崔焌輝 潘治平 金婧 蔡珂 沈鋒 吳霜

便秘是最常見的胃腸道疾病之一，我國成人慢性便秘的發(fā)病率為4%～6%，60歲以上人群的發(fā)病率可高達(dá)22%[1]。排便梗阻綜合征（obstructive defecation syndrome，ODS）是原發(fā)性便秘的主要病因之一，由盆底區(qū)域的解剖紊亂引起，但它總是伴隨著排便功能缺陷而發(fā)生[2]。調(diào)查顯示16%～40%的便秘患者會(huì)選擇使用藥物通便，幾乎三分之二的人至少每月一次[3]。開塞露是臨床上廣泛使用的瀉藥，可促進(jìn)結(jié)腸中的水分吸收，從而刺激腸蠕動(dòng)[4]。而合理掌握該藥使用的問題，目前已引起一些學(xué)者的關(guān)注。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)長期使用開塞露的患者常表現(xiàn)出在做用力排便動(dòng)作時(shí)提肛肌松弛不良，病情嚴(yán)重者提肛肌明顯肥厚，用力排便時(shí)出現(xiàn)痙攣、僵硬、反常收縮等松弛障礙現(xiàn)象。本研究就開塞露對(duì)排便障礙的影響及可能機(jī)制進(jìn)行初步研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年6月至2019年6月在浙江省立同德醫(yī)院肛腸外科就診的資料齊全的ODS患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）符合羅馬Ⅳ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中度便秘，需服用常規(guī)通便藥物治療[1]；（3）未使用除開塞露之外的灌腸藥和栓劑；（4）經(jīng)排糞造影及結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等檢查證實(shí)為ODS；（5）經(jīng)鋇灌腸和（或）腸鏡檢查排除結(jié)直腸和肛門器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)史或骨盆區(qū)外傷史；（2）巨結(jié)腸或巨直腸；（3）保守治療后癥狀緩解；（4）患有全身性疾病。其中長期使用開塞露（每周≥1次，使用時(shí)長≥半年）的30例患者納入觀察組，未曾使用或基本不使用開塞露的33例患者納入對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 肛門指檢 患者處于左側(cè)臥位并且臀部彎曲至90°，涂抹潤滑液，戴上手套后手指緩慢插入直腸，囑患者做提肛、用力排便動(dòng)作，并記錄肛門用力排便時(shí)括約肌松弛的表現(xiàn)（正常、痙攣、僵硬或反常收縮，后3者為松弛障礙）。

1.2.2 便秘癥狀評(píng)分 使用改編自克利夫蘭診所開發(fā)的問卷評(píng)估患者便秘癥狀。（1）糞便性狀評(píng)分：Bristol 4～7型為0分，Bristol 3型為1分，Bristol 2型為2分，Bristol 1型為3分。分型依據(jù)Bristol大便性狀圖譜：分離的大便、團(tuán)塊狀、干裂的香腸狀、柔軟的香腸狀、軟的團(tuán)塊、泥漿狀、水樣便依次為1～7 型，其中 1、2、3、6、7 型異常，4、5型正常。（2）排便頻率評(píng)分：排便間隔1～2d為0分，排便間隔3d為1分，排便間隔4～5d為2分，排便間隔5d以上為3分。（3）排便費(fèi)力、排便不盡、肛門阻塞評(píng)分：從未發(fā)生為0分，偶爾發(fā)生為1分，＞25%的排便期間發(fā)生為2分，＞50%的排便期間發(fā)生為3分。

1.2.3 排糞造影 將大約150ml的鋇劑注入直腸，患者被要求坐在靠近視頻透視成像系統(tǒng)的塑料桶上。指導(dǎo)患者擠壓或排空鋇劑，同時(shí)通過透視監(jiān)測(cè)肛門的結(jié)構(gòu)和功能變化并記錄在膠片上，提供關(guān)于解剖和功能變化的有用信息。對(duì)于排便不協(xié)調(diào)的患者，檢查可能顯示提肛肌活動(dòng)不良、鋇影劑滯留時(shí)間延長或無法排出。

1.2.4 盆底肌電圖 使用生物刺激反饋儀（SA9800，南京偉思瑞翼公司）進(jìn)行肌電圖檢查。Glazer盆底表面肌電評(píng)估是通過軟件程序指導(dǎo)，采集并分析盆底肌群進(jìn)行一系列收縮、放松指令時(shí)的肌電信號(hào)，從而對(duì)整個(gè)盆底肌的快、慢肌功能進(jìn)行評(píng)估。觀察指標(biāo)包括前基線值、最大收縮值、持續(xù)收縮60s值、后基線值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛門指檢提肛肌松弛障礙發(fā)生率比較 觀察組患者肛門指檢提肛肌松弛障礙發(fā)生率為70.0%（21/30），高于對(duì)照組的 39.4%（13/33），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.925，P=0.015）。

2.2 兩組患者便秘癥狀評(píng)分比較 觀察組排便頻率評(píng)分、排便費(fèi)力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；但兩組糞便性狀評(píng)分、排便不盡評(píng)分、肛門堵塞評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者排糞造影結(jié)果比較 觀察組患者用力排便相肛直角度數(shù)變小發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者鋇劑未排、恥骨直腸肌肥厚/痙攣、會(huì)陰下降、直腸黏膜脫垂、Ⅱ°～Ⅲ°直腸前突、直腸黏膜脫垂+Ⅱ°～Ⅲ°直腸前突發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者盆底肌電圖檢查結(jié)果比較 兩組患者前基線值、最大收縮值、持續(xù)收縮60s值、后基線值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者便秘癥狀評(píng)分比較（分）

3 討論

正常排便時(shí)，恥骨直腸肌松弛，肛門直腸角增大，沿肛門直腸連接處后方的恥骨直腸肌切跡消失，肛管開放以便于直腸排空[6]。肛腸環(huán)反常收縮是指肛管直腸環(huán)（恥骨直腸肌為主）在排便時(shí)不能松弛（失遲緩），反而收縮，從而導(dǎo)致盆底功能障礙性排便障礙（排便協(xié)同失調(diào)）[7]。當(dāng)提示為恥骨直腸肌反常收縮時(shí)，盆底肌電圖的陽性預(yù)測(cè)值較低（31%），需要排糞造影以進(jìn)一步明確[8]。行排糞造影檢查時(shí)，反常收縮表現(xiàn)為用力排便相時(shí)肛直角不增大，或者保持在90°左右甚至更小[9]。異常的肛直角改變對(duì)協(xié)同失調(diào)敏感性較低（50%），但具有高特異性（97%）[6]。

表3 兩組患者排糞造影結(jié)果比較[例（%）]

表4 兩組患者盆底肌電圖檢查結(jié)果比較

本研究的初衷是因?yàn)楣P者在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)使用開塞露的患者中多數(shù)存在肛腸環(huán)（恥骨直腸肌為主）的痙攣、肥厚或者反常收縮等盆底肌失遲緩體征。因此收集長期使用或者不使用開塞露患者的一些資料，目的是研究開塞露長期使用與盆底肌失遲緩等的相關(guān)性及可能的發(fā)病機(jī)制。開塞露的主要成分為甘油（1,2,3-丙三醇），輔料為山梨醇和硫酸鎂，是臨床上用于治療便秘的直腸溶液劑。就其藥理機(jī)制而言，山梨醇作用與甘露醇相似，硫酸鎂為容積性瀉藥，可增大腸內(nèi)容積并在腸內(nèi)形成高滲透壓，刺激腸道的蠕動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道，開塞露中高滲成分對(duì)腸壁的刺激作用可導(dǎo)致患者產(chǎn)生依賴性[10]。有關(guān)長期使用開塞露引發(fā)盆底肌異常的相關(guān)研究尚未見報(bào)道。本研究描述了長期使用開塞露后患者的癥狀評(píng)分及檢查結(jié)果，并初步探討其對(duì)盆底?。◥u骨直腸肌為主）可能的致病機(jī)制。

本研究顯示，觀察組肛門指檢排便時(shí)反常收縮人數(shù)多于對(duì)照組，并且在排便造影檢查中呈現(xiàn)出相同的結(jié)果。觀察組排便頻率評(píng)分、排便費(fèi)力評(píng)分均高于對(duì)照組。說明開塞露的長期使用導(dǎo)致或加劇了盆底?。◥u骨直腸?。┑姆闯Ｊ湛s，肛直角明顯變小，排便更費(fèi)力，排便次數(shù)相對(duì)增多。表面肌電圖測(cè)量中，兩組患者前基線值、最大收縮值、持續(xù)收縮60s值、后基線值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛管基線值主要由肛門內(nèi)括約肌產(chǎn)生[11]，提示觀察組患者肛門內(nèi)括約肌不存在反常收縮引起的高張電位。本研究顯示長期使用開塞露主要是導(dǎo)致恥骨直腸肌的反常收縮。開塞露引起反常收縮的可能機(jī)制如下：第一，結(jié)腸的傳播性收縮具有高振幅和長持續(xù)時(shí)間，被稱為巨大遷移性收縮（giant migrating con tractions，GMCs），它與排便的刺激和緊迫感密切相關(guān)。開塞露的使用會(huì)誘導(dǎo)GMCs，研究認(rèn)為其主要通過膽堿能機(jī)制介導(dǎo)[12]。GMCs過于頻繁的出現(xiàn)可導(dǎo)致腸道快速推進(jìn)和腹瀉，便次頻繁，患者為減少腹瀉次數(shù)而過度提肛，最終誘發(fā)恥骨直腸肌的反常收縮及痙攣、肥厚。第二，Mathers等[13]認(rèn)為盆底肌和括約肌的功能障礙，可能與濫用瀉劑、局部炎癥、盆底肌部分失去神經(jīng)支配等因素有關(guān)。開塞露前端長度2.5～4.0cm，開口部位較硬，直接插入肛門會(huì)增加患者的疼痛感，甚至劃傷肛門皮膚，這可能引起患者加強(qiáng)收縮動(dòng)作[14]。余微波等[15]認(rèn)為便秘患者在開塞露使用中，可引起直腸肛管的損傷和潰瘍等不當(dāng)后果。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，甘油引起的滲透壓會(huì)產(chǎn)生腸上皮的物理應(yīng)激因子，其對(duì)滲透壓作出的輕度炎癥反應(yīng)可能引發(fā)了神經(jīng)刺激和收縮反射[16]。因此，局部的慢性炎癥刺激使恥骨直腸肌和肛門括約肌反復(fù)痙攣，肌肉在排便時(shí)不能有效舒張，久之則形成反常收縮，并引起肌纖維水腫、纖維化及瘢痕形成。第三，開塞露的使用可能會(huì)導(dǎo)致腸壁干燥，使直腸感覺功能減弱[11]。

綜上所述，便秘患者長期使用開塞露可導(dǎo)致在用力排便時(shí)肛直環(huán)（恥骨直腸肌為主）出現(xiàn)反常收縮，加重患者的便秘（排便障礙）癥狀。因此，患者應(yīng)避免長期使用開塞露而導(dǎo)致ODS，需盡早就醫(yī)并接受生物反饋訓(xùn)練等治療，以免造成難以治愈的頑固性便秘。