顧瓅，李雙雙，周金君，吳鴻云，韓玉珠，嚴(yán)金芳，周慧

我國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)位居全球第二[1]，其中極低出生體重兒(Very Low Birth Weight Infants,VLBWI)占早產(chǎn)兒總數(shù)的7.79%[2]。隨著產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)展，入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的該類早產(chǎn)兒日益增多[3]。母乳是VLBWI最理想食物，且母乳喂養(yǎng)與VLBWI的生存率相關(guān)[4]。雖然NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)已達(dá)成共識(shí)[5]，但由于國(guó)內(nèi)NICU實(shí)施無陪護(hù)病房管理模式，母嬰分離、知識(shí)缺乏、NICU相關(guān)設(shè)施缺乏等諸多因素，住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率不容樂觀。2018年江蘇省一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，29所醫(yī)院NICU的極/超低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率為37.2%[6]。“暖鏈行動(dòng)”是國(guó)際母乳喂養(yǎng)行動(dòng)聯(lián)盟(WABA)發(fā)起的一項(xiàng)保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)的全球性行動(dòng)，它倡導(dǎo)面向母嬰家庭服務(wù)的衛(wèi)生保健人員及支持母乳喂養(yǎng)的社會(huì)各界都是暖鏈中的一環(huán)，應(yīng)加強(qiáng)各環(huán)節(jié)之間的協(xié)作，并在協(xié)作行動(dòng)過程中形成一種溫暖的鏈接，讓所有的母親和嬰兒都獲得持續(xù)的、滿意的、有效的母乳喂養(yǎng)體驗(yàn)[7]，暖鏈行動(dòng)也是2019年國(guó)際母乳喂養(yǎng)周主題倡導(dǎo)的核心舉措之一[8]。為提高VLBWI母乳喂養(yǎng)率，我院NICU依托自體母乳庫(kù)實(shí)施鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案，效果較好，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2017年3月至2019年2月在我院NICU住院治療的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量1 000～1 499 g；②出生胎齡≤34周；③本院分娩，出生后12 h內(nèi)入住NICU；④患兒父母有基本的閱讀和理解能力；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦有嚴(yán)重疾病、傳染性疾病或者使用有明確禁忌母乳喂養(yǎng)藥物；②患兒有先天性胃腸道畸形或嚴(yán)重先天性生長(zhǎng)發(fā)育異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒出生后3 d內(nèi)未開奶，住院期間轉(zhuǎn)院或放棄治療、死亡。以NICU建立母乳庫(kù)并實(shí)施鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案為節(jié)點(diǎn)分組，將2017年3月至2018年2月收治的VLBWI分為對(duì)照組(52例)，2018年3月至2019年2月收治的VLBWI分為觀察組(54例)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)：所有入選患兒家長(zhǎng)在醫(yī)護(hù)人員充分告知后簽署《母乳喂養(yǎng)知情同意書》，母乳庫(kù)成立后增簽《接受捐乳知情同意書》和《捐贈(zèng)母乳知情同意書》。研究期間兩組均無脫落病例。兩組基本資料比較，見表1。

表1 兩 組 基 本 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組入院后均給予保暖、抗感染、呼吸道管理等常規(guī)治療護(hù)理。于生后24 h內(nèi)行胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)和早期微量喂養(yǎng)[9]，喂養(yǎng)根據(jù)耐受情況逐漸增加奶量，奶量增加速度10～20 mL/(kg·d)，奶液包括親母母乳、捐獻(xiàn)母乳和早產(chǎn)兒配方奶，每3小時(shí)管飼或經(jīng)口喂養(yǎng)，當(dāng)母乳喂養(yǎng)量達(dá)到100 mL/(kg·d)時(shí)，使用母乳強(qiáng)化劑。對(duì)照組按常規(guī)的愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)策略，包括醫(yī)護(hù)人員的常規(guī)培訓(xùn)、入院時(shí)告知患兒家屬母乳喂養(yǎng)益處、接收親母母乳，喂養(yǎng)時(shí)優(yōu)先親母母乳，母乳不足時(shí)予以早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。觀察組實(shí)施鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案。

1.2.1.1組建鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目組 項(xiàng)目組由NICU主任、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士(各1人)及國(guó)際泌乳顧問(3人)、?？谱o(hù)士(3人)、母乳庫(kù)專管人員(2人)組成。項(xiàng)目組根據(jù)本院以往母乳喂養(yǎng)實(shí)施情況，討論分析促進(jìn)NICU母乳喂養(yǎng)的相關(guān)環(huán)節(jié)與因素，在查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的書籍和文獻(xiàn)后，制定NICU鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)管理策略。NICU主任協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)，負(fù)責(zé)提供項(xiàng)目安全實(shí)施及管理所需資源、整體把控項(xiàng)目。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行項(xiàng)目策劃，分析實(shí)施過程中的關(guān)鍵點(diǎn)，梳理流程，制定管理方案，監(jiān)督管理實(shí)際操作。國(guó)際泌乳顧問和?？谱o(hù)士完善培訓(xùn)知識(shí)及宣教手冊(cè)，負(fù)責(zé)產(chǎn)科和NICU所有醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)。產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本病區(qū)產(chǎn)婦產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)宣教和產(chǎn)后吸乳指導(dǎo)。NICU管床醫(yī)生接診時(shí)再宣教，簽署同意書和開具醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣教手冊(cè)、送奶卡(包含母乳喂養(yǎng)的禁忌疾病，母乳采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送方面的注意事項(xiàng))、邀請(qǐng)家屬入微信群，實(shí)施母乳喂養(yǎng)教育與指導(dǎo)。產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行床旁乳腺評(píng)估，指導(dǎo)協(xié)助初乳采集，促進(jìn)和維持泌乳。國(guó)際泌乳顧問跟蹤母乳喂養(yǎng)有難度的產(chǎn)婦，推送母乳喂養(yǎng)資訊。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)母乳收集和配置。母乳庫(kù)專管員負(fù)責(zé)捐獻(xiàn)母乳的檢測(cè)篩選和母乳庫(kù)管理。項(xiàng)目組成員在NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)的各環(huán)節(jié)中，各司其職，加強(qiáng)協(xié)作，無縫銜接，使VLBWI在院期間的母乳喂養(yǎng)率達(dá)到100%。

1.2.1.2建立母乳庫(kù)并加強(qiáng)規(guī)范化管理 2018年3月建立母乳庫(kù)，由專人管理。母乳庫(kù)基本用房包括母乳采集室、母乳處理室、母乳儲(chǔ)存室、辦公室等。基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備有洗手池、醫(yī)院級(jí)吸乳器、巴氏消毒箱、0～8℃醫(yī)用冷藏冰箱2臺(tái)，-20℃醫(yī)用冷凍冰箱2臺(tái)，計(jì)算機(jī)、信息管理系統(tǒng)以及實(shí)時(shí)冷鏈監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。通過病歷信息系統(tǒng)核查產(chǎn)婦的血清學(xué)檢測(cè)，項(xiàng)目包括人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝、丙肝、梅毒等，健康的母親才能提供母乳[10]。捐獻(xiàn)母乳均來自本院分娩的產(chǎn)婦，在滿足自己嬰兒需要的前提下納入。?？谱o(hù)士每天根據(jù)醫(yī)囑評(píng)估母乳庫(kù)奶量，每日晨會(huì)匯報(bào)自體母乳庫(kù)的運(yùn)行情況。母乳庫(kù)專管員根據(jù)使用需求，對(duì)捐獻(xiàn)母乳(超過90%的捐獻(xiàn)母乳來自NICU出院患兒的母親)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和母乳巨細(xì)胞病毒抗體(CMV)檢測(cè)[11]。母乳細(xì)菌學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[10]：①巴氏消毒前?？偦罹怀^105 cfu/mL或金黃色葡萄球菌不超過104 cfu/mL或腸桿菌母乳不超過104 cfu/mL，我院執(zhí)行三項(xiàng)均需符合要求。②巴氏消毒后。不能有任何種類細(xì)菌生長(zhǎng)。母乳庫(kù)管理記錄包括：每次/批母乳捐贈(zèng)者信息、母乳接受者信息；捐贈(zèng)日期及時(shí)間、奶量、消毒日期及時(shí)間、使用日期；巴氏消毒前后細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果；所有設(shè)備的清潔消毒、定期物表菌落數(shù)監(jiān)測(cè)、維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)記錄。

1.2.1.3加強(qiáng)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn) 對(duì)項(xiàng)目組人員的培訓(xùn)：?？谱o(hù)士和國(guó)際泌乳顧問通過講座、臨床指導(dǎo)、查房、參加母乳喂養(yǎng)門診、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等形式對(duì)項(xiàng)目組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其在完成培訓(xùn)后具備以下能力[12]，即根據(jù)循證依據(jù)和WHO的促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的10條措施，評(píng)估和促進(jìn)早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)；排查干擾早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的醫(yī)學(xué)問題，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)；通過多種途徑向母親和家屬介紹母乳喂養(yǎng)的益處，倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)；為母乳喂養(yǎng)的VLBWI和母親提供合適的資源。對(duì)NICU和產(chǎn)科全部醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：在完成愛嬰醫(yī)院要求的培訓(xùn)前提下，利用晨會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)臨床實(shí)踐內(nèi)容的培訓(xùn)，包括初乳重要性與初乳口腔免疫療法；早產(chǎn)母親的臨床泌乳支持；母乳的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存與配置方法；母乳庫(kù)的運(yùn)行和管理操作流程等，每月考核，掌握不全者加強(qiáng)培訓(xùn)，形成統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)家庭的培訓(xùn)：分娩前對(duì)父母進(jìn)行母乳喂養(yǎng)益處的宣教，提前告知早產(chǎn)后保持泌乳的重要性；住院期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)和評(píng)估，內(nèi)容覆蓋促進(jìn)泌乳、吸乳、儲(chǔ)存、運(yùn)送各個(gè)環(huán)節(jié)，以及出院后直接母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

1.2.1.4規(guī)范母乳采集、運(yùn)送、儲(chǔ)存與配置方法 產(chǎn)科護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)后0.5～1.0 h開始泵奶，至少每3小時(shí)泵1次；如產(chǎn)后24 h內(nèi)初乳分泌量總量<2 mL(或<0.1 mL/次)，產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士評(píng)估后使用醫(yī)院級(jí)吸乳器吸乳刺激雙側(cè)乳房各10 min后，用手?jǐn)D奶方式擠出初乳，用注射器收集；每次吸乳前按照七步洗手法使用流動(dòng)水洗凈雙手并清潔乳房，每次吸乳10～15 min，將吸出的乳汁按照醫(yī)囑攝入量分裝入有密封蓋的無菌儲(chǔ)奶瓶中保存；防水標(biāo)簽上標(biāo)識(shí)采集日期、時(shí)間、姓名、住院號(hào)、床號(hào)。院內(nèi)采集新鮮母乳立即送至NICU放至冷藏室24 h內(nèi)使用。院外采集母乳置于單獨(dú)儲(chǔ)存母乳冰箱內(nèi)冷凍保存(-20℃)，每次采集的母乳單獨(dú)儲(chǔ)存，母乳在儲(chǔ)奶瓶中不可超過3/4[13]，專用密封保溫包運(yùn)送，中途不要打開，保持母乳冷凍狀態(tài)。母乳儲(chǔ)存的溫度和時(shí)間為[14]：-20℃～-18℃,3個(gè)月；-15℃,2周；4℃,48～96 h；16～29℃,4～6 h。?？谱o(hù)士接收母乳時(shí)確認(rèn)儲(chǔ)奶瓶密封良好，核對(duì)姓名、住院號(hào)、采集日期等標(biāo)記，檢查母乳質(zhì)量，評(píng)估送來的母乳量能否滿足患兒需要，如果總量少于早產(chǎn)兒攝入量，與家長(zhǎng)分析采集過程是否正確，如果持續(xù)不足，聯(lián)系泌乳顧問和產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士給予泌乳幫助。?？谱o(hù)士每天按母乳采集順序，根據(jù)醫(yī)囑奶量將第2天所需母乳放進(jìn)冷藏冰箱內(nèi)解凍，母乳解凍后在冷藏室可保持24 h。在專用配奶室按無菌原則配置母乳。

1.2.1.5早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的落實(shí) 入院時(shí)NICU醫(yī)生告知家屬母乳喂養(yǎng)的益處，與家屬(VLBWI入院時(shí)，母親在產(chǎn)房或手術(shù)室，母嬰分離)簽署《母乳喂養(yǎng)知情同意書》、《接受捐乳知情同意書》和《捐贈(zèng)母乳知情同意書》； NICU護(hù)士發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)、無菌儲(chǔ)奶瓶和送奶卡，邀請(qǐng)家屬加入“NICU母乳喂養(yǎng)促進(jìn)微信平臺(tái)-早產(chǎn)兒呵護(hù)群”，電話通知產(chǎn)科護(hù)士協(xié)助產(chǎn)婦實(shí)施盡早開始吸乳；產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士評(píng)估產(chǎn)婦乳房及泌乳情況，用注射器收集初乳送至NICU對(duì)VLBWI進(jìn)行口腔護(hù)理，幫助產(chǎn)婦擠奶及增加擠奶次數(shù)，提供醫(yī)院級(jí)吸乳器以提高產(chǎn)婦泌乳量；患兒喂養(yǎng)首選親母母乳，親母母乳喂養(yǎng)不足時(shí)可選擇捐獻(xiàn)母乳(先選新鮮母乳，后選巴氏消毒的解凍母乳)；按VLBWI 喂養(yǎng)規(guī)范實(shí)施母乳喂養(yǎng)。VLBWI病情平穩(wěn)時(shí)給予袋鼠式護(hù)理和以家庭為中心的護(hù)理，出院前再次對(duì)家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣教及指導(dǎo)，出院后由國(guó)際泌乳顧問負(fù)責(zé)在微信平臺(tái)指導(dǎo)母親繼續(xù)維持后續(xù)泌乳及母乳喂養(yǎng)的日常護(hù)理問題，持續(xù)6個(gè)月；出院后1個(gè)月到醫(yī)院兒童保健科門診隨訪，評(píng)價(jià)嬰兒母乳喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育和疾病恢復(fù)情況。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由?？谱o(hù)士收集并統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒臨床基本情況、母乳喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。①母乳喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，包括開始母乳喂養(yǎng)[指接受親母母乳和(或)捐獻(xiàn)母乳喂養(yǎng)量占總喂養(yǎng)量比例≥95%[15])時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間、親母母乳喂養(yǎng)占比[接受親母母乳喂養(yǎng)量÷{親母母乳和(或)捐獻(xiàn)母乳喂養(yǎng)量+配方奶喂養(yǎng)量}×100%]、住院期間母乳喂養(yǎng)率[接受親母母乳和(或)捐獻(xiàn)母乳的VLBWI÷同期喂養(yǎng)的VLBWI總數(shù)×100%]、出院后1個(gè)月母乳喂養(yǎng)率。②并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壞死性小腸結(jié)腸炎(采用改良后的Bell-NEC診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[16])、支氣管肺發(fā)育不良(出生后28 d仍然需要氧治療[16])、醫(yī)院感染(指入住NICU 48 h至出院期間發(fā)生的感染)發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人錄入并核對(duì)，采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組母乳喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組母乳喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1實(shí)施鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案可提高母乳喂養(yǎng)率 母乳喂養(yǎng)是改善VLBWI遠(yuǎn)期預(yù)后最有效、可行、經(jīng)濟(jì)的措施。發(fā)達(dá)國(guó)家一直致力于通過各種科學(xué)的實(shí)踐措施促進(jìn)NICU患兒的母乳喂養(yǎng)。WHO將母乳喂養(yǎng)率作為全球營(yíng)養(yǎng)策略的一項(xiàng)目標(biāo)，我國(guó)政府也在歷次兒童發(fā)展綱要中將母乳喂養(yǎng)率作為保障兒童健康的重要目標(biāo)[17]。本研究通過實(shí)施各層面支持、各環(huán)節(jié)銜接的鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案，使觀察組住院期間母乳喂養(yǎng)率及出院后1個(gè)月母乳喂養(yǎng)率顯提高。在VLBWI出生前將母乳喂養(yǎng)的益處作為重要信息告知母親，幫助她們作出最佳的喂養(yǎng)決策。產(chǎn)后最初幾天是泌乳啟動(dòng)的關(guān)鍵窗口期，在VLBWI出生、胎盤娩出后，刺激母親乳頭，乳頭會(huì)在泌乳素和催產(chǎn)素的協(xié)調(diào)作用下開始產(chǎn)出乳汁[18]。但VLBWI由于生后即被轉(zhuǎn)入NICU治療、母嬰分離造成乳頭刺激困難，常會(huì)引起產(chǎn)婦出現(xiàn)泌乳延遲或提前停止泌乳行為[19]。項(xiàng)目組在VLBWI入院時(shí)即電話通知產(chǎn)科護(hù)士行床邊心理支持、提供醫(yī)院級(jí)吸乳器協(xié)助產(chǎn)婦盡早開始吸乳，產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士床邊及時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦乳房及泌乳情況，幫助產(chǎn)婦增加擠奶次數(shù)以促進(jìn)其早期泌乳，提高了產(chǎn)婦的泌乳量。本研究結(jié)果顯示，觀察組開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間較對(duì)照組提前(均P<0.01)；住院期間親母母乳喂養(yǎng)占比、母乳喂養(yǎng)率及出院后1個(gè)月母乳喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。2014年的一項(xiàng)關(guān)于母乳喂養(yǎng)的指標(biāo)評(píng)價(jià)研究提出：在NICU住院期間，應(yīng)將累積母乳喂養(yǎng)占比添加到現(xiàn)有的母乳喂養(yǎng)指標(biāo)中，以評(píng)估VLBWI母乳的使用情況[20]，母乳喂養(yǎng)占比能更好地反映母乳喂養(yǎng)情況，住院期間接受母乳喂養(yǎng)量越多，VLBWI的發(fā)病率越低，住院花費(fèi)越低。項(xiàng)目組通過鏈?zhǔn)降沫h(huán)節(jié)管理，提高了產(chǎn)婦泌乳量，觀察組親母母乳喂養(yǎng)占比顯著上升。Cortez等[15]研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒能更早達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，母乳較配方奶易消化吸收，促進(jìn)腸動(dòng)力，母乳喂養(yǎng)更易達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與本研究結(jié)果一致。本項(xiàng)目組實(shí)施全程的母乳喂養(yǎng)健康教育、發(fā)放多樣化的母乳喂養(yǎng)宣傳手冊(cè)、允許母親在做好消毒隔離的基礎(chǔ)上進(jìn)入NICU進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，都是提高母乳喂養(yǎng)率的關(guān)鍵措施[21]。本院為婦幼?？漆t(yī)院，有較充足的奶源，為保障母乳不足VLBWI的母乳喂養(yǎng)，醫(yī)院及課題組投入了自體母乳庫(kù)相關(guān)的設(shè)施和設(shè)備，專人管理、規(guī)范母乳收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存與配置，捐贈(zèng)母乳的使用是觀察組患兒母乳喂養(yǎng)率達(dá)到100%的重要保障。

3.2實(shí)施鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案可減少并發(fā)癥發(fā)生 壞死性小腸結(jié)腸炎是早產(chǎn)兒腸道感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生原因與早產(chǎn)、感染、腸道缺血缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。越來越多的研究表明，母乳喂養(yǎng)對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生有保護(hù)作用，且母乳喂養(yǎng)占腸道喂養(yǎng)的比例越高，壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率越低[22-23]。本研究中，通過實(shí)施鏈?zhǔn)椒桨甘褂^察組母乳喂養(yǎng)率達(dá)到100%，壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率從17.30%降至3.70%，與母乳滲透壓低，利于腸道吸收，同時(shí)母乳中含有免疫活性物質(zhì)和益生菌能抑制病原菌生長(zhǎng)有關(guān)。VLBWI是醫(yī)院感染的高危人群，醫(yī)院感染問題日益得到重視。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案能降低VLBWI醫(yī)院感染的發(fā)生。觀察組實(shí)施純母乳喂養(yǎng)，母乳中乳鐵蛋白、溶菌酶、小分子多肽和細(xì)胞成分具有抗菌活性，而早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不成熟，母乳中sIgA抗體可刺激早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)，預(yù)防感染發(fā)生。在NICU封閉式的管理模式下，大部分母乳采集工作在家中完成，母乳的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送等方法不當(dāng)會(huì)給母乳喂養(yǎng)安全帶來隱患[23]。項(xiàng)目組在接觸家屬的各環(huán)節(jié)中通過講解、發(fā)放文字材料、視頻宣傳等方式，告知安全母乳喂養(yǎng)的重要性。家屬知曉在家中采集母乳前洗凈雙手、清潔乳房、擠奶器配件煮沸消毒，用擠奶器采集母乳、有密封蓋的儲(chǔ)奶瓶收集母乳，注明采集日期和時(shí)間，放入冰箱冷凍室(-18℃)速凍，專用保溫箱轉(zhuǎn)送，使母乳處于非解凍狀態(tài)等環(huán)節(jié)的重要性。觀察組通過鏈?zhǔn)降娜讨笇?dǎo)和規(guī)范化的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高家屬的依從性，是獲得安全、充足母乳的關(guān)鍵。支氣管肺發(fā)育不良是VLBWI呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，目前尚缺乏特效的治療藥物和手段。因此，預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生遠(yuǎn)比治療更重要。Spiegler等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示，純母乳喂養(yǎng)能顯著降低胎齡<32周的VLBWI支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生，而本研究中兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率的影響，還需課題組進(jìn)一步大樣本量的研究證實(shí)。

4 小結(jié)

鏈?zhǔn)皆绠a(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案是對(duì)常規(guī)母乳喂養(yǎng)策略的質(zhì)量改進(jìn)。本研究通過一系列基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)指導(dǎo)，實(shí)施符合婦幼?？漆t(yī)院臨床環(huán)境的母乳喂養(yǎng)促進(jìn)方案，加強(qiáng)了早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)各環(huán)節(jié)的銜接，從而有效提高母乳喂養(yǎng)率，降低壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感染發(fā)生率。在實(shí)施過程中仍有些不足：項(xiàng)目組未能很好地將社會(huì)支持納入，母乳庫(kù)只接收院內(nèi)捐贈(zèng)，在母乳“無償捐贈(zèng)、無償使用”的前提下，只保證了VLBWI純母乳喂養(yǎng)的需要。將純母乳喂養(yǎng)進(jìn)一步推廣至NICU所有患兒，需要更多的投入和政策支持，需要醫(yī)院、社會(huì)及家庭的共同努力。