陳柳柳，楊柳，趙俊延，丁多姿，張江輝，王守碧，繆佳芮，邱業(yè)銀，鄧仁麗

預(yù)立醫(yī)療照護計劃(Advance Care Planning, ACP)是指患者在意識清楚時，在獲得病情預(yù)后和臨終救護措施的相關(guān)信息下，憑借個人生活經(jīng)驗及價值觀，表明自己將來進入臨終狀態(tài)時的治療護理意愿，并與護理人員和(或)親友溝通其意愿的過程[1]。當患者處于生命末期時，ACP的順利開展和進一步推行對患者及家屬有著極其重要的意義，有效的ACP溝通能改善患者的照護質(zhì)量和生活質(zhì)量[2-4]。ACP可緩解患者家屬及醫(yī)護人員的倫理決策負擔(dān)，并降低醫(yī)療資源的浪費。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，護理人員對ACP相關(guān)知識認知不足、不知何時及如何進行有效ACP溝通，且缺乏溝通技巧和正式培訓(xùn)[5-6]，這是導(dǎo)致ACP在臨床護理工作受限的重要原因。據(jù)文獻報道，有效的ACP溝通培訓(xùn)模式能增強護理人員自信心、提高工作滿意度和促進患者晚期照護意愿的表達[2]。然而國內(nèi)ACP處于起步階段，尚無成熟的ACP溝通培訓(xùn)模式。本研究對我院110名臨床護理人員進行ACP溝通培訓(xùn)，以改善護理人員對ACP的認知、態(tài)度及自我效能，以期推進臨床護理中ACP工作的開展，進而促進預(yù)立醫(yī)療和安寧療護的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1對象 2018年12月，采用便利抽樣方法抽取我院護理人員110人為培訓(xùn)對象，納入標準: 從事臨床護理工作3年以上；完成護士規(guī)范化培訓(xùn)；有搶救經(jīng)歷；知情同意并自愿參加本次培訓(xùn)。排除標準：兒科、新生兒科護理人員(本次設(shè)計的課程適用于與成人進行ACP溝通)。其中男25人，女85人；年齡25～50(32.2±7.71)歲，25～歲30人，31～歲44人，41～50歲36人。學(xué)歷：中專2人，大專33人，本科69人，碩士以上6人?；橐鰻顩r：已婚84人，未婚20人，其他6人。職稱：初級52人，中級48人，高級10人。科室：內(nèi)科36人，外科30人，腫瘤科16人，門急診危重癥科20人，婦產(chǎn)科5人，護理部3人。有宗教信仰15人。有喪親經(jīng)歷58人。曾參加過ACP溝通培訓(xùn)20人。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1師資隊伍培訓(xùn) 本研究理論培訓(xùn)課程由5名臨終關(guān)懷專家負責(zé)(包含專業(yè)社工2名)，教齡5～20年。工作坊為有專業(yè)社工經(jīng)驗的2名專家及2名(中、高級職稱各1名)有ACP研究和溝通經(jīng)驗的老師一起參與組織。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 本研究基于Comskil溝通模式(提供了可行的溝通策略和技巧，如傳遞壞消息、討論疾病預(yù)后和治療方法的選擇)[7]、ACP的常識模型和概念轉(zhuǎn)換模型(該理論模型認為應(yīng)使患者充分了解自己的健康狀況，接受ACP的相關(guān)知識，結(jié)合自己的病情學(xué)會反思，逐步意識到每一項醫(yī)療選擇的益處和風(fēng)險，從而作出理智的選擇)[1]，并結(jié)合系統(tǒng)文獻回顧分析[8]和中國文化背景制定理論培訓(xùn)內(nèi)容，包括預(yù)立醫(yī)療發(fā)展及概述、護理人員進行ACP溝通素質(zhì)要求、ACP溝通內(nèi)容及技巧(如何告知壞消息、人生回顧、討論患病經(jīng)歷，如何應(yīng)對患者情緒問題，討論疾病預(yù)后和治療方法選擇等)、預(yù)立醫(yī)療與優(yōu)逝、身心靈照護5個模塊。研究團隊根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建ACP溝通干預(yù)模型(VIP for Future Care)。ACP溝通干預(yù)模型中的“杏林晚語”視頻(V-Video)可播放患者臨終治療意愿(延長生命照護、基本醫(yī)療照護、舒緩照護)以及ACP相關(guān)知識；患病經(jīng)歷(I-Illness Experience)，為持續(xù)約40 min的患病經(jīng)歷訪談(實際工作訪談時錄制的視頻和現(xiàn)場角色扮演)，通過訪談了解患者患病過程，對患者的知情權(quán)與自主權(quán)是否被尊重以及患者的決策過程有初步了解，以便引導(dǎo)患者晚期照護意愿的表達；通過V、I讓患者再次思考自己需要什么樣的照護，鼓勵患者進行意愿的表達；意愿(P-Preference)，為持續(xù)約40 min的臨終治療意愿訪談(實際工作訪談時錄制的視頻和現(xiàn)場角色扮演)。

1.2.3培訓(xùn)方式 培訓(xùn)課程共18個學(xué)時(每個學(xué)時40 min)，因考慮到研究對象臨床工作時間的安排及每天培訓(xùn)時間不宜過長，培訓(xùn)分3 d完成，8學(xué)時的理論授課，由理論授課老師引導(dǎo)學(xué)員思考，適時組織討論和反思。10學(xué)時的工作坊(講授、案例和問題討論、角色扮演及分組練習(xí))，采用集中分組培訓(xùn)(10人一組)，由專業(yè)社工老師組織案例討論和角色扮演進行ACP溝通學(xué)習(xí)和技巧培訓(xùn)。ACP培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式,見表1。

1.3評價方法 ①護理人員對預(yù)立醫(yī)療相關(guān)知識的認知狀況：在查閱文獻基礎(chǔ)上結(jié)合專家意見自制問卷，包括概念、溝通目標、溝通內(nèi)容、醫(yī)療代理人、生前預(yù)囑(ADs)等8項基礎(chǔ)知識，選項為“是”“否”和“不知道”，以評價護理人員對ACP相關(guān)知識的知曉情況。②護理人員預(yù)立醫(yī)療溝通態(tài)度問卷：此問卷由Detering等[9]研制。本研究對問卷進行漢化并修訂，問卷經(jīng)過5名專家2輪修訂并對50名護士進行預(yù)調(diào)查，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.820，Cronbach′s α系數(shù)為0.841。共10個條目，每個條目按照Likert 5級評分法，1～5分分別為“非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意”，分數(shù)越低說明溝通態(tài)度越好，其中有2個條目為反向評分。③ 護理人員預(yù)立醫(yī)療溝通自我效能量表：該量表由Baughman等[10]于2017年研制。本研究對量表進行漢化并修訂，經(jīng)5名護理專家2輪修訂及對160名護理人員進行測量，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.912，Cronbach′s α系數(shù)為0.930。量表共17個條目，每個條目按照Likert 5級評分，1～5分分別為“非常不自信、不自信、不確定、自信、非常自信”。分數(shù)越高，自我效能越高。于培訓(xùn)前后進行問卷調(diào)查，問卷當場發(fā)放和回收，護理人員獨立匿名填寫。培訓(xùn)前后發(fā)放問卷110份，均回收有效問卷100份，有效回收率90.90%。

表1 ACP培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式

注：*瓊瑤關(guān)于預(yù)立醫(yī)療與優(yōu)逝的理念和她的生前預(yù)囑(臨終治療意愿)的視頻。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對并錄入SPSS21.0軟件，采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，行χ2檢驗及配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后護理人員對預(yù)立醫(yī)療相關(guān)知識知曉情況 見表2。

表2 培訓(xùn)前后護理人員對預(yù)立醫(yī)療相關(guān)知識知曉情況比較 人(%)

2.2培訓(xùn)前后護理人員ACP溝通態(tài)度得分比較 見表3。

2.3培訓(xùn)前后護理人員ACP溝通自我效能得分比較 培訓(xùn)后護理人員ACP溝通自我效能得分均有所上升，其中6個條目在培訓(xùn)后有顯著提升，見表4。

表3 培訓(xùn)前后護理人員ACP溝通態(tài)度得分比較 分，

表4 培訓(xùn)前后護理人員ACP溝通自我效能總分及差異有統(tǒng)計學(xué)意義的條目得分比較 分，

3 討論

3.1實施預(yù)立醫(yī)療照護計劃溝通培訓(xùn)對護理人員ACP認知的影響 隨著我國對安寧療護的重視，目前ACP相關(guān)知識的宣傳也慢慢走向大型綜合醫(yī)院，護理人員在臨床工作中遇到進行生命支持和臨床治療決策的情況較多，ACP的內(nèi)容逐漸在推廣中，因此，護理人員對ACP相關(guān)內(nèi)容均有一定的認知。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護理人員普遍對ACP認識有所提高，但是可能由于目前ACP知識獲取途徑的局限性，護理人員對ACP溝通內(nèi)容缺乏全面和系統(tǒng)的培訓(xùn)，因此，培訓(xùn)前知曉率偏高的項目多是ACP概念性內(nèi)容(定義和溝通目標)，這與Centeno等[11]和張潔等[12]調(diào)查結(jié)果相近，這也是培訓(xùn)前后部分知識內(nèi)容正確率較高且沒有差異的原因。培訓(xùn)后ACP 溝通內(nèi)容、ACP溝通可以實現(xiàn)患者治療意愿被尊重這2個條目正確率顯著高于培訓(xùn)前，說明越來越多的護理人員意識到ACP的重要性，意識到它可以成為實現(xiàn)患者意愿被尊重的有效途徑，這為ACP溝通的實踐推廣及培訓(xùn)奠定了基礎(chǔ)。但培訓(xùn)后對ACP 認知正確率不高，說明護理人員對于 ACP的了解僅存留于淺表內(nèi)容，對于其相關(guān)內(nèi)涵并未有深入了解。這可能與本研究培訓(xùn)周期短，且ACP的溝通實踐引入國內(nèi)時間尚短[13]，護理人員尚未有足夠的時間對其進行深入的認識和理解有關(guān)，進而影響到他們對ACP溝通的認知。在以后的培訓(xùn)中應(yīng)注重不同層級護士的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計，并基于ACP理論模型進行系統(tǒng)化的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及運用，借助輔助工具加深護理人員對ACP的認知和理解。

3.2實施預(yù)立醫(yī)療照護計劃溝通培訓(xùn)可促進護理人員ACP溝通態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變 隨著安寧療護的發(fā)展，ACP溝通理念已經(jīng)越來越多地得到醫(yī)務(wù)人員認可。有研究表明，絕大多數(shù)患者并未因ACP溝通產(chǎn)生心理負擔(dān)，反而很愿意進行關(guān)于ACP的溝通[14-17]。只有護士認識到ACP溝通的重要性，才會積極主動實施。本研究顯示，培訓(xùn)后護理人員ACP溝通態(tài)度各條目得分均有所好轉(zhuǎn)，說明在一定程度上促進了護理人員溝通態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變，主要表現(xiàn)為：在制定預(yù)立醫(yī)療照護計劃時應(yīng)告知患者的病情和治療方案、認為患者的意愿可以指導(dǎo)治療。這和王麗英等[18]的研究結(jié)果相比有所進步，與Jo等[19]的干預(yù)研究結(jié)果相一致。說明隨著安寧療護的發(fā)展，我國護理人員在臨床工作中逐漸重視患者的知情權(quán)和自主決策權(quán)，彌補以家庭為中心的決策方式的不足，進而實現(xiàn)患者的治療意愿被尊重。護理人員對ACP溝通態(tài)度的轉(zhuǎn)變是一個循序漸進的過程，由于本研究是對ACP溝通培訓(xùn)模式的初次探索嘗試，培訓(xùn)內(nèi)容和形式有待完善，還需加強對臨床護理人員進行ACP相關(guān)知識培訓(xùn)，注重護士ACP溝通能力培訓(xùn)和正確引導(dǎo)，促進護理人員ACP溝通態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變。

3.3實施預(yù)立醫(yī)療照護計劃溝通培訓(xùn)可在一定程度上提高護理人員ACP溝通自我效能 張潔等[12]研究顯示，目前我國護理人員普遍缺乏開展和推廣ACP的行為。本研究在進行理論培訓(xùn)的同時還注重實踐技巧的訓(xùn)練，從中國文化背景出發(fā)深入剖析ACP的內(nèi)容及溝通方式，通過角色扮演等方式評估患者及家屬是否理解開展ACP的意義及重要性，且是否有意愿進行討論，以幫助護理人員更加從容地應(yīng)對ACP溝通時遇到的困難和問題。其中，運用決策輔助工具“我的晚期生活”冊子進行培訓(xùn)，護理人員更愿意接受，這與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。本研究結(jié)果顯示，實施ACP溝通培訓(xùn)可提高護理人員ACP溝通自我效能。培訓(xùn)后護理人員更有信心去了解患者的治療意愿，介紹不同生命維持治療方法的利弊，與患者討論和協(xié)商個體化的治療目標和計劃，提供所需的信息和指導(dǎo)，以幫助患者做出決定，確定患者對治療類型的具體愿望，確?；颊叩闹委熯x擇得到尊重。但是，培訓(xùn)后護理人員自我效能總分并未明顯提高。在以后的培訓(xùn)中應(yīng)多從初學(xué)者的角度去思考，加強不同情景訓(xùn)練和體驗式訓(xùn)練，增強學(xué)員之間的相互交流，有針對性地提高護理人員ACP溝通水平，提升護理人員ACP溝通自我效能。

4 小結(jié)

提高護理人員對ACP的認知、改善其態(tài)度和自我效能可促進ACP實踐發(fā)展。本研究對臨床護理人員開展多形式培訓(xùn)，充分調(diào)動護理人員學(xué)習(xí)積極性，在一定程度上提高了護理人員ACP認知及自我效能，為今后的ACP相關(guān)培訓(xùn)提供了實踐指導(dǎo)。本研究由于樣本量較小、研究對象的代表性受到一定的限制，培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法還缺乏一定的針對性，培訓(xùn)時間較短等，雖然在培訓(xùn)中對ACP溝通內(nèi)容和方式提供了一定的框架和技巧，但是對初學(xué)者還是有一定的困難，在實際臨床運用中，由于受到人文環(huán)境影響及培訓(xùn)對象掌握程度的不同，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不是特別理想。因此，在今后的研究中需擴展研究對象范圍和樣本量，培訓(xùn)目標和內(nèi)容要突出在臨床情境下的實用性，加強不同情景的訓(xùn)練和體驗式訓(xùn)練，注重分層次培訓(xùn)，采用線上和線下相結(jié)合等多形式培訓(xùn)，使培訓(xùn)更有針對性，培訓(xùn)方式更多樣、靈活，以提高培訓(xùn)效果。