曹 磊，謝玲玲，王銀俠

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

植入式靜脈輸液港（Implantable venous access port）又稱植入式中央靜脈輸液港導(dǎo)管系統(tǒng)（central venous port access system CVPAS），簡(jiǎn)稱輸液港，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈系統(tǒng)，可用于長(zhǎng)期輸注高濃度化療藥物，完全腸外營(yíng)養(yǎng)液，血制品及血樣采集等。該系統(tǒng)應(yīng)用無(wú)損傷針刺入封閉的注射座，形成輸液通路，因其操作步驟少，損傷性小，維護(hù)方便，使用時(shí)間長(zhǎng)，增加了患者活動(dòng)的自由度而優(yōu)于外周靜脈導(dǎo)管。[1]植入式輸液港因具有以上諸多的優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多腫瘤患者采用。輸液港使用期間貼膜下局部皮膚瘙癢相較于癌痛、化療后反應(yīng)等不適相對(duì)輕微，易被大多數(shù)患者忽視而未能及時(shí)表達(dá)，繼而出現(xiàn)張力性水泡并進(jìn)一步發(fā)展為局部皮膚破損?，F(xiàn)針對(duì)我科97例輸液港植入患者進(jìn)行無(wú)損傷針插入期間有無(wú)發(fā)生局部皮膚瘙癢或破損的調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

描述性研究。

1.2 研究對(duì)象

采用簡(jiǎn)單的隨機(jī)抽樣的方法，選擇2017年9月～2018年9月我科攜帶輸液港住院患者97例，其中男性25例，女性72例；年齡24-81歲，平均年齡58.4歲；輸液港植入時(shí)間3-27個(gè)月，平均時(shí)間10.4個(gè)月；體重指數(shù)（BMI）平均值24.9，最小值15.2，最大值34.9。膽囊癌2例，肺癌13例，胰腺癌2，惡性腹水2例，結(jié)腸癌8例，口腔癌1例，卵巢癌9例，上肢惡性腫瘤4例，乳腺癌35例，腎癌1例，十二指腸腫瘤3例，直腸癌8例，食管癌1例，胃癌8例?；颊呔鶠轭i內(nèi)靜脈植入巴德公司生產(chǎn)輸液港，港體穿刺位置為鎖骨下3-4橫指。穿刺所用無(wú)損傷針為巴德公司生產(chǎn)蝶翼無(wú)損傷針型號(hào)8652034，覆蓋貼膜為巴德公司生產(chǎn)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理套件型號(hào)為C1679-1。

1.3 資料收集方法

對(duì)納入研究對(duì)象的患者采用住院床邊隨訪形式，為期5～7天。隨訪及觀察內(nèi)容包括：一般資料，體重指數(shù)，輸液港植入時(shí)間，輸液港港體距鎖骨下緣垂直距離，輸液港使用期間有無(wú)出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮膚破損現(xiàn)象，有無(wú)護(hù)理干預(yù)及護(hù)理后效果。根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定《輸液治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)》2016修訂版規(guī)定，植入式輸液港實(shí)施細(xì)則G在輸液港穿刺時(shí)，使用透明的半通透性（TSM）敷料或紗布覆蓋在無(wú)損傷針和穿刺部位上，每5～7天更換一次透明的半通透性敷料，紗布敷料每2天更換一次，當(dāng)在透明的半通透性敷料下使用紗布用以支撐針頭且不會(huì)遮蔽穿刺部位時(shí)，可以把它視為透明的半通透性敷料，每5～7天更換一次。[2]以節(jié)約患者經(jīng)濟(jì)利益及節(jié)省護(hù)理人員工作量為根本，以患者因局部皮膚搔癢不適而是否需要額外更換敷料為依據(jù)，將患者輸液港使用中局部皮膚瘙癢與破損分為7個(gè)等級(jí)：不癢，按規(guī)定5～7天更換一次敷料為0分；癢但不需要處理，不影響睡眠等為1分；癢且需要處理，4～5天更換一次敷料為2分；癢且需要處理，2～3天更換一次敷料；癢需要每天更換敷料為4分；癢或不癢但局部皮膚有破損，需要4～5天更換一次敷料為5分；癢或不癢但局部皮膚破損，需要2～3天更換一次敷料為6分。

2 結(jié) 果

在輸液港使用期間，輸液港植入的患者多數(shù)會(huì)有不同程度的局部舒適度的改變。如若單次輸液港使用時(shí)間教短，這種局部不適多被人為忽略，直至出現(xiàn)皮膚破損后才被追問(wèn)出瘙癢不適情況的存在。（如圖1）

圖1 輸液港使用期間出現(xiàn)局部皮膚破損現(xiàn)象

使用SPSS19.0軟件分析所得結(jié)果如下。

97名輸液港植入患者輸液港使用中局部皮膚瘙癢與破損發(fā)生情況為（見(jiàn)表1）

表1 不適指數(shù)發(fā)生頻率

采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者體重指數(shù)與不適指數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者輸液港植入時(shí)間與不適指數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。局部皮膚瘙癢與破損的患者中39.1%訴與出汗較多有關(guān)，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患者自身前后舒適度改變使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 自輸液港使用期間

發(fā)生局部皮膚瘙癢或破損的患者表述，瘙癢均為第2-3日出現(xiàn)，出汗較多時(shí)尤為嚴(yán)重。當(dāng)按規(guī)定日期5～7天進(jìn)行常規(guī)更換，撕脫貼膜再次予以酒精、碘伏消毒時(shí)，患者會(huì)有輕微痛感，仔細(xì)觀察局部皮膚則可見(jiàn)細(xì)小皮膚破損，不易觀察；部分患者外上象限水泡可融合成片，較易觀察。此現(xiàn)象容易進(jìn)一步發(fā)展為局部淺表皮層的破損，久之造成局部皮膚色素沉著，影響患者的生活質(zhì)量。

3.1.2 此次研究對(duì)象的輸液港植入位置均為前胸，鎖骨下緣垂直距離2～3橫指，女性多為健側(cè)乳房上方。輸液港使用期間，患者固定無(wú)損傷針貼膜下及周邊約1cm范圍的皮膚均可出現(xiàn)瘙癢不適，而皮膚破損以外上象限貼膜邊緣最為多見(jiàn)。

3.1.3 巴德公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理套件型號(hào)為C1679-1中的貼膜，有不易卷邊、脫落的優(yōu)點(diǎn)[3]，粘著性較佳。但使用無(wú)張力塑形[4]手法用其固定無(wú)損傷針時(shí)仍易使患者貼膜周邊出現(xiàn)張力性損傷，且主訴瘙癢不適感的患者較多。

3.2 原因分析

3.2.1 因輸液港使用期間發(fā)生局部皮膚瘙癢或破損大都不影響患者日常工作生活，也不影響其睡眠，且較于輸液港并發(fā)癥如囊袋上方皮膚破損、過(guò)敏、導(dǎo)管堵塞等[5]的嚴(yán)重性，局部皮膚瘙癢更易被患者忽視。

3.2.2 輸液港植入位置為前胸，鎖骨下緣垂直距離2～3橫指，此處易于出汗，且有衣物遮蓋，汗液不易及時(shí)揮發(fā)，皮膚容易出現(xiàn)浸漬，進(jìn)而出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，如果不及時(shí)解決會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)皮膚破損情況。輸液港植入位置為前胸，此處靠近上肢，局部皮膚伸拉活動(dòng)度較大，女性患者局部下方靠近乳房，輸液港無(wú)損傷針插入時(shí)患者均為臥位，站立時(shí)乳房重力牽拉，以上均易造成局部皮膚張力性水泡，引發(fā)局部皮膚破損，且肥胖患者或皮膚松弛患者也較易出現(xiàn)同類情況。

3.2.3 根據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，穿刺部位敷料發(fā)生松動(dòng)等應(yīng)予以更換。[6]巴德公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理套件型號(hào)為C1679-1中的貼膜，不易卷邊，粘著性強(qiáng)，但對(duì)于前胸壁皮膚松弛的輸液港植入患者極易造成張力性損傷。

3.2.4 各類型輸液港無(wú)損傷針插入輸液港港座后均突出于皮膚表面1～2cm，體型偏瘦輸液港港座突出于皮膚表面者更甚。采用傳統(tǒng)的無(wú)張力塑形手法予以貼膜固定，難以解決局部皮膚重力性牽拉等造成的破損，對(duì)于其他型號(hào)貼膜極易造成卷邊、脫落。

3.3 護(hù)理措施

3.3.1 加強(qiáng)患者的健康宣教，鼓勵(lì)其表達(dá)不適，提高交接班質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部皮膚異常情況并予以處理。要向患者強(qiáng)調(diào)輸液港使用期間不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免高溫下活動(dòng)，避免汗液浸漬，室溫以及著裝薄厚要適宜。女性患者，尤其體型偏瘦患者，應(yīng)推薦其使用純棉、透氣、寬肩帶內(nèi)衣。

3.3.2 根據(jù)患者個(gè)體差異，可選用其他適宜型號(hào)敷料，并按規(guī)定予以更換，例如3M液體敷料、IV3000透明敷貼、康惠爾水膠體敷料、抗過(guò)敏敷貼等。對(duì)于某些不適宜固定的敷料，可先用其覆蓋輸液港穿刺處，再予以無(wú)損傷針穿刺，然后再予以塑形性較佳敷料覆蓋，此方法可以結(jié)合兩類敷料優(yōu)點(diǎn)并加以使用。

3.3.3 臨床上使用的透明固定貼膜均為外周中心靜脈置管與輸液港通用，但輸液港無(wú)損傷針穿刺后蝶翼高于表皮約2cm如巴德公司生產(chǎn)蝶翼無(wú)損傷針型號(hào)8652034，無(wú)張力覆蓋塑性較為困難。蝶翼無(wú)損傷針（型號(hào)8652034）拔針時(shí)可避免針刺傷7]，更換為其他型號(hào)無(wú)損傷針無(wú)此優(yōu)點(diǎn)，且其它型號(hào)無(wú)損傷針外露針柄亦高于皮膚表面約1cm，因此貼膜覆蓋應(yīng)先無(wú)張力塑形再予以皮膚粘貼的方法。具體方法如下：（1）選擇適宜貼膜后，抬高患者床頭約30-60度角，上肢外展，使局部皮膚充分舒展擴(kuò)張，非主力手三點(diǎn)固定輸液港港體，主力手持針垂直刺入港體，回血通暢。（2）無(wú)損傷針插入后，針柄左右可采用“Ω”塑形方法，貼膜先粘貼于針柄處，再左右兩邊按針柄形狀塑形固定，對(duì)于蝶翼無(wú)損傷針，可抬高蝶翼內(nèi)面塑形，防止蝶翼向上回彈牽拉貼膜。（3）最后再上下兩邊“Ω”塑形，塑形時(shí)要抬高無(wú)損傷針延長(zhǎng)管至針柄高度，按此形狀粘貼貼膜，密閉插針處無(wú)菌區(qū)，切勿直接下按再塑形導(dǎo)管固定于皮膚表面，防止其向上回拉損傷局部皮膚。（4）延長(zhǎng)管可自然盤曲于貼膜表面并固定，減少延長(zhǎng)管二次固定于皮膚表面所造成的不適，盤曲程度以方便觀察穿刺點(diǎn)皮膚為宜，此固定方法可防止延長(zhǎng)管過(guò)長(zhǎng)給患者造成不適及不便，亦可提高患者輸液港使用舒適度。

做好輸液港植入患者的評(píng)估，鼓勵(lì)病人表達(dá)不適感，提供個(gè)性化護(hù)理，不僅可以減少護(hù)理工作量，也可以降低患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者輸液港使用的舒適度。