呂露露，張雪靜

早期活動被定義為患者在經(jīng)受重癥疾病或重傷后第2～5天的軀體活動[1]。相關(guān)前瞻性和隨機對照試驗表明，重癥患者早期活動是安全且可行的，能有效改善預(yù)后，尤其是有利于機械通氣患者早期拔管[2-4]。越來越多的醫(yī)護人員關(guān)注和提倡對重癥患者實施早期活動，但由于臨床實際存在的各種問題和障礙，早期活動的實施率并沒有預(yù)期高，特別是針對機械通氣患者。有研究顯示，澳大利亞和新西蘭38個ICU中只有54%患者在入住ICU 72 h內(nèi)實施早期活動，機械通氣患者并未進行站立和行走鍛煉[5]。德國的一項橫斷面研究表明，185例機械通氣患者中，只有24%患者實施了從床上轉(zhuǎn)移到椅子上的活動[4]。1篇對重癥患者早期活動障礙因素評估和識別的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，患者安全、ICU環(huán)境、文化與團隊溝通等是阻礙患者早期活動的因素[6]。目前國內(nèi)重癥患者的早期活動未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏早期活動障礙因素的報道[7]。本研究通過多中心調(diào)查，了解我國ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀并分析其障礙因素，為促進ICU重癥患者早期活動實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年11月，采用便利抽樣方法，從東、西、南、北、中地區(qū)隨機選取北京、遼寧、青海、河南、上海、貴州等12個省、直轄市和自治區(qū)48所三級醫(yī)院的ICU護理人員為研究對象。根據(jù)樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍[8]，本研究采用的調(diào)查問卷包含37個條目，考慮20%的無效問卷，確定樣本量至少222名，每所醫(yī)院調(diào)查18～20名，最終共有942名ICU護理人員參與調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直接參與重癥患者護理；②ICU工作時間≥6個月；③知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間未在崗，包括病假、產(chǎn)假、事假、外出學(xué)習(xí)進修；②輪轉(zhuǎn)、進修護士，實習(xí)護生。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷 問卷由研究者在系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻基礎(chǔ)上結(jié)合本次調(diào)查目的自行設(shè)計。問卷包括：①一般資料調(diào)查表。包括護士性別、年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、科室、ICU工作年限等。②ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀調(diào)查表。包括您是否協(xié)助過患者進行早期活動、您是否接受過早期活動方面的相關(guān)培訓(xùn)和教育、是否有醫(yī)生和物理治療師等多學(xué)科團隊的支持與指導(dǎo)、患者早期活動實施形式(床上被動活動、床上主動活動、床上坐起、床邊坐立、坐床旁椅、床邊站立、下床行走，每項以一直、經(jīng)常、有時、偶爾、從不實施進行評價)。③ICU患者早期活動障礙因素量表。該量表基于知信行理論，在文獻回顧基礎(chǔ)上制訂，包括個人因素、組織因素和患者因素3個方面。個人因素涉及護士對ICU患者早期活動的認(rèn)知、態(tài)度和行為等，共13個條目；組織因素包括教育培訓(xùn)、實踐流程、評價體系、人力和設(shè)備資源管理等，共14個條目。每個條目分為不贊同、不太贊同、比較贊同、非常贊同4個等級，分別計1分、2分、3分、4分，得分越高，說明實施過程與該因素越有關(guān)系?；颊咭蛩厣婕罢J(rèn)知、營養(yǎng)、管路、鎮(zhèn)靜、約束等，共10個條目，以多選題形式表示。量表經(jīng)5名ICU護理專家(碩士2人，本科3人；主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人；ICU工作時間≥10年)進行內(nèi)容評價。測得量表各因素的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.750～0.940，問卷總體CVI為0.840。對36名ICU護士預(yù)調(diào)查，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868，說明該問卷具有較好的穩(wěn)定性。

1.2.2調(diào)查方法 采用問卷星進行調(diào)查。調(diào)查前，研究者與被調(diào)查單位ICU護士長取得聯(lián)系，征得同意后，再由各科ICU護士長轉(zhuǎn)發(fā)問卷星鏈接給護士。護士在線答題，完成后直接提交。每個IP地址只能填寫1份問卷，電子問卷平臺開放2周。本次調(diào)查共提交電子問卷942份，有效問卷921份。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1ICU護士一般資料 921名ICU護士中，女804人，男117人；年齡18～56 (29.87±6.47)歲。文化程度：大專以下274人，本科632人，碩士以上15人。婚姻狀況：已婚564人，未婚341人，離異16人。ICU工作年限1～37年，平均8.0年。職稱：護士276人，護師436人，主管護師169人，副主任護師以上40人。職務(wù)：責(zé)任護士632人，護理組長114人，帶教老師58人，護士長87人，其他30人。科室：綜合ICU 646人，外科ICU 95人，內(nèi)科ICU 8人，神經(jīng)ICU 52人，心外ICU 26人，急診ICU 85人，小兒ICU 2人，呼吸ICU 7人。

2.2ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，843名(91.53%)ICU護士在臨床對重癥患者開展過早期活動，581名(63.08%)接受過ICU重癥患者早期活動方面的培訓(xùn)和教育，492名(53.42%)無多學(xué)科團隊支持與指導(dǎo)早期活動的實踐。ICU重癥患者早期活動形式，見表1。

表1 ICU護士對重癥患者實施早期活動的形式(n=921) 人(%)

2.3ICU重癥患者早期活動障礙因素 ICU重癥患者早期活動個人層面、組織層面障礙因素得分及排序前5位的條目，見表2?；颊邔用嬲系K因素情況，見表3。

3 討論

3.1ICU護士開展重癥患者早期活動現(xiàn)狀不理想 本調(diào)查結(jié)果顯示，91.53%ICU護士在臨床對重癥患者開展過早期活動，與Jolley等[9]對華盛頓州47所醫(yī)院ICU的橫斷面調(diào)查結(jié)果相似，其調(diào)查結(jié)果顯示，95.7%醫(yī)院的ICU對非機械通氣患者開展了早期活動，其中76.6%醫(yī)院報告早期活動應(yīng)用于機械通氣患者。但是重癥患者的早期活動形式單一化，多是以床上被動活動(65.37%)和床上坐起(64.82%)為主，而ICU護士對床旁站立、下地行走實施頻率低，表明國內(nèi)護理人員對ICU重癥患者早期活動的重視程度和臨床實踐有待加強。Nydahl等[4]對德國116所醫(yī)院ICU展開為期1 d的時點患病率研究表明，在24 h內(nèi)24% ICU患者實施了坐在床邊或較高水平的活動，55%患者早期活動水平僅局限床上翻身活動，只有4%患者可下床活動。本研究中63.08%護士接受過重癥患者早期活動方面的培訓(xùn)和教育，高于田刻平等[10]研究結(jié)果，表明護理人員對ICU重癥患者早期活動具有一定的認(rèn)知，但由于患者、組織和醫(yī)務(wù)人員的障礙，將知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐仍然是一個嚴(yán)峻的問題[11]。本研究結(jié)果還顯示，53.42%護士表示無多學(xué)科團隊支持與指導(dǎo)早期活動的實踐。目前國外多數(shù)早期活動的研究集中在以物理治療師和作業(yè)治療師為主提供的治療上，他們的參與能有效促進危重患者早期活動的開展，但這并不是必需條件，在沒有他們參與的情況下，護理人員可為21%患者提供床上或床旁活動[12]。以護理團隊為主導(dǎo)的重癥患者早期活動代表了一種更加可行和可推廣的護理模式，但現(xiàn)階段ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀尚不容樂觀。因此，應(yīng)識別影響ICU重癥患者早期活動的障礙因素，為制訂符合臨床情境的ICU重癥患者早期活動方案提供依據(jù)。

表2 ICU重癥患者早期活動個人層面及組織層面障礙因素得分排序前5位的條目(n=921)

表3 ICU重癥患者早期活動患者層面障礙因素情況(n=921)

3.2ICU患者早期活動的障礙因素

3.2.1個人層面 個人因素主要評價ICU護士對早期活動的認(rèn)知與態(tài)度。研究結(jié)果顯示，缺乏時間、存在醫(yī)療糾紛、缺乏醫(yī)囑和知情同意書等是主要障礙因素。ICU護士的工作量大、倒班頻繁，加上患者病情多變，經(jīng)常要面臨突發(fā)的搶救和其他應(yīng)急事件，進一步增加護士工作量和壓力，護士難以保證有足夠的時間對患者實施早期活動。Fontela等[13]調(diào)查指出，雖然早期活動對患者是安全可行的，但是并沒有考慮對重癥患者實施早期活動給醫(yī)護人員帶來的安全和身心健康影響，醫(yī)護人員對自我傷害的擔(dān)憂已成為障礙，包括自身肌肉骨骼拉傷、壓力和加班，這可能是開展ICU重癥患者早期活動的障礙之一。Doherty-King等[14]對25名注冊護士結(jié)構(gòu)性訪談發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)護人員責(zé)任不明確，等待物理治療師許可和醫(yī)生醫(yī)囑等往往推遲了患者開始活動的決定。ICU是醫(yī)院高危風(fēng)險科室，由于缺乏針對醫(yī)護人員有力的安全和權(quán)益保護措施，使得ICU護士不得不采取保守方法以保證患者的基本安全[15]，即使他們知道早期活動的潛在益處。因此，明確護理人員的責(zé)任和提供保障，可能有助于減輕護士實施早期活動時的恐懼。

3.2.2組織層面 由表2可看出，人力、設(shè)備與培訓(xùn)資源缺乏是組織方面主要的障礙因素，這與Bakhru等[16]的研究結(jié)果相似。與早期活動有關(guān)的人員及費用增加是人們普遍認(rèn)為的障礙因素[17]。Nydahl等[4]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員配備與早期活動之間沒有關(guān)系，而建設(shè)ICU早期活動文化和明確早期活動的優(yōu)先次序至關(guān)重要。ICU醫(yī)護人員缺乏對重癥患者早期活動的意識，直接導(dǎo)致早期活動開展受到限制。并且如何正確且有效地開展重癥患者早期活動仍缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)。美國健康照護改善協(xié)會于2012年開發(fā)了名為“重癥監(jiān)護室的活動”的網(wǎng)絡(luò)課程，旨在為ICU醫(yī)護人員提供科學(xué)的策略以開展早期活動項目[18]。因此，ICU管理者應(yīng)及時更新觀念，強化醫(yī)護人員為重癥患者開展早期活動的意識，充分調(diào)動醫(yī)護人員開展早期活動的積極性和主觀能動性，同時還需完善相關(guān)的護理實踐標(biāo)準(zhǔn)，增加用于重癥患者活動的資源設(shè)備，以提高ICU重癥患者活動頻率。

3.2.3患者層面 本研究結(jié)果表明，病情不穩(wěn)定是影響ICU重癥患者早期活動的最重要因素，其次是管路、缺乏自主活動和鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；颊叩陌踩头€(wěn)定性是臨床醫(yī)護人員共同關(guān)心的問題[19]。Dafoe等[20]研究發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分與早期活動頻率呈負(fù)相關(guān)，病情較重的患者更有可能不滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)，從而限制活動。盡管氣管插管并不是患者運動的禁忌證，但接受機械通氣的患者通常被認(rèn)為具有脆弱的血流動力學(xué)和呼吸狀態(tài)，許多臨床護士認(rèn)為這是一個障礙。國內(nèi)外研究者對ICU重癥患者早期活動安全性主要是評估跌倒和拔管等不良事件的發(fā)生情況，但越來越多的文獻顯示早期活動的不良事件發(fā)生率持續(xù)較低[21-23]。如何界定患者處于病情穩(wěn)定狀態(tài)，是否會推遲早期活動的開展仍是有待解決的問題。鎮(zhèn)靜被國外學(xué)者認(rèn)為是潛在可改變的障礙[24]，過度鎮(zhèn)靜嚴(yán)重影響護患之間的溝通交流，增加患者身體移動的難度，阻礙了早期活動。Hager等[25]指出，以重癥患者鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的質(zhì)量改進項目，可減少早期活動的相關(guān)障礙，如早期以患者為中心的舒適化的最小鎮(zhèn)靜(eCASH)策略等已在臨床應(yīng)用，從重度鎮(zhèn)靜和臥床休息轉(zhuǎn)向較輕或無鎮(zhèn)靜，在不影響患者舒適度或插管和機械通氣耐受性的前提下，實現(xiàn)早期活動。

4 小結(jié)

ICU護士開展重癥患者早期活動現(xiàn)狀尚不理想，缺乏護士自我權(quán)益的保障，缺乏人力、設(shè)備與培訓(xùn)資源和患者病情不穩(wěn)定是影響ICU患者早期活動的主要障礙因素。應(yīng)加強ICU早期活動文化的建設(shè)，如制定制度、建立監(jiān)督評價流程、開展知識和技能培訓(xùn)項目，使ICU護士形成對患者開展早期活動的意識。鼓勵患者家屬參與，患者家屬融入ICU的照顧角色，通過家屬進行有監(jiān)督的鍛煉，不僅在一定程度上節(jié)約人力資源，還可對重癥患者的機體功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響[26]。本研究中各醫(yī)院對ICU重癥患者進行早期活動的標(biāo)準(zhǔn)不一致，并且隨著時間的推移，患者符合早期活動的要求也會發(fā)生改變，可能存在低估實際早期活動的情況，今后可采用時點患病率展開調(diào)查，以進一步明確證據(jù)與實踐的差距，識別障礙因素，為促進ICU患者早期活動提供可行策略。