張偉峰 林毅 鐘惠珍

腹腔鏡子宮切除術是目前臨床上行子宮切除的主要術式，盡管其具有術中出血少、住院時間短、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)勢，但也同時存在發(fā)生膀胱、輸尿管及直腸損傷等并發(fā)癥的風險，并因此而需術中中轉開腹手術或二次手術治療[1-2]。尤其是存在嚴重膀胱粘連的瘢痕子宮、子宮直腸陷凹封閉的重度子宮內膜異位癥、子宮體積超過妊娠3個月大小的多發(fā)性子宮肌瘤或腺肌病，或者特殊部位如宮頸、闊韌帶肌瘤等困難手術患者，發(fā)生上述并發(fā)癥的風險明顯加大[3-5]。近年來，筆者團隊嘗試將六步法側方入路子宮動脈結扎術應用于此類困難手術患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年8月至2018年8月本院收治的困難腹腔鏡子宮切除術患者46例的臨床資料，手術均由同一組醫(yī)師實施。納入標準符合以下條件之一：（1）子宮與膀胱或直腸嚴重粘連；（2）子宮大小超過孕3個月；（3）特殊部位如闊韌帶等子宮肌瘤腹腔鏡手術病例。術中預先行子宮動脈結扎術24例（結扎組），未預先行子宮動脈結扎術22例（常規(guī)組）。兩組患者年齡、BMI、既往盆腔手術次數、術前血紅蛋白水平及子宮切除困難因素等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，消毒后鋪無菌巾，放置杯狀舉宮器。臍部穿刺注入CO2建立氣腹，維持壓力為12～14mmHg，然后進內徑10mm的Trocar并置鏡。余分別取下腹部兩側髂前上棘內上方和臍恥之間3個穿刺點，進內徑5mm的Trocar作為操作孔。術者站在患者左側，進腹后首先評估患者盆腹腔情況，根據有無嚴重膀胱粘連等因素，以及術者對子宮動脈結扎術的熟練程度決定是否先行子宮結扎術，其中2018年2月前共行子宮動脈結扎術8例，此后共行16例。子宮動脈結扎術的操作步驟如下：（1）切斷圓韌帶，圓韌帶為起止于子宮與大陰唇的韌帶，結構表淺易于辨認，切開后就可以進入后腹膜間隙；（2）于圓韌帶切開處平行骨盆漏斗韌帶向患者頭側方向切開側腹膜，在圓韌帶盆側壁斷端外側可見髂外動靜脈，注意避免損傷；（3）于髂外動靜脈內側尋找髂內動脈終末支，即側臍韌帶，對于側臍韌帶不明顯者，可牽拉前腹壁表淺的側臍韌帶幫助暴露；（4）向腹側及足側牽拉側臍韌帶使其有張力，沿側臍韌帶向頭側分離，清除表面覆蓋的脂肪筋膜組織，暴露髂內動脈；（5）觀察髂內動脈向內側的分支，根據其與輸尿管的關系初步判定是否為子宮動脈；（6）于輸尿管外側游離直腸側間隙，再次確認子宮動脈，并行電凝阻斷。結扎組患者在結扎子宮動脈阻斷血流后，按照常規(guī)步驟行子宮切除。常規(guī)組則按常規(guī)方法行子宮切除[6]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白水平、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

46例患者手術均在腹腔鏡下完成，無一例中轉開腹。結扎組患者子宮動脈結扎時間為10～20（14.8±2.6）min。兩組患者手術時間、術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；結扎組患者術中出血量少于常規(guī)組，術后血紅蛋白水平高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。常規(guī)組患者術后需輸血治療2例；出現(xiàn)副損傷2例，1例為膀胱損傷，術中發(fā)現(xiàn)后立即聯(lián)系泌尿外科進行腹腔鏡下修補，術后恢復順利，另1例為輸尿管損傷，術后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛，5d后行靜脈腎盂造影提示左側輸尿管梗阻，聯(lián)系泌尿外科行開腹輸尿管膀胱再植術，術后恢復順利。兩例患者隨訪2～12個月，均恢復良好。

3 討論

行常規(guī)腹腔鏡子宮切除術時，術者通常在宮頸內口水平對子宮動脈進行電凝離斷。但對于困難的子宮切除手術病例，如超過妊娠3個月的大子宮、合并闊韌帶及宮頸肌瘤的患者，由于子宮體或肌瘤占據大部分盆腔空間，按照常規(guī)手術方法在子宮內口水平顯露子宮動脈上行支較為困難，且此時患者宮旁血管增粗明顯，容易出現(xiàn)電凝后血管阻斷不完全，離斷后大量出血，止血困難而不得不中轉開腹，或者術者盲目電凝止血而導致輸尿管熱損傷。膀胱或者直腸嚴重粘連的患者，同樣會影響術者對于宮旁血管的暴露和阻斷，分離粘連過程中可能發(fā)生直接損傷，或者因宮旁血管出血，繼而盲目止血導致熱損傷[7]。對于此類患者，可考慮先對子宮動脈主干進行結扎阻斷[8]。這樣在處理宮旁血管，或者分解嚴重的膀胱或直腸粘連時，能夠明顯減少創(chuàng)面出血，保持術野清晰，利于實施粘連分解，避免大量出血，繼而盲目止血而導致副損傷[9-12]。此外，在子宮切除前對子宮動脈進行分離，可以清晰見到“橋下流水”這一解剖結構，辨認出其旁蠕動的輸尿管，從而在直視下進行操作。這對于困難的腹腔鏡子宮切除術而言，是有效避免發(fā)生輸尿管損傷的關鍵。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白水平及術后住院時間比較

與以往進行子宮動脈主干分離的前方入路、后方入路和側方入路相比[10，13-16]，本六步法側方入路子宮動脈結扎術是對原側方入路的總結和進一步改良，具有以下特點：首先手術從解剖標志最清晰、最容易辨認的圓韌帶開始，進入腹膜后間隙，不易發(fā)生副損傷。其次通過暴露和牽拉側臍韌帶，可以清楚辨認出髂內動脈-側臍韌帶的走行線，便于術者進行分區(qū)操作，術者僅在該線內側進行操作，可以避開外側易于出血的閉孔窩，避免損傷髂外靜脈。再次，通過輸尿管在子宮動脈下方穿行形成“橋下流水”這一相對恒定的結構，對子宮動脈進行確認。而對于部分辨識不清的患者，還可以通過進入輸尿管內側與髂內動脈外側之間的直腸側間隙，即后方入路的方法，再次確認子宮動脈。

總之，臨床醫(yī)師在行困難腹腔鏡子宮切除術時，可考慮先行子宮動脈結扎。本文提出的六步法側方入路子宮動脈結扎術具有解剖層次清晰、重復性好等優(yōu)點，盡管該術本身需一定的時間，但其可帶來諸多益處如出血少、術野清晰等，可以減少手術并發(fā)癥發(fā)生，且并不延長總手術時間，值得推廣應用。