戴 廉 岳奎濤 梁 鵬 黃科昌

（1 濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，濰坊261053； 2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，濰坊261053；3 濰坊市直機(jī)關(guān)醫(yī)院影像中心，濰坊261061）

蝶腭神經(jīng)節(jié) (pterygopalatine ganglion, PPG) 阻滯可用于治療多種頭面痛等頑固性疾病。PPG 阻滯的穿刺路徑有多種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。額顴角途徑是 PPG 穿刺路徑之一[1,2]。雖然早在1995 年黃迪炎等[3]就對(duì)經(jīng)額顴角入路進(jìn)行過(guò)報(bào)道，但目前為止未見(jiàn)該途徑的詳細(xì)解剖影像學(xué)研究，疼痛治療中的臨床應(yīng)用研究也較少。主要原因考慮為額顴角附近骨性結(jié)構(gòu)的變異常常導(dǎo)致穿刺失敗[1,4,5]。本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于通過(guò)核磁薄層掃描頭顱影像確定PPG 的位置以及與周圍骨質(zhì)之間的相對(duì)位置關(guān)系。在人體顱骨標(biāo)本上進(jìn)行試穿刺，觀察穿刺路徑上可能影響穿刺的因素。最后通過(guò)CT 影像數(shù)據(jù)庫(kù)中的頭顱影像進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)容積重建 (volume reconstruction, VR) 及多層面重建 (multiplanar reconstruction, MPR) 后的骨窗下進(jìn)行模擬穿刺，分析經(jīng)額顴角PPG 穿刺的成功率并探討相關(guān)影響因素。這有助于臨床中經(jīng)額顴角PPG 穿刺的選擇和實(shí)施，進(jìn)一步為PPG 阻滯提供更多的可供選擇的穿刺方法。

方 法

1. 蝶腭神經(jīng)節(jié)影像位置的確定

由于CT 影像不能直觀地觀察到PPG 而對(duì)骨組織敏感，為了確定PPG 在影像學(xué)上的具體位置，本研究在影像圖庫(kù)中選取2018 年6 名在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行頭顱MRI 掃描檢查病人的核磁圖像作為觀察對(duì)象。核磁掃描在GE HDxt 3.0T 設(shè)備上進(jìn)行，軸位T1 加權(quán)像的MR 掃描參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間 (repetition time, TR)為 500 ms，回波時(shí)間 (echo time, TE) 13.6 ms，層厚1 mm，層間距1 mm，矩陣320×224，視場(chǎng) (field of view, FOV) 18.0 mm，采集信號(hào)次數(shù)1 次。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡滿18 歲行頭顱MRI 檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷或疾患導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域正常結(jié)構(gòu)破壞者；②顱底發(fā)育畸形者；③圖像有偽影、圖像質(zhì)量欠佳者。④掃描區(qū)域未覆蓋翼腭窩及翼管等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)者。

確定PPG 的位置，定位周圍與PPG 相關(guān)的骨性標(biāo)志，為CT 骨窗下影像模擬穿刺提供依據(jù)。

2.人體顱骨標(biāo)本經(jīng)額顴角穿刺成敗的影響因素觀察

選擇10 個(gè)由濰坊醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供的去除頂骨的人體顱骨標(biāo)本，用帶刻度的22G 穿刺針（長(zhǎng)100 mm）經(jīng)額顴角（顴骨額突與顴骨顳突的交界處）試穿刺，體外觀察穿刺路徑及可能影響穿刺成功率的因素。由于MRI 下定位的骨性標(biāo)志，在顱骨標(biāo)本上難以準(zhǔn)確觀察。依據(jù)MRI 的結(jié)果粗略定位PPG 的位置（翼腭窩內(nèi)上部、上頜竇后外側(cè)壁后方、翼突內(nèi)側(cè)板前方）。穿刺針能夠到達(dá)為成功，否則為失敗。

3. CT 影像解剖測(cè)量及模擬穿刺成敗因素分析

利用CT 影像資料庫(kù)中大量的頭顱影像資料對(duì)該穿刺途徑進(jìn)行模擬穿刺，記錄穿刺成敗的例數(shù)并觀察影響穿刺成敗的可能因素。

（1）觀察對(duì)象：選取2018 年在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行鼻竇CT 掃描檢查的病人共142 例（284側(cè)），年齡18～80 歲，男性180 側(cè)，女性104 側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)同前述MRI 掃描檢查觀察對(duì)象。

（2）圖像掃描：仰臥位，聽(tīng)眥線 (orbitomeatal line, OML) 與臺(tái)面垂直。用寶石能譜CT（GE Discovery CT 750 HD，美國(guó)）掃描，掃描參數(shù)為：120 kV，280 mAs，F(xiàn)OV 250.0 mm。掃描范圍從硬腭到額竇頂部。掃描完成后對(duì)圖像進(jìn)行三維重建，層厚1 mm，層間距1 mm。所有掃描均由本院CT 專業(yè)技師完成。

（3）圖像處理及數(shù)據(jù)測(cè)量：所有重建圖像上傳至飛利浦星云工作站 (philips intellispace portal, ISP) 進(jìn)行容積重建 (VR) 及多層面重建 (MPR)。為了識(shí)別骨性標(biāo)志，用骨骼算法重建CT 圖像，并在骨骼窗口下進(jìn)行模擬穿刺。

在三維重建圖像上首先確定額顴角（見(jiàn)圖1A），以額顴角為中心并保持固定不動(dòng)，旋轉(zhuǎn)多平面重建系統(tǒng)圖像上的X-Y 軸，可以完成任意角度的成像，直至在斜橫斷面上找到PPG 的骨性標(biāo)志。在此平面上由額顴角至PPG 的連線便是模擬穿刺的穿刺線（見(jiàn)圖1B）。穿刺線上無(wú)骨性結(jié)構(gòu)為穿刺成功。由于眼眶周圍組織疏松，易觸及骨質(zhì)，為分析PPG穿刺成功率與額顴角的位置關(guān)系，在三維重建圖像上測(cè)量眶下緣距離L（經(jīng)眶下緣水平線至額顴角距離）和眶外緣距離D（經(jīng)眶外緣垂直線至額顴角的垂直距離），見(jiàn)圖1A。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。將臨床各變量納入多因素二元Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，確定影響成功率的因素。以ROC 曲線分析臨床參數(shù)對(duì)判斷穿刺成功率的價(jià)值。對(duì)定性指標(biāo)進(jìn)行賦值，性別：1 = 女，2 = 男；側(cè)別：1 = 右側(cè)，2 = 左側(cè)；成功與否，是 = 1，否 = 0。以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 三維重建圖像確定額顴角并旋轉(zhuǎn)多平面重建系統(tǒng) (A)圖像確定額顴角位置完成模擬穿刺：經(jīng)眶下緣水平線至額顴角距離L 為眶下緣距離，經(jīng)眶外緣垂直線至額顴角的垂直距離D 為眶外緣距離；(B) 由額顴角至PPG 的連線為模擬穿刺線：RF (frontozygomatic angle) 額顴角；PL (simulated puncture line) 模擬穿刺線

結(jié) 果

1. 蝶腭神經(jīng)節(jié)影像位置的確定

在軸位的T1 加權(quán)像中，PPG 呈中等強(qiáng)度信號(hào)，約位于翼腭窩內(nèi)上頜竇后壁的后方，翼突內(nèi)側(cè)板前方，翼管開(kāi)口的側(cè)邊約3.5～5 mm，其中3 例呈橢圓形，2 例呈圓形，1 例呈狹長(zhǎng)形，周圍由高信號(hào)的脂肪組織包繞（見(jiàn)圖2）。

2. 人體顱骨標(biāo)本經(jīng)額顴角穿刺成敗的影響因素

在10 個(gè)去除頂骨人體顱骨標(biāo)本上用22G 穿刺針進(jìn)行試穿刺。觀察到圍繞翼腭窩上部三面的骨質(zhì)均較堅(jiān)實(shí)無(wú)明顯薄弱。蝶骨翼顳下嵴 (infratemporal crest) 處個(gè)體差異較大，其中11 例突出明顯，9 例圓滑無(wú)明顯突出。6 例因突出明顯的顳下嵴阻擋穿刺針導(dǎo)致穿刺失?。ㄒ?jiàn)圖3）。

3. CT 影像解剖測(cè)量及模擬穿刺成敗因素分析

（1）額顴角入路穿刺的測(cè)量參數(shù)：對(duì)284 側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)過(guò)K-S 檢驗(yàn)，均服從正態(tài)分布，具體參數(shù)及成功率（見(jiàn)表1）。

（2）影響成功率的因素分析：通過(guò)單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、側(cè)別對(duì)穿刺成功率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)?？敉饩壘嚯x(D) (OR = 0.863, 95%CI: 0.781-0.954, P = 0.004) 及眶下緣距離(L)(OR = 0.865, 95%CI: 0.796-0.939, P = 0.001)是影響穿刺成功率的因素(P 均＜ 0.05)。將眶外緣距離(D)及眶下緣距離(L)納入多因素二元Logistics 回歸分析模型，結(jié)果顯示：模型X2= 19.889，P = 0.000，Logistics 回歸模型具有顯著性，且D 及L 的數(shù)值越大，穿刺成功的可能性越低（見(jiàn)表2）。

4. ROC 曲線分析結(jié)果

表1 額顴角入路蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺測(cè)量參數(shù)(mm, ±s)和成功率(%)

表1 額顴角入路蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺測(cè)量參數(shù)(mm, ±s)和成功率(%)

D 經(jīng)額顴角至眶外緣平面的垂直距離；L 經(jīng)額顴角至眶下緣平面的垂直距離

變量例數(shù)DL成功率(%)總計(jì)28417.01±2.447.54±3.0253.9男性18017.57±2.266.83±2.7753.3女性10416.04±2.458.89±2.9954.8左側(cè)14216.82±2.467.02±2.9153.5右側(cè)14217.20±2.418.15±3.0354.2 18～44 歲15017.69±2.397.92±3.0752.7 45～59 歲7815.66±1.917.41±2.9256.4 60～74 歲3816.74±2.356.72±2.9455.3≥75 歲1817.78±2.687.36±2.9050

表2 影響穿刺成功率多因素二元Logistic 回歸分析結(jié)果

由于眶外緣距離D 及眶下緣距離L 的數(shù)值對(duì)穿刺的成功率有顯著影響，以ROC 曲線分析D及L 對(duì)判斷成功率的價(jià)值（見(jiàn)圖4）?？敉饩壘嚯xD 的ROC 曲線下面積為AUC (95%CI) = 0.606 (0.540-0.672)，P = 0.02；眶下緣距離L 的ROC 曲線下面積為AUC (95%CI) = 0.623 (0.557-0.688)，P = 0.000。通過(guò)計(jì)算約登指數(shù)，結(jié)果表示：眶外緣距離D 的約登指數(shù)最大值為0.221，對(duì)應(yīng)的眶外緣距離值為18.05 mm，即當(dāng)眶外緣距離超過(guò)18.05 mm 時(shí)，可以判斷穿刺失敗，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.45，特異度為 0.771；眶下緣距離L 的約登指數(shù)最大值為0.237，對(duì)應(yīng)的眶下緣距離值為7.3 mm，當(dāng)眶下緣距離超過(guò)7.3 mm 時(shí)，可以判斷為穿刺失敗，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.649，特異度為0.588。

圖4 D-L 的ROC 曲線分析結(jié)果

5. CT 影像結(jié)果

在CT 影像下模擬穿刺成功常在穿刺平面無(wú)任何骨質(zhì)阻擋（見(jiàn)圖5A）或在顳下嵴的后方通過(guò)（見(jiàn)圖5B）。穿刺失敗常因顳下嵴或蝶骨翼骨質(zhì)阻擋（見(jiàn)圖5C），我們發(fā)現(xiàn)翼上頜裂狹窄亦導(dǎo)致穿刺失?。ㄒ?jiàn)圖6A）。在模擬穿刺時(shí)，若穿刺平面的顳下嵴前后距離很小時(shí)（約2～3 mm），可將穿刺針的穿刺點(diǎn)從額顴角的位置向后移3～5 mm，再向PPG 的位置穿刺，便越過(guò)顳下嵴從其后方成功到達(dá)PPG （見(jiàn)圖6B）。

討 論

PPG 穿刺路徑主要有經(jīng)鼻入路、經(jīng)腭大孔途徑、經(jīng)顴下途徑、經(jīng)乙狀切跡途徑、額顴角途徑，各路徑均有其優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)鼻途徑最簡(jiǎn)單、方便、安全，但局部麻醉藥經(jīng)鼻黏膜浸潤(rùn)可致效果不可預(yù)知且不持久[6]。經(jīng)腭大孔途徑由于經(jīng)口腔操作，醫(yī)源性顱內(nèi)感染的概率比其他路徑高。經(jīng)顴下及乙狀切跡途徑均能較準(zhǔn)確的刺入翼腭窩內(nèi)，但這兩種路徑穿刺方向均斜向上，刺入眶下裂損傷視神經(jīng)及刺入顱內(nèi)損傷腦組織的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。而額顴角途徑血管損傷及刺入眶下裂的可能很小[5,8]。

多項(xiàng)研究報(bào)道[3,5,9]均對(duì)額顴角穿刺途徑進(jìn)行過(guò)研究，認(rèn)為該途徑穿刺簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，較易刺中PPG，但最大不足之處是由于穿刺路徑的骨質(zhì)變異可影響穿刺成敗。擴(kuò)大的蝶骨翼顳下嵴以及狹窄的翼上頜裂可阻礙穿刺針進(jìn)入翼腭窩。由于翼腭窩是一狹小空間，約22.0 mm×5.1 mm×3.4 mm[10]，本研究的方法雖然不能準(zhǔn)確定位PPG 的位置，但差距在幾毫米，其模擬穿刺結(jié)果可以作為臨床參考。

圖5 CT 影像下經(jīng)額顴角至PPG 模擬穿刺

圖6 CT 影像下模擬穿刺

本研究中影像資料模擬穿刺統(tǒng)計(jì)，經(jīng)額顴角穿刺至PPG 的總體成功率約為53.9%，影響穿刺成敗的關(guān)鍵因素為擴(kuò)大的蝶骨翼顳下嵴。樊揚(yáng)詩(shī)等[1]也認(rèn)為蝶骨翼顳下嵴處若骨質(zhì)異常突出易阻擋該入路。本次研究CT 影像下模擬穿刺與顱骨標(biāo)本試穿刺的結(jié)論相似，成功者大多在蝶骨翼顳下嵴的下方通過(guò)，部分在顳下嵴后方擦過(guò)。而失敗大多因蝶骨翼顳下嵴阻擋所致。在顱骨標(biāo)本試穿中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)額顴角位置偏后上方時(shí)，即使顳下嵴平滑，也常被蝶骨翼阻擋，難刺入翼腭窩。這與我們統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。本研究中眶外緣距離D 及眶下緣距離L 顯著影響穿刺成功率，可能因?yàn)榭敉饩壘嚯x及眶下緣距離越大提示額顴角偏向后上方，因蝶骨翼阻礙穿刺導(dǎo)致的失敗率越大。其次，狹窄的翼上頜裂也是決定穿刺成敗的因素，這與Stojcev[4]的研究結(jié)果相似，他們認(rèn)為當(dāng)翼上頜裂寬度小于2 mm 時(shí)，穿刺針難以刺入翼腭窩。以往經(jīng)額顴角入路翼腭窩上頜神經(jīng)阻滯影像解剖研究中也發(fā)現(xiàn)翼上頜裂狹窄會(huì)影響穿刺針成功穿刺至翼腭窩[11]。

雖然在CT 影像下模擬穿刺時(shí)部分病例因蝶骨翼顳下嵴阻擋無(wú)法到達(dá)PPG，但在顱骨標(biāo)本下進(jìn)行試穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)，在穿刺平面上，若靠近背側(cè)的部分顳下嵴阻擋穿刺針，可稍施加壓力使穿刺針越過(guò)顳下嵴的后方直抵翼腭窩。這可解釋本研究中CT 影像下模擬穿刺時(shí)成功率低于顱骨標(biāo)本試穿刺(53.9% vs. 70%)，因此也可能低于臨床實(shí)際操作時(shí)的成功率。由于顳下嵴處少有骨質(zhì)薄弱等情況，操作時(shí)稍施加壓力越過(guò)顳下嵴是可行的。

對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行PPG 穿刺的病人，尤其行射頻治療等對(duì)穿刺準(zhǔn)確性要求較高的病人，建議先行影像學(xué)檢查，對(duì)各種穿刺路徑的可行性和安全性進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)額顴角路徑雖然因解剖變異因素失敗率較高，但穿刺至PPG 的準(zhǔn)確性高且并發(fā)癥較其他穿刺途徑少，對(duì)于該途徑可行的病人可作為首選的穿刺路徑。