李潔 周浩泉 胡嫚

肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的重要病原之一，直徑為2～5μm，缺乏細(xì)胞壁，故對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。肺炎支原體肺炎(MPP)占住院兒童CAP的10%～40%[1-2]。MPP多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，近年來6歲以下兒童MPP的報道逐漸增多，且重癥病例和難治性MPP逐年增加，除呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)外，易合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至引起多器官功能障礙。臨床中兒童MPP的早期肺部體征不明顯，對于懷疑MPP，應(yīng)及時行影像學(xué)檢查。有學(xué)者報道[3]，MPP的胸部X線表現(xiàn)分為三種類型： (1)肺紋理增多、增粗；(2)以小葉實質(zhì)浸潤為主的斑片狀影；(3)以肺段實質(zhì)浸潤為主的大片狀影。研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒與年長兒MPP影像特征有所不同，臨床特征也存在差異。因此，本研究從影像學(xué)分型角度對MPP患兒的臨床特征、實驗室檢查及治療進(jìn)行研究，以探討影像學(xué)表現(xiàn)不同的兒童MPP的臨床特征，從而指導(dǎo)臨床早期識別及診斷、治療。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年4月至2018年11月于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)住院治療的MPP患兒共165例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019版)，病原學(xué)診斷明膠顆粒凝集法檢測MP-IgM，單份血清抗體滴度≥1：160為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管異物、氣管發(fā)育異常、先天性心臟病、先天遺傳代謝病、免疫缺陷病、結(jié)核感染等疾病。其中男性患兒77例，女性患兒88例，年齡6個月～12歲。依據(jù)胸部影像學(xué)表現(xiàn)分為三組：肺紋理增多、增粗型組；小點片狀或斑片狀浸潤型組；大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組。

二、方法

1 臨床資料采集 制定臨床資料采集表，收集患兒的臨床基本信息，年齡、性別，臨床特征，包括發(fā)熱、熱程、咳嗽、喘息、肺部啰音、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及治療情況。同時收集患兒胸部X線或肺部CT檢查結(jié)果。

2 治療方法 165例患兒住院期間均給予抗支原體治療：選用口服阿奇霉素干混懸劑(輝瑞-0.1g)，每次10mg/kg,每日1次，口服3天停4天后再用1個療程，或注射用乳糖酸紅霉素(美羅-0.25g)，每日20～30mg/kg，分兩次，療程7～14天，然后再口服阿奇霉素干混懸劑序貫治療。糖皮質(zhì)激素指征依據(jù)2015年版兒童MPP診治專家共識[2]，采用常規(guī)劑量與短療程，靜脈應(yīng)用甲潑尼龍(比利時輝瑞-40mg)1～2mg/(kg.d)，療程3～5天，根據(jù)體溫及肺部體征情況，酌情改口服，總療程5～7d。對肺部病變范圍廣、合并肺不張或治療效果不佳者，部分患兒應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料分析

共確診MPP患兒165例，其中男77例，女88例，男女比例為0.88 ∶1.00。其中肺紋理增多、增粗型占32.7%(54/165例)；小點片狀或斑片狀浸潤型44.8%(74/165例)；大片狀或節(jié)段性實變浸潤型22.4%(37/165例)。在發(fā)病年齡上看，嬰幼兒(1～3歲)有72例(43.6%)，學(xué)齡前期(3～6歲)有66例(40.0%)，學(xué)齡期(6～14歲)有27例(16.4%)。嬰幼兒在小點片狀或斑片狀浸潤型組所占比例最高[47.2%(34/72例)]，肺紋理增多、增粗型組和大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組分別為38.9%(28/72例)和13.9%(10/72例)，但三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.793，P=0.055)；學(xué)齡前期患兒在小點片狀或斑片狀浸潤型組所占比例也最高[45.5%(30/66例)]，肺紋理增多、增粗型組和大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組分別為33.3%(22/66例)和21.2%(14/66例)，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.093，P=0.954)；而學(xué)齡期患兒在大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組所占比例最高[48.2%(13/27例)]，肺紋理增多、增粗型組和小點片狀或斑片狀浸潤型組分別為14.8%(4/27例)和37.0%(10/27例)，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.13，P=0.001)。

二、臨床特點比較

145例患兒有不同程度的發(fā)熱，其中肺紋理增多、增粗型組41例，熱程1～11 d[(4.69±2.57)], 小點片狀或斑片狀浸潤型組68例 ,熱程1～14天[(5.31±2.92)]，大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組36例，熱程1～12天[(6.39±2.75)]，三組熱程差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.465，P<0.001)。大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組患兒發(fā)熱[97.3%(36/37例)]、長熱程≥7 d [54.1%(20/37例)]及高熱[59.5%(22/36例)]發(fā)生率高于肺紋理增多、增粗型組[75.9%(41/54例)、24.1%(13/54例)、33.3%(18/54例)]和小點片狀或斑片狀浸潤型組[91.9%(68/74例)、25.7%(19/74例)、39.2%(29/74例)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05 )(表1)。

165例MMP患兒均有咳嗽(100%)。肺紋理增多、增粗型組的喘息、喘鳴音的發(fā)生率[38.9%(21/54例)、33.3%(18/54例)]高于小點片狀或斑片狀浸潤型組[17.6%(13/74例)、12.2%(9/74例)]和大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組[5.4%(2/37例)、5.4%(2/37例)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05 )，肺紋理增多、增粗型組的喘息、喘鳴音更多見；三組在肺部聽診濕羅音方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.812，P=0.245 )(表1)。

三、輔助檢查分析

三組患兒白細(xì)胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.813，P=0.445)，兩兩之間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05 )；三組患兒CRP值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.567，P=0.080)，但兩兩之間比較，大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組CRP值偏高，與肺紋理增多、增粗型組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026 )(見表2)。

在165例患兒中，表現(xiàn)為單側(cè)肺病變的有49例(29.7%), 右肺病變較左肺病變更常見，尤見于大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組[45.9%(17/37例)]，與肺紋理增多、增粗型組[5.6%(3/54例)]和小點片狀或斑片狀浸潤型組[29.7%(22/74例)]比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.06，P=0.000)； 雙側(cè)肺病變的有116例(70.3%)，其中肺紋理增多、增粗型組[94.4%(51/54例)] 更多見，與小點片狀或斑片狀浸潤型組[66.2%(49/74例)]和大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組43.2%(16/37例)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.64，P=0.000)(見表2)。

四、治療及預(yù)后

165例患兒均應(yīng)用阿奇霉素/紅霉素治療，開始治療的時間為病程的1～11 d[4.78±2.41) d]，三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.822，P=0.442)。其中13.9%(23/165例)患兒靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療，大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組在組內(nèi)應(yīng)用比例最高[24.3%(9/37例)]，但三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.26,P=0.072)(見表2)。

討 論

MPP是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，它從密切接觸的親屬及社區(qū)間開始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。MPP一般好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的相關(guān)報道也增多，呈現(xiàn)低齡化趨勢。本研究中3歲以下嬰幼兒共有72例，占收集病例的43.6%，3歲以上兒童共有93例(56.4%)，也說明MP感染低齡化趨勢越來越明顯，3歲以上兒童的發(fā)病率高于3歲以下兒童，與梁偉[4]報道的兒童MP感染的年齡組分布相符。

表1 影像學(xué)不同表現(xiàn)的MPP患兒一般資料及臨床特點的比較[例(%)]

表2 影像學(xué)不同表現(xiàn)的MPP患兒患兒輔助檢查及治療方案的比較

MP感染致病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)認(rèn)為它的致病過程包括MP的黏附、直接損傷、免疫逃逸機(jī)制和機(jī)體免疫應(yīng)答功能紊亂等多方面因素，其中免疫因素在MP致病過程中占重要地位。 MP可以通過血行播散到全身各個器官組織，通過以上機(jī)制對宿主造成損傷，常見的有呼吸系統(tǒng)病變，同時可有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸消化系統(tǒng)、關(guān)節(jié)和肌肉、皮膚黏膜的并發(fā)癥[5]。MPP在胸部影像學(xué)表現(xiàn)的不同，亦與MP感染的致病機(jī)制有關(guān)，MP通過黏附蛋白等黏附細(xì)胞器黏附至呼吸道上皮細(xì)胞，通過細(xì)胞毒性效應(yīng)引起上皮細(xì)胞空泡變性、線粒體腫脹，表現(xiàn)為氣管-支氣管炎、細(xì)支氣管炎，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集，細(xì)胞因子表達(dá)增加，誘發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，通過固有免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫等環(huán)節(jié)引起肺部進(jìn)一步炎癥損傷，導(dǎo)致肺組織、肺泡受累，表現(xiàn)為支氣管肺炎、大葉性肺炎或間質(zhì)性肺炎[6]。 本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒感染MP后肺部影像學(xué)表現(xiàn)以肺紋理增多、增粗型(38.9%)及小點片狀或斑片狀浸潤型(47.2%)為多見；而大片狀或節(jié)段性實變浸潤型以學(xué)齡期兒童為多見(48.2%)，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與郝春莉等[7]報道的一致。這種影像學(xué)表現(xiàn)不同的MPP患兒年齡分布特點，考慮與各年齡段兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育不同有關(guān)。嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育相對不完善，感染MP后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)較弱，病灶不能被局限在小范圍，影像學(xué)多表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗及小點片狀或斑片狀浸潤，而年長兒感染MP后全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，易表現(xiàn)為大片狀或節(jié)段性實變浸潤。同時本研究亦發(fā)現(xiàn)大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組出現(xiàn)發(fā)熱的比例相對較高(97.3%)，熱程較長，發(fā)熱大于7 d的占54.1%，且呈高熱(≥39.1℃)的比例也最高(59.5%)，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，考慮與肺部病變相對重，其炎癥反應(yīng)過強(qiáng)有關(guān)，與Gao等[8]研究結(jié)果一致。本研究中肺紋理增多、增粗型組的喘息發(fā)作及肺部出現(xiàn)喘鳴音的比例與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與MP感染后，前者免疫炎癥反應(yīng)較弱，僅累及氣管及支氣管、細(xì)支氣管，肺組織及肺泡累及較少有關(guān)；而肺部濕啰音的表現(xiàn)在三組患兒中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與MP感染后直接損傷黏膜，破壞黏液纖毛清除系統(tǒng)，大量炎癥細(xì)胞浸潤、管壁水腫增厚，管腔變窄，分泌物不易排出進(jìn)而堵塞氣道有關(guān)[6]。

本研究結(jié)果顯示三組患兒白細(xì)胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明MP感染中影像學(xué)不同表現(xiàn)的各組白細(xì)胞計數(shù)無臨床鑒別價值。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是反映組織炎癥及損傷程度的靈敏指標(biāo)，以及疾病預(yù)后和緩解的一個重要指標(biāo)。CRP的變化不受性別、年齡等因素影響，隨感染程度的加重而升高，有文獻(xiàn)報道MPP患兒重癥組急性期CRP水平明顯高于普通組[9]，本研究中大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組CRP值明顯高于肺紋理增多、增粗型組，考慮與前組的感染過重及免疫反應(yīng)過強(qiáng)有關(guān)系。MP感染時，炎癥反應(yīng)可累及雙肺，可也僅累及一側(cè)肺部，本研究中肺紋理增多、增粗型組以雙肺病變?yōu)橹?，大片狀或?jié)段性實變浸潤型組以單側(cè)肺病變?yōu)橹?，右肺病變多于左肺，與之前文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[10]。

MP無細(xì)胞壁，因此作用于細(xì)胞壁的藥物對其無效，應(yīng)選擇能干擾或抑制微生物蛋白質(zhì)合成的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和喹諾酮類抗生素，后兩者因?qū)和趋腊l(fā)育及牙釉質(zhì)發(fā)育有影響，所以臨床中兒童常選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。本研究中治療MPP選用的為紅霉素或(和)阿奇霉素，因紅霉素在血清中的濃度相對較高，在疾病的早期可短時間內(nèi)緩解支原體血癥，而阿奇霉素在組織細(xì)胞、肺泡上皮、炎癥細(xì)胞中的濃度高于非炎癥部位，且有半衰期長，療程短的特點，兩者各有優(yōu)缺點。在MPP患者住院的早期，尤其伴有發(fā)熱，炎癥反應(yīng)比較明顯者，我科通常采用先輸注紅霉素再口服阿奇霉素的序貫治療方法，與陳嘉慧等[10]報道的治療方法相似，可以在短時間內(nèi)控制病情，取得了較好的臨床療效。部分對紅霉素的胃腸道反應(yīng)不能耐受或不伴發(fā)熱、炎癥反應(yīng)較輕的患兒單純口服阿奇霉素，亦取得滿意的療效，本研究中三組患者開始使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的時間比較無明顯差別。國外有研究認(rèn)為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的早晚與MPP后遺癥的發(fā)生相關(guān)[11],部分延遲應(yīng)用者可發(fā)展成難治性MPP，故一旦確診或疑似MPP，應(yīng)盡早應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其必然優(yōu)于延遲用藥，減少難治性MPP的發(fā)生，減少后遺癥，同時對于部分急性起病，發(fā)展迅速且早期炎癥反應(yīng)過重的MPP，可聯(lián)合使用全身糖皮質(zhì)激素治療，能迅速緩解癥狀，臨床中已證實了糖皮質(zhì)激素在難治性MPP中的有效性[12]。本研究中大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組中，靜脈應(yīng)用激素治療的比例高于其他兩組，考慮與該組患兒炎癥反應(yīng)過強(qiáng)、炎癥面積較大有關(guān)。部分常規(guī)藥物治療效果不佳的患兒，考慮與呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞有關(guān)，可以借助于兒童纖維支氣管鏡的肺泡灌洗通暢呼吸道，減少肺不張等后遺癥的產(chǎn)生，本研究165例MPP患兒中僅有3例應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗治療，與我科早期及時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及全身用糖皮質(zhì)激素，減少難治性MPP有關(guān)，亦與本次研究觀察病例數(shù)不多、入選的病例重癥較少，及未充分利用纖維支氣管鏡檢查和治療有關(guān)。纖維支氣管鏡檢查雖為侵入性操作，但其在治療MPP患兒中的價值已有報道證實[13],同時有文獻(xiàn)報道纖維支氣管鏡檢查可為臨床不典型的難治性MPP患兒的早期診斷提供依據(jù)，幫助臨床醫(yī)師評估病情、早期識別重癥病例，且及時治療縮短病程，減少后遺癥的產(chǎn)生，改善預(yù)后[14]。

綜上，影像學(xué)不同表現(xiàn)的兒童MPP臨床表現(xiàn)亦有不同，大片狀或節(jié)段性實變浸潤型組在學(xué)齡期兒童更常見，臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、長熱程及以單側(cè)右肺受累為主，而肺紋理增多、增粗型組及小點片狀或斑片狀浸潤型組以嬰幼兒、學(xué)齡前期兒童更加多見，臨床中以不發(fā)熱或熱程較短，喘息以及雙肺受累為主。因此在今后的臨床工作中根據(jù)以上臨床特點對于影像學(xué)表現(xiàn)不同的MPP患兒早期做出識別，及早加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用，減少難治性MPP的發(fā)生。