯示，ENE、ER、PR、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響患者OS的主要因素；ENE、ER、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響患者DFS的主要因素(表2)。Cox多因素生存分析結(jié)果顯示，ENE、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響Ⅱ期乳腺癌患者OS的獨立危險因素；ER狀態(tài)與較好的預(yù)后相關(guān)；ENE、HER-2狀態(tài)、分子分型是影響患者DFS的獨立危險因素(表3)。

2.3 ENE垂直直徑不同截點值的預(yù)后分析本組患者有腋窩淋巴結(jié)ENE者80例，鏡下測量ENE垂直直徑中位數(shù)為2.5 mm(0.5～12 mm)，以ENE垂直直徑2 mm為截點，Log-rank生存比較顯示，ENE垂直直徑≤2 mm組患者的5年DFS率為61.0%，DFS中位時間109個月；ENE垂直直徑>2 mm組患者的5年DFS率為69.8%，DFS中位時間108個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.262，P=0.071，圖2A)。ENE垂直直徑≤2 mm組患者的5年OS率為96.9%，OS中位時間110個月；ENE垂直直徑>2 mm組患者的5年OS率為76.1%，OS中位時間為109個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.545，P=0.019，圖2B)。以3 mm為截點，ENE垂直直徑≤3 mm(含ENE垂直直徑≤2 mm)組患者的5年DFS率為63.5%，DFS中位時間112個月；5年OS率為94.7%，OS中位時間105個月。ENE垂直直徑>3 mm組患者的5年DFS率為48.1%，DFS中位生存時間86個月；5年OS率為57.0%，OS中位時間105個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.460，P<0.01；χ2=15.417，P<0.01，圖3)。以3 mm為截點Cox多因素生存分析結(jié)果顯示，ENE垂直直徑>3 mm和不同分子分型是影響患者DFS和OS的獨立危險因素(P均<0.05，表4)。

表1 乳腺癌中腋窩淋巴結(jié)ENE與臨床病理特征的關(guān)系[n(%)]

*P<0.05

圖2 以2 mm為截點，不同ENE患者生存曲線：A.無瘤生存期；B.總生存期；PD.垂直直徑

圖3 以3 mm為截點，不同ENE患者生存曲線：A.無瘤生存期；B.總生存期;PD.垂直直徑

表2 影響Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox單因素生存分析

*P<0.05

表3 影響Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox多因素生存分析

*P<0.05

表4 以ENE垂直直徑3 mm為截點，影響Ⅱ期乳腺癌患者DFS和OS的Cox多因素生存分析

*P<0.05

3 討論

乳腺癌腋窩陽性淋巴結(jié)中出現(xiàn)腫瘤細胞突破淋巴結(jié)被膜進入軟組織中的現(xiàn)象，被稱為ENE，該現(xiàn)象在其他惡性實體腫瘤中也常見，如結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胃癌、尿路上皮癌等[6-9]。有關(guān)腋窩淋巴結(jié)ENE對乳腺癌患者預(yù)后的影響目前并不明確。早在1976年Fisher等發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)ENE可能是重要的臨床預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)小于4枚的患者。隨后的研究顯示，ENE與患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險呈正相關(guān)。腋窩淋巴結(jié)ENE陽性的患者臨床是否需要區(qū)別對待尚存爭議[10]。文獻報道腋窩淋巴結(jié)ENE的發(fā)生率為24%～40%[11-12]，ENE與浸潤性乳腺癌腫瘤最大徑關(guān)系密切，腫瘤最大徑越大，ENE陽性率越高。ENE更易見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)多、臨床分期晚的患者。本實驗287例患者中ENE陽性者80例(27.9%)。ENE陽性率與腫瘤大小、臨床分期和ER狀態(tài)密切相關(guān)(P<0.05)，與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、組織學(xué)分級、PR、HER-2狀態(tài)、Ki-67增殖指數(shù)、分子分型無關(guān)(P>0.05)。

研究顯示，前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)ENE的患者，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，OS時間短[13]。Aziz等[5]測量ENE的環(huán)周直徑和垂直直徑，其中環(huán)周直徑以4 mm為截點，垂直直徑以3 mm為截點，分別觀察對DFS的影響，結(jié)果顯示環(huán)周直徑未影響患者的預(yù)后；當(dāng)ENE垂直直徑>3 mm時，可以作為影響患者DFS的獨立危險因素。而Audrey的研究則發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)ENE與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚和2枚的患者預(yù)后無差異。以2 mm為截點研究發(fā)現(xiàn)，ENE>2 mm的患者與≤2 mm的患者預(yù)后相同[14]。本實驗結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)ENE陽性者5年DFS率和OS率比ENE陰性者低，DFS中位時間縮短3個月，OS中位時間縮短2個月(P<0.05)。以ENE垂直直徑2 mm為截點，分為>2 mm組與≤2 mm組，5年DFS未見明顯差異，但5年OS明顯降低，OS中位時間縮短1個月。以ENE垂直直徑 3 mm為截點，>3 mm組不論5年DFS還是OS均低于≤3 mm組，DFS中位時間縮短26個月，5年OS中位時間縮短7個月。當(dāng)以ENE垂直直徑3 mm為截點進行賦值，Cox多因素生存分析結(jié)果顯示，ENE垂直直徑>3 mm對DFS的不良影響是陰性與≤3 mm者的4.251倍(95%CI：2.382～7.586)，對OS的不良影響是陰性與≤3 mm者的2.806倍(95%CI: 1.146～6.883)。因此，ENE垂直直徑3 mm有望作為評估腋窩淋巴結(jié)ENE程度的截點值。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為1～3枚的Ⅱ期乳腺癌患者，當(dāng)腋窩淋巴結(jié)ENE垂直直徑>3 mm 時，可能提示患者預(yù)后不佳。

綜上所述，本實驗結(jié)果表明腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)ENE不應(yīng)被忽視，特別是對腋窩淋巴結(jié)ENE垂直直徑>3 mm的患者在臨床治療決策中有必要考慮，測量腋窩淋巴結(jié)ENE垂直直徑有望作為Ⅱ期乳腺癌患者預(yù)后評估的手段之一。但本實驗標(biāo)本選取自2008～2012年，時間較長，對于淋巴結(jié)的取材可能存在不充分的現(xiàn)象，所得結(jié)果具有一定的局限性，還有待積累更多病例進一步分析。