解紅文，金云，孫娟，王正新，潘文清，阮永蘭，丁臘春

危重新生兒是指可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生危重疾病或生命體征不穩(wěn)定需要進(jìn)行特殊治療或監(jiān)護(hù)的新生兒，其病死率較高[1]。降低新生兒死亡的關(guān)鍵是提高危重新生兒的救治成功率[2]。然而，在危重新生兒救治中，因缺少完整的轉(zhuǎn)運(yùn)、救治、隨訪系統(tǒng)，導(dǎo)致新生兒存活率下降、并發(fā)癥增多。物聯(lián)網(wǎng)(Internet of Things，IOT)是將各種信息傳感設(shè)備通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)對(duì)網(wǎng)絡(luò)中的各裝置進(jìn)行識(shí)別、定位、追蹤、監(jiān)控并觸發(fā)相應(yīng)事件[3]。物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域運(yùn)用廣泛，包括藥品管理、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、移動(dòng)醫(yī)療等諸多方面[4]。將物聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療相結(jié)合可實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，大大降低診治工作成本[5]。2016年1月，經(jīng)鎮(zhèn)江市衛(wèi)計(jì)委評(píng)審驗(yàn)收，我院為市級(jí)危重新生兒救治和危重孕產(chǎn)婦救治中心。2017年7月我院新生兒救治中心以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，通過區(qū)域協(xié)同救治平臺(tái)，對(duì)危重新生兒進(jìn)行區(qū)域協(xié)同救治，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用便利抽樣法選取2017年1～12月鎮(zhèn)江市婦幼保健院危重新生兒救治中心收治的危重新生兒為研究對(duì)象。2017年1～6月(即實(shí)施區(qū)域協(xié)同救治模式前)收治的240例危重新生兒為對(duì)照組，2017年7～12月(實(shí)施區(qū)域協(xié)同救治模式后)收治的240例危重新生兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生0～28 d，參照新生兒危重病例評(píng)分法[6]評(píng)定為危重新生兒；高危孕產(chǎn)婦需進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)治療(宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn))[7]；家長知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒有先天性遺傳性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間家長要求出院；轉(zhuǎn)外院而脫離救治中心管理；家長自愿退出或失訪。對(duì)照組失訪18例，其中家庭居住地變動(dòng)失訪7例，新生兒死亡退出3例，不愿參與8例；觀察組失訪12例，其中家庭居住地變動(dòng)失訪6例，新生兒死亡退出1例，家長不愿參與5例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組危重新生兒及孕產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組轉(zhuǎn)運(yùn)救治模式 ①宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：按照《鎮(zhèn)江市高危孕產(chǎn)婦分類分級(jí)管理辦法》確定為高危孕產(chǎn)婦需轉(zhuǎn)運(yùn)治療時(shí)，開具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)運(yùn)到有危重新生兒救治能力的醫(yī)院分娩；病情較重者由基層醫(yī)院電話聯(lián)系將其轉(zhuǎn)運(yùn)到危重新生兒救治中心分娩。②危重新生兒院間轉(zhuǎn)運(yùn)和救治：基層醫(yī)院通過電話聯(lián)系危重新生兒救治中心，由新生兒救治中心實(shí)施主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，入院后根據(jù)新生兒病情給予救治。③院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及救治：高危孕產(chǎn)婦分娩時(shí)，新生兒科醫(yī)生在場，根據(jù)新生兒病情給予救治并協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒科治療。④危重新生兒隨訪：危重新生兒出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行家庭隨訪，門診隨訪時(shí)間至2歲。

1.2.2觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)救治模式

觀察組實(shí)施基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治模式(見圖1)，具體方法如下。

圖1 危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式流程圖

1.2.2.1以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)構(gòu)建并完善區(qū)域協(xié)同救治云平臺(tái) 2016年4月，將我院孕樂寶App(鎮(zhèn)江市重點(diǎn)示范項(xiàng)目)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，按照鎮(zhèn)江市衛(wèi)計(jì)委要求將三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)的危重新生兒救治工作進(jìn)行整合，依托高危孕產(chǎn)婦信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院HIS醫(yī)療系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能識(shí)別與提醒、云平臺(tái)大數(shù)據(jù)分析、線上線下服務(wù)、專業(yè)團(tuán)隊(duì)管理等模式，將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)健康宣教知識(shí)、線上專業(yè)知識(shí)庫、線下醫(yī)療保健活動(dòng)、危重新生兒健康檔案與醫(yī)院信息平臺(tái)的互聯(lián)互通與信息共享。同時(shí)與健康管理工作相結(jié)合，實(shí)時(shí)采集個(gè)人基本信息、健康數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、康復(fù)保健數(shù)據(jù)來支撐互動(dòng)的咨詢與救治活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)危重新生兒的醫(yī)療、康復(fù)、保健、咨詢、宣教一體化，實(shí)現(xiàn)區(qū)域共享個(gè)人健康檔案、危重新生兒救治機(jī)構(gòu)、孕產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心協(xié)同的互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)共享的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治的全程管理云平臺(tái)。該平臺(tái)設(shè)有系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)生客戶端和患者客戶端。將新生兒信息建立電子檔案，電子檔案內(nèi)容為孕母基本情況，新生兒出生情況等個(gè)人史及家族史，建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)和統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口。允許多個(gè)用戶桌面以虛擬機(jī)的形式獨(dú)立運(yùn)行，同時(shí)共享中央處理器(CPU)、內(nèi)存、網(wǎng)絡(luò)連接和存儲(chǔ)器等底層物理硬件資源。院前急救系統(tǒng)與鎮(zhèn)江市新生兒救治中心實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)、危重新生兒救治，家庭隨訪與鎮(zhèn)江市危重新生兒救治中心互聯(lián)互通，建立雙向轉(zhuǎn)運(yùn)和聯(lián)合隨訪。形成三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭聯(lián)合的“四位一體”的立體救治隨訪網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)中有21所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中?？漆t(yī)院5所，綜合醫(yī)院4所，社區(qū)和衛(wèi)生院12所。

1.2.2.2通過區(qū)域協(xié)同救治云平臺(tái)實(shí)施院間立體轉(zhuǎn)運(yùn)和救治 ①宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：對(duì)高危妊娠需轉(zhuǎn)運(yùn)的孕產(chǎn)婦，通過云平臺(tái)將孕產(chǎn)婦信息傳輸?shù)皆挟a(chǎn)婦救治中心，救治中心通過云平臺(tái)查看病史和既往檢查檢驗(yàn)結(jié)果。孕婦加入云平臺(tái)患者端，通過智能血壓計(jì)、血糖儀、胎心監(jiān)護(hù)儀等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療測量設(shè)備連接孕婦手機(jī)，對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)程體征的監(jiān)測與跟蹤，報(bào)告判讀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。救治中心將未按時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至救治中心就診的孕婦，通過云平臺(tái)的實(shí)時(shí)提醒功能，反饋給基層醫(yī)院，指導(dǎo)和督促其盡早至救治中心就診。云平臺(tái)客戶端模塊中包含孕產(chǎn)婦信息和分娩結(jié)局，基層醫(yī)院可進(jìn)行跟蹤查詢和再學(xué)習(xí)。②危重新生兒院間轉(zhuǎn)運(yùn)及救治：a.通過云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)危重新生兒信息共享，如新生兒救治措施、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等。在救護(hù)車中配備采集系統(tǒng)，自動(dòng)收集和上傳新生兒血糖、體溫、血壓、血氧飽和度等信息，出現(xiàn)異常情況，發(fā)出提醒和預(yù)警。實(shí)時(shí)監(jiān)控新生兒的治療護(hù)理數(shù)據(jù)和急救視頻，將數(shù)據(jù)發(fā)送到救治平臺(tái)醫(yī)生端，救治小組成員可以隨時(shí)查閱，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施有效救治。b.遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)助救治，即通過云平臺(tái)對(duì)病情緊急或不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的新生兒進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。需會(huì)診的醫(yī)院，醫(yī)生在平臺(tái)預(yù)約專家，預(yù)約成功后填寫新生兒信息并上傳病歷、影像等相關(guān)資料。會(huì)診專家查看新生兒資料，給予救治建議。c.通過云平臺(tái)物聯(lián)網(wǎng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒、救護(hù)車進(jìn)行定位，協(xié)調(diào)指揮，根據(jù)新生兒病史和實(shí)時(shí)病情合理安排救治藥品、設(shè)備和人員。

1.2.2.3院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及救治 ①婦產(chǎn)科、兒科通過云平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，查閱孕產(chǎn)婦信息。產(chǎn)婦分娩前進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估孕產(chǎn)婦及胎兒情況，選擇合適的分娩方式和分娩時(shí)機(jī)。②婦產(chǎn)科、兒科聯(lián)合對(duì)院內(nèi)危重新生兒救治實(shí)施“黃金1小時(shí)管理”[8]。危重新生兒入院后與產(chǎn)科護(hù)士交接，將交接內(nèi)容、生命體征、評(píng)估表得分等通過床邊移動(dòng)護(hù)理設(shè)備上傳至云平臺(tái)，生成護(hù)理記錄數(shù)據(jù)供新生兒科醫(yī)生查閱。在產(chǎn)后1 h內(nèi)對(duì)危重新生兒進(jìn)行初步救治，完成保暖、心電監(jiān)測、血糖、血?dú)夥治觥㈤_放靜脈通道、床邊攝片、呼吸機(jī)輔助治療、肺表面活性物質(zhì)的使用等救治措施。③產(chǎn)科護(hù)士根據(jù)云平臺(tái)危重新生兒救治信息如疾病診斷、奶量，做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理及保持泌乳。

1.2.2.4危重新生兒隨訪 ①危重新生兒家長出院前在云平臺(tái)完成問卷調(diào)查，評(píng)估其照護(hù)新生兒的能力。平臺(tái)設(shè)有新生兒護(hù)理專區(qū)，該專區(qū)有新生兒護(hù)理操作演示視頻，可通過視頻學(xué)習(xí)新生兒相關(guān)護(hù)理知識(shí)、智護(hù)操及視覺、運(yùn)動(dòng)發(fā)育訓(xùn)練等。平臺(tái)留言區(qū)家長提問，管理團(tuán)隊(duì)在24 h內(nèi)回復(fù)。②醫(yī)院客戶端、社區(qū)及醫(yī)院兒童保健人員、患兒家長可將新生兒信息上傳至云平臺(tái)。管理小組成員可在平臺(tái)查看。③云平臺(tái)根據(jù)危重新生兒復(fù)診和隨訪計(jì)劃定期對(duì)家長進(jìn)行生活方式、檢查、復(fù)診等信息提醒、信息推送。④我院和社區(qū)聯(lián)合隨訪1年，門診隨訪至2歲。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①統(tǒng)計(jì)兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥(新生兒視網(wǎng)膜增生、壞死性小腸結(jié)腸炎、膽紅素腦病、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等)、輔助通氣時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)意外(轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生心臟驟停、管道脫落等)、復(fù)診率(危重新生兒實(shí)際復(fù)診例次/應(yīng)復(fù)診總例次×100%)、再入院(出院后1個(gè)月內(nèi)再次住院治療)、隨訪依從性(按隨訪要求進(jìn)行門診隨訪，2歲以內(nèi)隨訪次數(shù)≥7次為隨訪依從)。②兒童智能發(fā)育篩查測驗(yàn)。于矯正胎齡6個(gè)月時(shí),由經(jīng)過培訓(xùn)的兒?？漆t(yī)生進(jìn)行測定。共120個(gè)項(xiàng)目,根據(jù)運(yùn)動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)和智力3個(gè)能區(qū)得分計(jì)算發(fā)育商(DQ)。DQ<70為異常,70～84為可疑,≥85為正常[9]。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組危重新生兒救治情況比較 兩組危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中無死亡病例，兩組救治情況比較 見表2。

2.2兩組危重新生兒隨訪結(jié)果比較 見表3。

表2 兩組危重新生兒救治情況比較

表3 兩組危重新生兒隨訪結(jié)果比較

注：對(duì)照組再入院10例中肺炎6例，腹瀉1例，新生兒病理性黃疸3例；觀察組3例均為肺炎。

3 討論

3.1區(qū)域協(xié)同救治模式有助于實(shí)現(xiàn)多學(xué)科多部門協(xié)作的救治 隨著醫(yī)療水平和生殖技術(shù)的發(fā)展，試管嬰兒的增多，妊娠期并發(fā)癥也呈上升趨勢，增加了危重新生兒的發(fā)生率[10]。由表1可見，早產(chǎn)和低出生體重兒是危重新生兒的主要人群，這與其他研究結(jié)果[11]一致。區(qū)域協(xié)同救治模式能夠改善危重新生兒的預(yù)后，但我國對(duì)危重新生兒區(qū)域性的合作救治僅體現(xiàn)在新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中[12]。尚未形成涵蓋孕產(chǎn)婦宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)、救治及隨訪的區(qū)域間協(xié)同救治體系[13]。區(qū)域協(xié)同救治模式加強(qiáng)了產(chǎn)科、兒科的協(xié)作，孕產(chǎn)婦在合適的時(shí)機(jī)分娩可減少產(chǎn)后危重新生兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。我院同時(shí)為鎮(zhèn)江市危重孕產(chǎn)婦救治中心和危重新生兒救治中心，通過建立區(qū)域性救治模式，將危重新生兒救治中心、三級(jí)醫(yī)院與基層、社區(qū)緊密結(jié)合，形成了有基礎(chǔ)、有支撐的救治與隨訪系統(tǒng)，有助于實(shí)現(xiàn)多學(xué)科多部門協(xié)作的救治與隨訪。

3.2基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治模式有助于對(duì)危重新生兒實(shí)施救治管理 物聯(lián)網(wǎng)在遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療、醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的應(yīng)用廣泛，可實(shí)時(shí)監(jiān)測患者健康狀態(tài)，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率[15]。通過物聯(lián)網(wǎng)的使用，觀察組轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)得到高危孕產(chǎn)婦信息反饋，使高危孕產(chǎn)婦得到更多關(guān)注，便于出現(xiàn)緊急情況及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療。物聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同救治模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式相比，是一種個(gè)體化、全面性、多渠道、全周期、高科技的主動(dòng)健康管理模式[16]。物聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了患者生命體征直接傳輸，提高了護(hù)理效率[17]。通過物聯(lián)網(wǎng)能實(shí)現(xiàn)對(duì)救護(hù)車的定位，隨訪人員的定位，孕產(chǎn)婦、新生兒信息的共享。物聯(lián)網(wǎng)對(duì)患者信息的采集，是實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。通過將云平臺(tái)與智能醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，救治信息實(shí)時(shí)共享，使急救過程即時(shí)、低出錯(cuò)、高效率運(yùn)行，解決了以往救治模式中存在的信息溝通不暢、資源分配不合理、運(yùn)行效率低等不足，實(shí)現(xiàn)了危重新生兒救治中產(chǎn)前、產(chǎn)后，院前、院內(nèi)無縫銜接，分級(jí)救治和協(xié)同救治并行，使危重新生兒的救治更加快速、準(zhǔn)確，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。由表2可見，觀察組危重新生兒住院時(shí)間、住院費(fèi)用和輔助通氣時(shí)間較對(duì)照組下降，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明區(qū)域協(xié)同救治模式可提高危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)和救治效果。

3.3基于物聯(lián)網(wǎng)的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式可提高隨訪效果 區(qū)域協(xié)同救治平臺(tái)整合了醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人健康檔案相融合，為遠(yuǎn)程會(huì)診和隨訪管理提供了詳盡可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過網(wǎng)絡(luò)將危重新生兒的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)發(fā)送至急救中心醫(yī)生端，了解掌握患兒基礎(chǔ)體征，為下一步治療方案提前提供依據(jù)。出院后新生兒隨訪對(duì)發(fā)現(xiàn)異常新生兒有重要作用[18]。新生兒隨訪主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)、宣傳力度不夠等原因?qū)е滦律鷥弘S訪實(shí)施效果不佳，隨訪依從性不高[19]。多樣化的護(hù)理方式能夠提高護(hù)理和隨訪依從性[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組隨訪依從性、復(fù)診率及智能發(fā)育評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而再入院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。本研究中，基層醫(yī)生、專科護(hù)士、專科醫(yī)生可通過手機(jī)App實(shí)時(shí)監(jiān)測新生兒隨訪數(shù)據(jù)，如神經(jīng)、生長發(fā)育等，還可以宣教危重新生兒的觀察、喂養(yǎng)、功能鍛煉等知識(shí)，解答家長的疑問，促進(jìn)了新生兒神經(jīng)發(fā)育。對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測和隨訪管理，有利于降低孕產(chǎn)婦孕期疾病、改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)危重新生兒神經(jīng)及身體生長發(fā)育。

4 小結(jié)

基于物聯(lián)網(wǎng)的危重新生兒區(qū)域協(xié)同救治模式的實(shí)施，對(duì)提高危重新生兒救治效果，進(jìn)行健康管理有著重要作用。在實(shí)施中需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切協(xié)作及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的投入，在護(hù)理中對(duì)相關(guān)人員設(shè)備使用培訓(xùn)及保持云平臺(tái)常態(tài)化的有效運(yùn)轉(zhuǎn)十分重要。經(jīng)過1年多的實(shí)踐，筆者體會(huì)到細(xì)化完善的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域間協(xié)同救治流程，網(wǎng)絡(luò)的調(diào)配，有效數(shù)據(jù)的提取，能使危重新生兒的區(qū)域協(xié)同救治真正做到“無縫隙”。隨著物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用，如何延伸物聯(lián)網(wǎng)的功能，對(duì)危重新生兒進(jìn)行健康管理是需要進(jìn)一步開拓的課題。