韓秋英，李蘭，蔡志云，林玉鳳，林麗惠，黃瓏玲

隨著靜脈治療輸液工具、藥物使用和配置、輔助裝置等的不斷革新，靜脈治療已不是一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作，其涉及多學(xué)科、多層面的知識(shí)與技能。靜脈治療在為患者帶來益處的同時(shí)，也存在技術(shù)及護(hù)理安全隱患[1]。而醫(yī)療安全、患者滿意是醫(yī)院的核心競爭力[2]。護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療安全、患者滿意密不可分，是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要標(biāo)志，也是護(hù)理管理的核心[3]。研究表明，對《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的準(zhǔn)確踐行以及科學(xué)有效的護(hù)理質(zhì)控方法可以提升靜脈治療相關(guān)護(hù)理質(zhì)量[4-5]。建立?？凭珳?zhǔn)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于?？谱o(hù)理質(zhì)量的提升[6]。傳統(tǒng)的靜脈治療質(zhì)控方法采用手工檢查、手工匯總和數(shù)據(jù)分析，耗時(shí)耗力、容易出錯(cuò)，不利于大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)分析；同時(shí)傳統(tǒng)質(zhì)控結(jié)果受質(zhì)控者主觀判斷影響較大,不利于臨床護(hù)士通過質(zhì)控掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范靜脈治療相關(guān)操作。自2018年1月起我院護(hù)理部根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[7]靜脈治療相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定靜脈治療信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，旨在提高靜脈治療相關(guān)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，編制床位3 500張，病區(qū)38個(gè)。2012年成立靜脈治療小組(下稱靜療小組)，負(fù)責(zé)全院靜脈治療相關(guān)操作、會(huì)診及質(zhì)控。共有組員56名，分布在全院36個(gè)科室，設(shè)組長1名，副組長5名，均為靜脈治療專科護(hù)士。其服務(wù)宗旨是提高全院護(hù)士靜脈治療操作規(guī)范性，降低靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥。

1.2方法

1.2.1靜脈治療質(zhì)控模式的建立及實(shí)踐

1.2.1.1建立靜脈治療精準(zhǔn)質(zhì)控?？茍F(tuán)隊(duì) 質(zhì)控?？茍F(tuán)隊(duì)從靜療小組中產(chǎn)生，由護(hù)理部參與組建，成員包括護(hù)理管理人員3名、靜療小組組長及副組長6名、靜療小組骨干15名。護(hù)理質(zhì)控采用分級(jí)管理的方式，一級(jí)人員為靜療小組骨干組員，負(fù)責(zé)床旁質(zhì)控；二級(jí)人員為靜療組長及副組長，負(fù)責(zé)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)解讀和質(zhì)控條目制定、對參與床旁質(zhì)控的靜療小組骨干組員統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，確保質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的一致性，以及質(zhì)控結(jié)果二次核查；三級(jí)人員為護(hù)理部護(hù)理管理人員，負(fù)責(zé)質(zhì)控協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，以及對質(zhì)控結(jié)果的反饋。

1.2.1.2精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定 在護(hù)理部指導(dǎo)下，由靜療小組組長1名及副組長5名(從事靜療?？乒ぷ?年以上)根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[7]、2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)制定的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[8]、福建省質(zhì)控中心編寫的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化程序》[9]的要求制定靜脈治療信息化精準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，要求條目分類清晰，無交叉重復(fù)項(xiàng)目；語言簡明扼要，無模糊歧義項(xiàng)目；質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)易懂易執(zhí)行[10]。初步制定的質(zhì)控條目經(jīng)過對省內(nèi)2名資深靜療專家深度訪談后，對部分條目進(jìn)行修訂、刪除、合并，并在我院胃腸外科、兒科2個(gè)靜脈治療工作量大的科室進(jìn)行試檢查，再對質(zhì)控條目修訂，最終確定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)一級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目：輸液工具選擇(內(nèi)含11個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目)、維護(hù)固定及并發(fā)癥(內(nèi)含6個(gè)二級(jí)質(zhì)控條目、53個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目)、臨床護(hù)士靜療相關(guān)知識(shí)考核(包括50個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目)、患者健康宣教(包括25個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目)、臨床護(hù)士留置針穿刺和沖封管技術(shù)(每項(xiàng)操作均含有20個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目)。每個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目以“是”或“否”的形式作答。如在輸液工具選擇項(xiàng)目中，當(dāng)患者的導(dǎo)管類型為留置針時(shí)，必須回答①是否pH<5,是否pH>9,是否滲透壓>600 mmol/L,是否為化療藥物，當(dāng)條目中有一項(xiàng)為“是”時(shí)則認(rèn)定為輸液工具選擇不正確；②當(dāng)患者為下肢輸液時(shí)必須回答是否為小兒輸液，是否病情不允許，是否上肢輸液困難，是否術(shù)中使用未更換，若均為“否”則視為不正確。臨床護(hù)士靜療相關(guān)知識(shí)考核由5名靜脈治療?？谱o(hù)士基于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7-9]制訂5份試卷，每份試卷均含有50個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目數(shù)，每個(gè)條目選擇“是”計(jì)2分，“否”計(jì)0分，總共100分，考核時(shí)系統(tǒng)隨機(jī)選擇1份試卷進(jìn)行考試?；颊呓】敌?包括留置針和PICC導(dǎo)管)均包含25個(gè)末級(jí)質(zhì)控條目，質(zhì)控結(jié)果“是”為 4分，“否”為0分，總共100分。臨床護(hù)士靜脈治療相關(guān)操作包括留置針穿刺和沖封管技術(shù)，均按照操作評分細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)制定，包含20個(gè)末級(jí)質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果“是”為 5分，“否”為0分，總共100分。將質(zhì)控條目和評分標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入IPAD系統(tǒng)。

1.2.1.3質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) 由靜療小組組長及副組長負(fù)責(zé)，以理論授課、實(shí)踐操作、工作坊形式對全院36個(gè)科室的靜療小組成員進(jìn)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)解讀和統(tǒng)一培訓(xùn)并考核，保證靜療小組成員對標(biāo)準(zhǔn)和操作的掌握率為100%，同時(shí)，靜療小組成員負(fù)責(zé)對各自科室的臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.4床旁質(zhì)控 質(zhì)控成員按照護(hù)理部下發(fā)的質(zhì)控任務(wù)進(jìn)入各個(gè)科室進(jìn)行床旁質(zhì)控,每2個(gè)月1次，6次/年，科室患者數(shù)小于35例時(shí)抽查5例，大于35例時(shí)抽查7例。其中輸液工具選擇、維護(hù)固定及并發(fā)癥按系統(tǒng)隨機(jī)產(chǎn)生的床號(hào)進(jìn)行抽查，若該床號(hào)無患者或無留置靜脈導(dǎo)管則床號(hào)數(shù)自動(dòng)順延，采用IPAD現(xiàn)場核查錄入質(zhì)控問題加拍照存檔的形式，并及時(shí)保存質(zhì)控結(jié)果，床旁質(zhì)控后，由靜療副組長對照質(zhì)控結(jié)果和照片進(jìn)行二次核對，確認(rèn)無誤后提交；臨床護(hù)士靜療相關(guān)理論知識(shí)、技能操作考核由系統(tǒng)隨機(jī)抽取當(dāng)天在崗護(hù)士2名現(xiàn)場考核。

1.2.1.5信息化處理與質(zhì)控反饋 系統(tǒng)自動(dòng)對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，生成各類報(bào)表，如餅圖、柱狀圖、柏拉圖等，同時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，避免數(shù)據(jù)丟失。護(hù)理部根據(jù)圖表呈現(xiàn)的問題，通知各科室整改，進(jìn)入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)階段。

1.2.2傳統(tǒng)質(zhì)控流程 采用質(zhì)控核查單進(jìn)行質(zhì)控，核查單內(nèi)容包括患者部分和臨床護(hù)士部分。患者部分包括輸液工具選擇、維護(hù)固定和并發(fā)癥；臨床護(hù)士部分包括相關(guān)知識(shí)考核、患者健康宣教(包括留置針和PICC導(dǎo)管)、留置針穿刺和沖封管技術(shù)?；颊哔|(zhì)控方法同上。護(hù)士部分的靜療相關(guān)理論知識(shí)考核、患者健康宣教、留置針穿刺和沖封管技術(shù)則由5名靜脈治療?？谱o(hù)士從每個(gè)臨床科室隨機(jī)抽取2名在崗護(hù)士集中統(tǒng)一考核，其中靜療相關(guān)理論知識(shí)以筆試形式、患者健康宣教及留置針穿刺和沖封管技術(shù)則為護(hù)士口述或操作，質(zhì)控者依據(jù)核查單進(jìn)行評分。

1.2.3評價(jià)方法 提取信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前(2017年)和實(shí)施后(2018年)各1年的相關(guān)數(shù)據(jù)。①床旁質(zhì)控、質(zhì)控結(jié)果匯總、生成各類質(zhì)控報(bào)表的耗時(shí)。床旁質(zhì)控耗時(shí)是指所有一級(jí)質(zhì)控人員質(zhì)控時(shí)間總和(傳統(tǒng)質(zhì)控耗時(shí)還包括臨床護(hù)理人員集中考核的時(shí)間)；質(zhì)控結(jié)果匯總耗時(shí)是指由手工或計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)出各類數(shù)據(jù)的時(shí)間總和；生成各類質(zhì)控報(bào)表耗時(shí)是指統(tǒng)計(jì)出數(shù)據(jù)至形成各類表格的時(shí)間總和。②臨床護(hù)士靜脈治療?？评碚撝R(shí)掌握達(dá)標(biāo)率、靜脈治療相關(guān)操作規(guī)范執(zhí)行率。理論知識(shí)考核總分100分，按照基礎(chǔ)知識(shí)占40%，留置針健康宣教占30%，PICC導(dǎo)管健康宣教占30%統(tǒng)計(jì)總分；靜脈治療相關(guān)操作按照留置針穿刺占50%、沖封管技術(shù)占50%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算總分。理論知識(shí)總分≥95分為達(dá)標(biāo)，相關(guān)操作考核總分≥95分為規(guī)范執(zhí)行。③輸液工具選擇正確率。在新質(zhì)控方法中，當(dāng)特定質(zhì)控條目有一項(xiàng)為“是”或均為“否”則視為不正確。在傳統(tǒng)的質(zhì)控條目中超過4 h輸液以及輸注腐蝕性化療藥物使用頭皮鋼針判斷為鋼針使用錯(cuò)誤；輸注藥物超過7 d或輸注腐蝕性化療藥物使用外周靜脈留置針，判斷為使用留置針錯(cuò)誤；超過4周輸液或持續(xù)輸注高滲透壓藥物、輸注腐蝕性化療藥物使用中等長度導(dǎo)管為使用錯(cuò)誤，而PICC、CVC、輸液港可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，所以這三類輸液工具的使用，不存在選擇錯(cuò)誤[4]。④靜脈治療并發(fā)癥。包括靜脈外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管破損或斷裂等[4，11]。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/檢查患者例數(shù)×100%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前后質(zhì)控檢查各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較 見表1。

表1 精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前后質(zhì)控檢查各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較

2.2精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前后護(hù)士理論知識(shí)達(dá)標(biāo)率、操作規(guī)范執(zhí)行率比較 見表2。

表2 精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前后護(hù)士理論知識(shí)達(dá)標(biāo)、操作規(guī)范執(zhí)行情況 人次(%)

2.3精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前后輸液工具選擇正確率、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 精準(zhǔn)質(zhì)控模式實(shí)施前后輸液工具選擇正確率、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式可提高護(hù)理質(zhì)控人員工作效率 護(hù)理人力資源是衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，合理地配置和使用是保證護(hù)理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要因素[12]。本研究顯示，實(shí)施精準(zhǔn)質(zhì)控模式后床旁質(zhì)控、質(zhì)控結(jié)果匯總、生成各類質(zhì)控報(bào)表的耗時(shí)顯著低于實(shí)施前(均P<0.01)，表明實(shí)施靜脈治療信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式可提高護(hù)理質(zhì)控人員工作效率，與張曉樂等[13]的研究結(jié)果相一致。傳統(tǒng)的質(zhì)控方法有較多的文字書寫，而新的質(zhì)控方法均將每項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分至末級(jí)質(zhì)控條目，以“是”或“否”的形式呈現(xiàn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)易懂易執(zhí)行，節(jié)省了判斷時(shí)間，質(zhì)控后數(shù)據(jù)的錄入和處理充分發(fā)揮了計(jì)算機(jī)的便捷性，避免了人工統(tǒng)計(jì)耗時(shí)耗力且可能發(fā)生錯(cuò)誤等情況，大大節(jié)省了時(shí)間。且參與質(zhì)控的護(hù)理人員均為醫(yī)院各個(gè)科室骨干護(hù)士，不同程度地承擔(dān)醫(yī)院的臨床、教學(xué)、科研、管理等相關(guān)工作，工作任務(wù)繁重。以信息化為依托的精準(zhǔn)質(zhì)控模式，借助信息化處理大數(shù)據(jù)，能夠顯著降低靜療質(zhì)控中床旁質(zhì)控、結(jié)果匯總、生成各類報(bào)表的耗時(shí)。同時(shí)，質(zhì)控采取現(xiàn)場核查加拍照存檔后再由質(zhì)控副組長進(jìn)行二次核對的形式，也避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)版質(zhì)控由于字跡欠清晰和質(zhì)控結(jié)果無法追溯等情況導(dǎo)致的結(jié)果偏差，在保證質(zhì)控結(jié)果精準(zhǔn)的前提下大大提高了護(hù)理質(zhì)控效率，降低了質(zhì)控人員的工作負(fù)荷，讓質(zhì)控人員有更多的時(shí)間和精力完成教學(xué)、科研、管理等相關(guān)工作，保證了護(hù)理人力的有效利用。

3.2信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式可提高護(hù)士靜脈治療理論知識(shí)及操作規(guī)范性 臨床護(hù)士是靜脈治療的操作者和執(zhí)行者，他們對靜脈治療相關(guān)知識(shí)技能的掌握情況，直接決定著護(hù)理質(zhì)量和患者安全[14]。研究表明，臨床護(hù)士對靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的知曉率和掌握情況欠佳[14-15]，需加強(qiáng)對臨床護(hù)士靜脈治療相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施精準(zhǔn)質(zhì)控模式后臨床護(hù)士靜脈治療理論知識(shí)達(dá)標(biāo)率、操作考核規(guī)范執(zhí)行率顯著高于實(shí)施前(均P<0.01)，與曹名云等[16]研究結(jié)果相似。本研究根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定靜脈治療信息化精準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了全院靜脈治療的同質(zhì)化管理；護(hù)理質(zhì)控人員通過對標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)化解讀和對臨床護(hù)士的培訓(xùn)，提高對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)，達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)人人知曉，再通過質(zhì)控，促使臨床護(hù)士掌握《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》等[7-9]相關(guān)知識(shí)和技能。同時(shí)在該質(zhì)控模式中靜療組長、護(hù)理部可隨時(shí)查看質(zhì)控進(jìn)程與結(jié)果，減少了質(zhì)控結(jié)果層級(jí)傳遞的時(shí)間，能夠及時(shí)進(jìn)行問題反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.3信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式可以提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是質(zhì)量控制的依據(jù)。研究表明，對《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的準(zhǔn)確踐行能夠提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量[4]。在本次研究中，精準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對于輸液工具的選擇正確與否做了明確的界定，如對于外周留置針輸液的患者，若其輸注藥物的pH<5或pH>9、滲透壓>900 mmol/L、發(fā)泡性化療藥物則視為不合理，臨床護(hù)士能夠用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)臨床操作，提高輸液工具選擇的正確性，能夠避免因?yàn)檩斠汗ぞ哌x擇不當(dāng)引發(fā)的靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥(如化療藥物外滲等)。本研究表明，精準(zhǔn)質(zhì)控模式能提高臨床護(hù)士靜療相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)范性，臨床護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能的提升，有利于其正確選擇輸液工具，可降低靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到終末質(zhì)量控制和過程質(zhì)量控制的統(tǒng)一，提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立的靜脈治療信息化精準(zhǔn)質(zhì)控模式可以提高護(hù)理質(zhì)控人員工作效率，提高靜脈治療質(zhì)量。但是本研究未進(jìn)行隨機(jī)對照，精準(zhǔn)質(zhì)控前的數(shù)據(jù)采取回顧性分析方法，結(jié)果可能存在一定的偏差，今后將進(jìn)一步驗(yàn)證臨床實(shí)施效果。