郭通亞

前不久接診了一位61歲的老先生，他3個(gè)月前出現(xiàn)肩膀疼痛，聽(tīng)人說(shuō)是肩周炎，多鍛煉鍛煉就好了。于是他堅(jiān)持每天練單杠，可疼痛卻越來(lái)越重，甚至胳膊都抬不起來(lái)，洗臉、擦屁股都困難，夜里總是被痛醒。老先生實(shí)在堅(jiān)持不住了，來(lái)到醫(yī)院檢查，肩關(guān)節(jié)磁共振發(fā)現(xiàn)：肩膀里的肌腱撕裂，由于時(shí)間太久，肌腱都回縮了。我們幫他做了肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，用了5個(gè)釘子才把他斷的肌腱接了回去。老先生也特別后悔自己瞎鍛煉，沒(méi)早來(lái)醫(yī)院就診，耽誤了病情，錯(cuò)失了保守治療的機(jī)會(huì)。

以往大家普遍認(rèn)為肩膀痛就是肩周炎，只要多鍛煉就會(huì)好，不需要去醫(yī)院治療。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們發(fā)現(xiàn)引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病有很多。很多肩關(guān)節(jié)疾病也不能通過(guò)鍛煉變好，其中最常見(jiàn)的就是肩袖損傷。為此，筆者特?cái)M此文為大家講講肩周炎和肩袖損傷的區(qū)別，以及如何治療，希望能給大家提供一些幫助。

肩周炎

肩關(guān)節(jié)周?chē)缀?jiǎn)稱肩周炎，俗稱凍結(jié)肩、凝肩、五十肩等。本病以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀，好發(fā)于40～60歲的中老年，女性多于男性，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者。其高危因素包括糖尿病、腦卒中、腫瘤、甲狀腺疾病、心肌梗死、自身免疫系統(tǒng)疾病、低體重指數(shù)等。其中，糖尿病患者發(fā)病率高達(dá)20%。

肩周炎是可以自愈的，但是它的病程較長(zhǎng)，有的持續(xù)2年以上，給日常生活帶來(lái)較大影響。根據(jù)病情發(fā)展，臨床上將其分為3階段：

一是急性期（疼痛期），持續(xù)時(shí)間約數(shù)周到數(shù)月。這個(gè)時(shí)期疼痛明顯，夜間加重，甚至因此而影響睡眠。壓痛范圍較為廣泛，肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等部位均可有壓痛表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響。

二是慢性期（僵硬期），持續(xù)時(shí)間約4～12個(gè)月。此階段疼痛有所好轉(zhuǎn)，但是肩關(guān)節(jié)仍有活動(dòng)受限的情況。

三是恢復(fù)期（融凍期），持續(xù)時(shí)間數(shù)周到數(shù)月。部分患者發(fā)病12～18個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)逐漸恢復(fù)正常；小部分患者會(huì)留下后遺癥，即肩關(guān)節(jié)的組織完全粘連，這時(shí)候需采用手法松解，甚至手術(shù)才能治療。

有人問(wèn)，既然肩周炎可以自愈，是否可以不治療，任其發(fā)展呢？前面提到肩周炎病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的疼痛本身就難以忍受，疼痛影響睡眠導(dǎo)致的睡眠不足常導(dǎo)致患者易怒和抑郁。所以，為了減輕患者的痛苦，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，本病是需要及時(shí)給與治療的。

臨床上在急性期可應(yīng)用消炎止痛藥物緩解疼痛，同時(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ǎ辜珀P(guān)節(jié)充分休息，如用三角巾懸吊，并對(duì)病肩做熱敷、理療或封閉等治療。疾病慢性期要求功能鍛煉、按摩并配合理療進(jìn)行治療?；謴?fù)期以消除殘余癥狀為主，以繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉為原則。

需要注意的是，不少患者覺(jué)得止痛藥副作用大而不愿服藥。其實(shí)應(yīng)用止痛藥物是利遠(yuǎn)大于弊的，在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量服用，并不會(huì)帶來(lái)很大的副作用。相反的，長(zhǎng)期的疼痛會(huì)讓人失眠、抑郁，影響身心健康。

肩袖損傷

肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成。這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。肩袖損傷會(huì)對(duì)其功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

門(mén)診時(shí)常有患者表示疑惑，“我從未受過(guò)傷，怎么會(huì)肩袖損傷呢？醫(yī)生你肯定搞錯(cuò)了?！逼鋵?shí)，肩袖損傷不一定是外傷引起的，它分為急性損傷和慢性損傷兩種：急性損傷一般與外傷有關(guān)；臨床上以慢性損傷多見(jiàn)，與慢性撞擊（反復(fù)的上舉活動(dòng)及長(zhǎng)期的肩峰撞擊）和肩袖自身退變有關(guān)。也就是說(shuō)，即使沒(méi)有明顯外傷，隨著年齡增大也會(huì)導(dǎo)致肩袖損傷。

肩袖一旦損傷，就不應(yīng)過(guò)度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。因?yàn)榧缧溆幸欢◤埩Γ绻缧鋼p傷導(dǎo)致一個(gè)小裂口，由于持續(xù)的張力，這個(gè)小裂口很難自愈。不少患者誤認(rèn)為自己得了肩周炎，想著多鍛煉能緩解病情，而這勢(shì)必導(dǎo)致撕裂口越來(lái)越大，最終會(huì)導(dǎo)致巨大或難修復(fù)性肩袖撕裂。前文提到的老先生就是這個(gè)情況，最后只能手術(shù)治療。

臨床上對(duì)于大部分肩袖損傷患者一般優(yōu)先考慮保守治療，美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）發(fā)布的《肩袖損傷診療指南》也建議對(duì)于部分撕裂、小撕裂或無(wú)癥狀全層撕裂應(yīng)行非手術(shù)治療，病程久的全層撕裂亦不建議手術(shù)治療。下面我給大家梳理一下如何保守治療。

1.充分休息，條件允許的話配合理療效果更好。如果在治療過(guò)程中繼續(xù)勞動(dòng)、鍛煉，頻繁使用肩關(guān)節(jié)，那保守治療效果肯定是不好的。

2.非甾體消炎止痛藥。如果出現(xiàn)休息痛、夜間睡眠質(zhì)量差，那就需要應(yīng)用非甾體消炎止痛藥（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚），口服、外用都可以。

3.局部封閉。有的患者肩膀疼痛，治療幾天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)就想做封閉治療。筆者是不太認(rèn)可一開(kāi)始就行封閉治療的，建議治療4～6周后癥狀未緩解再考慮封閉治療。

4.康復(fù)鍛煉。對(duì)肩袖損傷患者的康復(fù)訓(xùn)練要進(jìn)行分期：急性期的主要目的是緩解疼痛，訓(xùn)練內(nèi)容主要是肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)練習(xí)，維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；待急性期后，肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，在維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的基礎(chǔ)上，可逐漸增加肱二、三頭肌、下斜方肌、三角肌及肩袖肌群肌力鍛煉，直到臨床康復(fù)。

5.非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)肩袖及清除病變組織。

雖然并非所有的肩袖損傷都需手術(shù)，但對(duì)于以下兩種情況保守治療效果欠佳，建議優(yōu)先手術(shù)治療：肩袖撕裂超過(guò)1cm的急性損傷；肩袖全層撕裂的年輕患者，這類(lèi)患者如果早期不行手術(shù)修復(fù)，撕裂損傷會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，并導(dǎo)致肌肉萎縮或脂肪浸潤(rùn)影響手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)。

最后教大家簡(jiǎn)單辨別肩周炎與肩袖損傷：肩周炎又叫凍結(jié)肩，顧名思義就是肩關(guān)節(jié)像被凍住了，（主動(dòng)、被動(dòng)）哪個(gè)方向活動(dòng)都不行；肩袖損傷只是肌腱受傷，關(guān)節(jié)沒(méi)有粘連，也就是說(shuō)沒(méi)有“凍”在一起，（主動(dòng)）活動(dòng)范圍尚可，假如在別人的幫助下，給患者一個(gè)被動(dòng)向上的外力，他也是可以往上抬肩膀的。需要注意的是，肩袖損傷可能合并肩周炎，肩關(guān)節(jié)疾病也遠(yuǎn)不止這兩種，所以這個(gè)訣竅并非絕對(duì)?？傊?，建議在出現(xiàn)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，及早到醫(yī)院通過(guò)檢查來(lái)確診，以免誤診誤治帶來(lái)不必要的痛苦。