陶 燃，張智弘，宋國(guó)新，李菊明，朱 巖

患者男性，29歲，于2018年2月右上肢無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)疼痛，無(wú)外傷史。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：右側(cè)肱骨中段囊性低密度影，考慮骨囊腫(圖1)。于2018年3月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開(kāi)活檢術(shù)，病理考慮為良性病變。遂行病灶刮除+植骨+鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病理考慮惡性可能(未見(jiàn)報(bào)告)，轉(zhuǎn)入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。我科室及上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診：(肱骨)釉質(zhì)細(xì)胞瘤，遂于2018年4月行右肱骨“瘤段切除術(shù)+同種異體骨植骨內(nèi)固定術(shù)”，患者未行其他治療。

圖1 外院肩關(guān)節(jié)CT示：右側(cè)肱骨中段囊性低密度影，考慮骨囊腫可能

病理檢查眼觀：送檢截除肱骨組織1段，長(zhǎng)10.5 cm，直徑2.5～2.6 cm，骨髓腔內(nèi)見(jiàn)灰白、灰黃色腫塊，大小9.2 cm×2.5 cm×1.8 cm(圖2)，質(zhì)硬韌。鏡檢：(1)外院活檢會(huì)診切片：鏡下見(jiàn)腫瘤主要由密集排列的鱗狀上皮細(xì)胞巢組成(圖3)，局部囊壁樣纖維結(jié)締組織表面襯覆分化成熟鱗狀上皮(圖4)，瘤細(xì)胞實(shí)性或乳頭狀排列，間質(zhì)有血管軸心，瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡嗜酸或局部透明，核圓、卵圓形，核仁小或不明顯，核分裂可見(jiàn)(≤5個(gè)/10 HPF)，未見(jiàn)明確病理性核分裂，上皮巢周?chē)z原纖維增生，散在新生編織骨。(2)瘤段切除術(shù)標(biāo)本切片：鏡下主要由膠原纖維和編織骨小梁組成，僅殘留多灶小的鱗狀細(xì)胞巢(圖5)，上皮巢中央呈腺管樣或囊性變，囊性變區(qū)最大直徑約5 mm，可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞乳頭狀增生突入囊腔，外周細(xì)胞呈立方形，排列呈柵欄狀，細(xì)胞大小較一致，核卵圓形，核仁不明顯，核分裂象少見(jiàn)；中央瘤細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富，局灶胞質(zhì)透明，編織骨小梁以上皮巢為中心向外由幼稚向成熟板層骨分化，并見(jiàn)死骨組織(植入骨)。免疫表型：外院活檢會(huì)診切片鏡下上皮樣腫瘤細(xì)胞中CK7、CK8/18、p63(圖6)均呈陽(yáng)性，GCDFP-15、GATA-3、S-100蛋白均呈陰性，Ki-67熱點(diǎn)區(qū)增殖指數(shù)約10%。

病理診斷：(右肱骨)釉質(zhì)細(xì)胞瘤。

討論長(zhǎng)骨原發(fā)性釉質(zhì)細(xì)胞瘤是一種較少見(jiàn)的上皮、間葉雙向分化的低度惡性骨腫瘤，由上皮細(xì)胞巢及圍繞巢周相對(duì)溫和的梭形骨纖維成分組成，在原發(fā)惡性骨腫瘤中不足1%。其好發(fā)于脛骨骨干中段[1]，形態(tài)學(xué)和下頜骨造釉細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征相似。

長(zhǎng)骨釉質(zhì)細(xì)胞瘤可發(fā)生于3～86歲[2]，好發(fā)于20～30歲(約占75%)。最常累及長(zhǎng)管狀骨骨干，少數(shù)位于干骺端，80%～90%好發(fā)于脛骨，10%～50%可同時(shí)累及同側(cè)腓骨，還可見(jiàn)于單側(cè)股骨、腓骨、橈骨、肱骨、尺骨[3-4]，長(zhǎng)骨外更少見(jiàn)的部位為肋骨、坐骨、手足小骨、椎體等[3]。本例位于少見(jiàn)部位肱骨，檢索PUBMED及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)自1989年至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道4例(含本例)[5-7]。1例為71歲男性[5]，本例為29歲男性，其余2例報(bào)道未提供臨床信息[6-7]。

釉質(zhì)細(xì)胞瘤一般表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)境界較清楚的灰白、灰黃色腫物，可見(jiàn)髓內(nèi)擴(kuò)展和皮質(zhì)突破、軟組織浸潤(rùn)，有時(shí)表現(xiàn)為多灶性病變，質(zhì)地實(shí)性纖維樣或質(zhì)軟，少數(shù)腫瘤大部分為囊性，但大多數(shù)腫瘤由實(shí)性區(qū)和小的囊腔組成，囊內(nèi)容淡黃色或血性液體[6]。本例亦有囊性變，因外院已行刮除及植骨，瘤段切除標(biāo)本僅見(jiàn)最大直徑<5 mm的小囊腔。

釉質(zhì)細(xì)胞瘤有良性纖維和低度惡性上皮雙向分化，典型表現(xiàn)是小的上皮島位于周?chē)w維間質(zhì)中，上皮、間質(zhì)兩者以不同的比例和形態(tài)相互交織排列。一些腫瘤以纖維成分為主，僅有不明顯小島狀上皮細(xì)胞，也可見(jiàn)明顯的上皮巢伴較少的間質(zhì)，同一病例不同區(qū)域及不同病例之間有較大差異[8]。釉質(zhì)細(xì)胞瘤可分為分化型及經(jīng)典型。經(jīng)典型釉質(zhì)細(xì)胞瘤根據(jù)上皮島HE形態(tài)的不同分為4種亞型，即基底細(xì)胞型、腺管型、梭形細(xì)胞型和鱗狀細(xì)胞型，以前兩種最多見(jiàn)[1]，在同一病變中所有的形態(tài)均可出現(xiàn)，梭形細(xì)胞亞型更常見(jiàn)于局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例[6]。無(wú)論哪種亞型，釉質(zhì)細(xì)胞瘤上皮樣腫瘤細(xì)胞核均缺乏明顯的異型性，核分裂少見(jiàn)，可與轉(zhuǎn)移癌、纖維肉瘤鑒別[6]。纖維化區(qū)可包含席紋狀排列的纖維母細(xì)胞，有時(shí)細(xì)胞少伴明顯膠原化。病變周?chē)Ｒ?jiàn)骨纖維結(jié)構(gòu)不良樣改變[6]。

由于長(zhǎng)骨釉質(zhì)細(xì)胞瘤是較少見(jiàn)的低度惡性骨腫瘤，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，且組織學(xué)特征和其他上皮來(lái)源的腫瘤相似，故在臨床工作中常易誤、漏診。本例發(fā)生在肱骨較少見(jiàn)的部位，第一次手術(shù)刮除活檢標(biāo)本內(nèi)見(jiàn)分化成熟鱗狀上皮及乳頭狀增生腫瘤細(xì)胞，開(kāi)始考慮肌上皮腫瘤，若注意在上皮巢周尋找纖維間質(zhì)及新生編織骨則有助于診斷。臨床上釉質(zhì)細(xì)胞瘤常需與以下腫瘤鑒別：(1)轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)于老人，行全身檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤及多部位的骨破壞，腫瘤性上皮細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，且癌巢周?chē)拈g質(zhì)為正常結(jié)締組織，而長(zhǎng)骨釉質(zhì)細(xì)胞瘤主要發(fā)生于青壯年，全身影像檢查多為單骨病變，無(wú)原發(fā)癌灶，上皮細(xì)胞異型性不明顯，纖維組織多呈編織狀或車(chē)輻狀排列；但要注意老人長(zhǎng)骨釉質(zhì)細(xì)胞瘤因較罕見(jiàn)，易被誤診為轉(zhuǎn)移癌，尤其當(dāng)患者曾經(jīng)有原發(fā)癌如前列腺癌等病史時(shí)[9]。(2)骨纖維結(jié)構(gòu)不良，多發(fā)于15歲以前的兒童，青春期后病變多不再進(jìn)展，免疫組化切片可見(jiàn)單個(gè)散在、不成巢的CK陽(yáng)性細(xì)胞，而釉質(zhì)細(xì)胞瘤多發(fā)生于青春期后，病變緩慢增大，可累及軟組織，多伴疼痛癥狀，充分取材HE切片可見(jiàn)典型上皮細(xì)胞巢，骨纖維結(jié)構(gòu)不良樣改變可出現(xiàn)在釉質(zhì)細(xì)胞瘤中，呈灶狀分布或位于病變周邊，但也可以是釉質(zhì)細(xì)胞瘤的優(yōu)勢(shì)病變，即分化型釉質(zhì)細(xì)胞瘤，后者充分取材、仔細(xì)尋找可見(jiàn)小簇狀上皮巢[2]。(3)滑膜肉瘤，主要發(fā)生于大關(guān)節(jié)附近軟組織中，可侵犯骨，罕見(jiàn)骨內(nèi)原發(fā)，腫瘤有上皮、間葉雙向分化，上皮多為腺樣結(jié)構(gòu)，梭形及上皮樣腫瘤細(xì)胞異型性明顯，可伴骨化，但無(wú)類(lèi)似釉質(zhì)細(xì)胞瘤的骨纖維成分。釉質(zhì)細(xì)胞瘤主要發(fā)生于骨內(nèi)，上皮成分多為實(shí)體巢狀，無(wú)明顯異型性，梭形細(xì)胞型釉質(zhì)細(xì)胞瘤需與滑膜肉瘤鑒別，F(xiàn)ISH檢測(cè)SYT斷裂基因陽(yáng)性支持滑膜肉瘤[10]。(4)釉質(zhì)細(xì)胞瘤樣尤因肉瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔及骨皮質(zhì)蟲(chóng)蝕樣、滲透性破壞，組織學(xué)腫瘤細(xì)胞異型明顯，仔細(xì)尋找可見(jiàn)典型尤因肉瘤細(xì)胞，免疫組化表達(dá)神經(jīng)外胚層腫瘤標(biāo)志物，如CD99、Syn、CD56等均陽(yáng)性，F(xiàn)ISH檢測(cè)EWSR1斷裂基因陽(yáng)性，可與尤因樣釉質(zhì)細(xì)胞瘤鑒別[1]。

長(zhǎng)骨的釉質(zhì)細(xì)胞瘤治療首選廣泛切除+肢體重建，截肢手術(shù)適用于原發(fā)多灶及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶[1,6,8]，放、化療均不敏感[1]。釉質(zhì)細(xì)胞瘤總體平均復(fù)發(fā)時(shí)間是7年(4個(gè)月～18年)，病死率12%～17%，轉(zhuǎn)移率約20%，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪及定期行影像學(xué)檢查[2,8]。本例于外院活檢、刮除術(shù)后1個(gè)月在我院行瘤段切除，術(shù)后隨訪16個(gè)月，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但仍需長(zhǎng)期密切隨訪。