王曉英 雷晴宇 曹正培

（九江市第一人民醫(yī)院疼痛科，九江332000）

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH) 是臨床常見(jiàn)病，是導(dǎo)致腰腿疼痛最常見(jiàn)的病因之一。本病的治療方式有保守治療、微創(chuàng)手術(shù)治療及開(kāi)放手術(shù)治療，大多數(shù)的LDH 病人經(jīng)保守治療能夠改善癥狀[1]，但仍有部分病人需要手術(shù)治療。脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療LDH 主要包括椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)、低溫等離子體髓核消融術(shù)、椎間孔韌帶松解術(shù)、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，其中椎間孔韌帶松解術(shù)費(fèi)用少、手術(shù)時(shí)間短，但該術(shù)式對(duì)LDH 的療效尚存爭(zhēng)議[2]。

紅外熱成像圖作為一種功能影像檢查手段，因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射在臨床上應(yīng)用廣泛[3,4]。本研究采用椎間孔韌帶松解術(shù)治療LDH，檢測(cè)治療前后病人紅外熱成像圖雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)的溫度差，并與臨床癥狀改善程度進(jìn)行對(duì)照分析，旨在探討椎間孔韌帶松解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果，為紅外熱成像圖在評(píng)估LDH 臨床療效中的應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

32 例病人均來(lái)自2016 年1 月至2018 年12 月九江市第一人民醫(yī)院疼痛科病房。其中男18 例，女14 例；年齡最小38 歲，最大85 歲，平均(60.1±12.5)歲；病程最短2 月，最長(zhǎng)6 年，平均(11.4±14.4)月。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病人均簽署知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療分冊(cè)·疼痛學(xué)分冊(cè)》中LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腰椎CT 或MRI 檢查明確有椎間盤(pán)突出；③配合手術(shù)，病歷完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤(pán)游離、脫出或鈣化型椎間盤(pán)突出者；②合并2 度以上腰椎滑脫、椎體結(jié)核、脊柱腫瘤等引起椎管狹窄者；③椎間盤(pán)高度低于正常60%者；④合并有嚴(yán)重心腦血管病或凝血功能障礙者。

2.手術(shù)方法

所有病人均實(shí)施椎間孔韌帶松解術(shù)治療。病人取俯臥位，腹部墊軟枕。根據(jù)病人神經(jīng)根性癥狀的分布定位及影像學(xué)檢查確定責(zé)任椎間盤(pán)，應(yīng)用克氏針及數(shù)字減影血管造影X 機(jī)(digital subtraction angiography, DSA)正位透視標(biāo)記相應(yīng)椎間隙旁開(kāi)棘突中線10～12 cm 為穿刺點(diǎn)。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，予0.7%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后作一直徑約4 mm切口，在DSA 機(jī)正側(cè)位的監(jiān)視下，調(diào)整穿刺針位于椎間孔處，手下可及落空感，注入碘普羅安2～3 ml造影，見(jiàn)椎管內(nèi)及沿脊神經(jīng)根走形顯影（見(jiàn)圖1A），粘連嚴(yán)重時(shí)顯影不通暢，注入消炎鎮(zhèn)痛液5 ml（0.75%丁哌卡因3 ml + 復(fù)方倍他米松1 ml + 生理鹽水共10 ml），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入韌帶松解導(dǎo)管，工作端可及粘連緊張感，應(yīng)用管鉆、管勺沿孔壁骨緣旋轉(zhuǎn)松解同時(shí)導(dǎo)管頭部左右上下擺動(dòng)，從而松解靶點(diǎn)椎間孔外部體橫韌帶及孔內(nèi)橫孔韌帶直至椎間孔內(nèi)口（見(jiàn)圖1B），松解后感覺(jué)到工作端阻力明顯減小，再注入玻璃酸鈉注射液1ml，此時(shí)病人抬腿有明顯輕松感。術(shù)畢臥床2 h，并囑病人床上進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)。

3.觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分和日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)價(jià) (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后7天、1 月對(duì)病人疼痛及腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：VAS 共0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重；JOA 評(píng)分共0～29 分，分?jǐn)?shù)越低表示腰椎功能越差。

采用重慶寶通華醫(yī)療器械公司短焦距非制冷遠(yuǎn)紅外熱像儀（型號(hào)DH-2010）對(duì)病人手術(shù)前后雙下肢溫度進(jìn)行紅外熱成像圖檢測(cè)，對(duì)比手術(shù)前后雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)的ΔT。

圖1 A 穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)并造影；B 導(dǎo)管到達(dá)靶點(diǎn)

采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：腰腿痛消失，腰部及下肢活動(dòng)正常，肌力正常；良：偶有腰部及下肢酸痛，肌力稍弱，可正常工作、生活；中：腰腿痛較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存在，偶爾需藥物鎮(zhèn)痛；差：癥狀無(wú)變化或加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。以t 檢驗(yàn)分析治療前后VAS 和JOA 評(píng)分?jǐn)?shù)值變化情況，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；數(shù)據(jù)間相關(guān)性用Spearman 相關(guān)系數(shù)、Pearson 相關(guān)系數(shù)分析。

結(jié) 果

1.手術(shù)前后VAS 和JOA 評(píng)分情況

實(shí)施椎間孔韌帶松解術(shù)后7 天、1 月病人VAS均顯著低于術(shù)前(P ＜ 0.01)；術(shù)后7 天與1 月VAS比較無(wú)顯著性差異。術(shù)后7 天、1 月病人JOA 評(píng)分均明顯升高，較術(shù)前有顯著性差異(P ＜ 0.01)；術(shù)前7 天、1 月與術(shù)后7 天、1 月VAS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

2.手術(shù)前后紅外熱成像圖雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)ΔT 情況

椎間孔韌帶松解術(shù)后7 天病人紅外熱成像圖雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)ΔT 較術(shù)前明顯降低（P ＜ 0.01，見(jiàn)表2、圖2）。

3.術(shù)后VAS 和JOA 評(píng)分與紅外熱成像圖雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)ΔT 的相關(guān)性分析

術(shù)后病人VAS 評(píng)分與紅外熱成像圖ΔT 的Pearson 相關(guān)系數(shù)分析顯示，r 值為0.82，P ＜ 0.01，兩者呈顯著正相關(guān)關(guān)聯(lián)。術(shù)后病人JOA 評(píng)分與紅外熱成像圖ΔT 的Pearson 相關(guān)系數(shù)分析顯示，r 值為-0.83，P ＜ 0.01，兩者呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系（見(jiàn)圖3）。

4.臨床療效

末次隨訪結(jié)束后根據(jù)改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)32 例病人評(píng)估療效，其中優(yōu)6 例；良18 例；中7 例；差1 例，優(yōu)良率達(dá)75%。

討 論

LDH 是臨床常見(jiàn)的脊柱疾病，主要表現(xiàn)為腰痛及相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)的下肢放射痛，可嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。研究表明[5]全球80%的人在人生的某個(gè)階段會(huì)受到LDH 的影響，而有1%～3%的人群可能因LDH 無(wú)法正常生活和工作，給個(gè)人和醫(yī)療保障體系造成了相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近十年脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)日趨成熟，但部分病人因經(jīng)濟(jì)原因望而卻步，導(dǎo)致療效欠佳。因此在臨床治療中，有必要尋求一些相對(duì)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的治療方式。

椎間孔韌帶松解術(shù)是一種治療LDH 和腰椎管狹窄癥的新方法，有證據(jù)表明椎間孔韌帶松解術(shù)能夠緩解LDH 及腰椎管狹窄癥引起的神經(jīng)痛，可作為L(zhǎng)DH 治療的有效選擇[6～8]，但基于椎間孔韌帶松解術(shù)治療LDH 的國(guó)內(nèi)研究并不多。我科自2013 年進(jìn)行椎間孔韌帶松解術(shù)治療LDH 百余例，取得較好療效。本研究顯示，術(shù)后病人VAS 顯著降低，JOA 評(píng)分明顯升高，說(shuō)明椎間孔韌帶松解術(shù)能夠減輕LDH 病人的疼痛并改善腰椎功能。此術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于局部麻醉下操作損傷微小，不破壞正常的脊柱結(jié)構(gòu)，而到達(dá)靶點(diǎn)，對(duì)椎間孔內(nèi)外部韌帶進(jìn)行松解，一定程度上對(duì)神經(jīng)根減壓，術(shù)中使用特制的鈍性松解套件可起到安全剝離的作用而不損傷硬膜囊和神經(jīng)[9]；同時(shí)手術(shù)僅需半小時(shí)左右，對(duì)不耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位的病人，尤其是高齡病人更為適宜；術(shù)中不需要使用耗材，手術(shù)費(fèi)用低廉；對(duì)術(shù)者而言學(xué)習(xí)曲線短，操作技術(shù)容易掌握。但局限性在于此術(shù)式套件工作端操作空間狹小，如突出物較大、減壓不充分，則可能影響手術(shù)效果；DSA 機(jī)定位下術(shù)中無(wú)直觀視野，對(duì)松解程度的把握以術(shù)者感覺(jué)為主，因此要求術(shù)者對(duì)脊柱解剖熟練掌握，具備一定的經(jīng)驗(yàn)，且能夠合理選擇手術(shù)適應(yīng)證。

表1 病人術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間VAS 和JOA 評(píng)分(±s)

表1 病人術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間VAS 和JOA 評(píng)分(±s)

**P ＜ 0.01，與術(shù)前相比

術(shù)前術(shù)后7 天術(shù)后1 月VAS 5.1±1.0 1.6±0.9** 1.4±0.9**JOA15.1±3.723.2±2.9**23.7±3.1**

表2 病人手術(shù)前后紅外熱成像圖雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)ΔT 對(duì)比(±s)

表2 病人手術(shù)前后紅外熱成像圖雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)ΔT 對(duì)比(±s)

**P ＜ 0.01，與術(shù)前比較

術(shù)前術(shù)后7 天ΔT1.0±0.20.4±0.2**

圖2 手術(shù)前后紅外熱成像圖

圖3 A 術(shù)后ΔT 與VAS 相關(guān)性分析；B 術(shù)后ΔT 與JOA 相關(guān)性分析

醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)能夠無(wú)損、便捷的測(cè)量人體體表溫度并提供客觀的定量數(shù)據(jù)[10]。健康人的身體對(duì)稱(chēng)部位具有高度的熱對(duì)稱(chēng)性[11]，皮溫的不一致常預(yù)示著某些炎癥及肌肉骨骼的病理變化。研究表明[13]磁共振檢查結(jié)果與紅外熱成像數(shù)據(jù)間存在相關(guān)性，LDH 病人磁共振示神經(jīng)根受累的一側(cè)紅外熱成像皮溫較低，與本研究中LDH 病人紅外熱成像雙下肢神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)溫度差和VAS、JOA 評(píng)分的相關(guān)吻合。相比VAS 和JOA 評(píng)分，紅外熱成像圖更直觀、更敏感，能夠更早期地反映是否有相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受累，為評(píng)估神經(jīng)根減壓恢復(fù)情況提供參考。因其易受環(huán)境溫度影響，本研究設(shè)立專(zhuān)門(mén)的控溫紅外熱成像室，專(zhuān)人檢查，以雙下肢溫度差為觀察指標(biāo)，更多地避免了外界因素的干擾及自身溫度波動(dòng)的影響。

綜上所述，椎間孔韌帶松解術(shù)治療LDH 療效肯定，安全簡(jiǎn)便，在臨床上有較好的應(yīng)用前景，值得推廣。紅外熱成像圖能為L(zhǎng)DH 的診斷和療效評(píng)估提供客觀依據(jù)，可作為一種輔助評(píng)價(jià)手段，有利于臨床醫(yī)師的更好地把握疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。本研究樣本數(shù)量較少，對(duì)病例未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；因地域特點(diǎn)病人多來(lái)自郊縣及外地，手術(shù)1 月后病人的紅外熱成像圖有效隨訪較少，本研究?jī)H對(duì)比術(shù)前及術(shù)后7 天紅外熱成像數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步探討，期待今后的大樣本前瞻性對(duì)照研究。