孫 青 葉生麗 郭春芮 鄒晉峰

（貴州省人民醫(yī)院疼痛科，貴州520002）

帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是一種帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 發(fā)生后持續(xù)疼痛或者皰疹愈合后殘留疼痛的一種病理神經痛疾病。70%的PHN 病人不僅有嚴重的觸誘發(fā)痛，而且伴隨睡眠障礙、情緒沮喪和憂郁等，造成生活質量下降[1]。前驅癥狀疼痛劇烈的病人，意味著神經損傷程度較重，根據(jù)神經組織的損傷、修復、重塑、中樞敏化等神經生理病理的改變，直接影響到疾病的發(fā)展[2]。結合電流感覺閾值 (current perception threshold, CPT) 和皮膚病理發(fā)現(xiàn)15～30天是PHN 的關鍵轉換期，皮下纖維的功能和可塑性改變達到高峰，疼痛的病理生理學機制由急性炎癥性疼痛向神經損傷性疼痛轉變，病程超過3 個月的后遺癥期病人皮下神經纖維出現(xiàn)明顯萎縮，但神經纖維的可塑性改變持續(xù)存在[3～8]，導致臨床PHN表現(xiàn)出不同性質的疼痛。盡管目前對PHN 的治療很多，但并未對不同時間點和不同類型PHN 的治療進行闡述，導致部分病人疼痛未得到控制，分析原因可能與不同時間和不同類型PHN 的治療有關：①急性炎癥性疼痛向神經損傷性疼痛發(fā)展時的治療；②神經損傷后導致外周敏化的疼痛治療；③外周敏化及中樞敏化的疼痛治療。臨床觀察得出PHN 持續(xù)時間越長，治療效果越差。發(fā)散式沖擊波(radial shock wave therapy, RSWT) 作為一種輔助治療，廣泛應用于治療骨缺血性壞死、周圍神經損傷、慢性損傷、糖尿病周圍神經病變[9]。我們對PHN 前期研究中，發(fā)現(xiàn)RSWT 對早期、中期PHN 病人的治療效果優(yōu)于長期疼痛病人，建議用于15 天～3 月PHN 病人治療；對于不同類型PHN 病人對RSWT 治療是否有不同的療效？本研究擬利用RSWT 對不同類型PHN 病人治療的療效對比，觀察其對不同類型PHN 病人療效情況，選擇合適的臨床治療方法提供參考，并初步探討其機制。

方 法

1.一般資料

本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，病 人均簽署知情同意書。選取疼痛門診 2017 年 1 月至2018 年9 月期間收治的確診并符合納入標準的激惹型、麻痹型、混合型和無激惹型PHN 病人各30 例，共120 例，性別不限。操作者使用棉簽根據(jù)病人疼痛區(qū)域淺感覺和痛覺變化進行分類統(tǒng)計，根據(jù)疼痛類型分為4 組：激惹型（A 組）：病人因無髓鞘纖維的異常敏化，表現(xiàn)為痛覺敏化；麻痹型（B 組）：病人會出現(xiàn)痛溫覺喪失明顯，輕觸痛不明顯；混合型（C組）：在臨床上兼有激惹型和麻痹型的表現(xiàn)；無激惹型（D組）：病人患區(qū)疼痛明顯，臨床檢查無明顯的淺感覺變化或異常痛覺變化。每組組內又分為2 組：基礎治療（a 組）、基礎治療+ RSWT（b 組），每組15 例。

納入標準：①疼痛部位位于胸腰部及背部（T3-12節(jié)段），受損節(jié)段數(shù)1～3 節(jié)；②皆伴有局部皮疹后色素沉著或瘢痕，局部結痂已脫落，無活動性滲液及出血，存在觸痛或痛覺過敏；③視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分4～ 9 分，④未合并其他急慢性疼痛、無精神疾病史、無嚴重心腦血管疾病史。

排除標準：①疼痛節(jié)段位于 T2及以上或 L1及以下； ②VAS ≤ 3 分；③局部皮疹未愈合，不宜行 RSWT 治療；④有手術禁忌，有精神障礙手術不能合作；⑤不能耐受本實驗使用的藥物（如有消化道潰瘍史）者，或鎮(zhèn)痛藥物中羥考酮用量＞ 每日40 mg。

2.治療方法

基礎藥物治療方案：①鈣離子通道調節(jié)：加巴噴丁0.3 g，每日3 次；②神經營養(yǎng)：甲鈷胺 0.5 mg，每日3 次；③椎旁神經阻滯治療：選擇受累的2～3個節(jié)段的胸腰段椎旁阻滯：第1 次注射鎮(zhèn)痛液為2%利多卡因2 ml +維生素B12注射液1 mg + 地塞米松5 mg 稀釋為10 ml，第2～10 次注射鎮(zhèn)痛液為2%利多卡因2 ml +維生素B12注射液1 mg 稀釋為10 ml。四組病人治療期間每天均行基礎治療及完整療程，止痛目標：直到疼痛緩解（VAS ≤3 分）。

四組病人（Ab 組、Bb 組、Cb 組、Db 組）在基礎治療方案上每周進行1 次RSWT 治療（德國STORZ-MP100 型體外沖擊波治療系統(tǒng)）：根據(jù)疼痛部位和治療區(qū)域，病人采取相應體位（所有治療均由同一位經正規(guī)培訓的專業(yè)護士完成）。治療過程中，根據(jù)病人反饋的疼痛評分及時調整能量輸出。采用痛感反饋法定位治療區(qū)域，先觸叩壓痛點并標記疼痛位點、涂耦合劑，以壓痛點為中心，結合解剖結構分別從橫、縱方向進行沖擊波治療。每次沖擊7000 次、頻率5～10 Hz、壓強100～350 KPa，根據(jù)治療部位的不同選擇相應的探頭。初始能量設定為：頻率5 Hz、壓強100 KPa，根據(jù)實際情況酌情增減。治療時須避開重要的神經干、血管走行區(qū)域及肺部。如術后出現(xiàn)紅熱、瘀斑等不適時，可適當進行冷敷，待其自行消退，共治療2 周。

3.評價指標

記錄治療時間，于治療前和治療后采用VAS評估疼痛程度（當日整體疼痛評分、爆發(fā)痛排外時VAS 評分）、采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale, HAMA) 對病人進行治療前、治療后1 天、7 天、14 天的焦慮情況評分。按照HAMA規(guī)則計算各項原始評分，評價病人治療前后焦慮情況。HAMA 包括 14 條題目，分為精神性焦慮(HAMA-psychic) 和軀體性焦慮(HAMA-somatic)兩個因子，所有項目采用0～4 分的5 級評分法，各級的標準為：0：無癥狀；1：輕；2：中等；3：重；4：極重?？偡址从巢∏閲乐爻潭?，按照全國量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29 分，可能為嚴重焦慮；超過21 分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7 分可能有焦慮；小于6 分，病人沒有焦慮癥狀。不良反應：主要觀察是否有腫脹、變紅、血腫、瘀點、治療初期病情惡化等。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

四組病人年齡、性別、病程、VAS 評分、合并高血壓比率、糖尿病比率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，見表1）。

與治療前比較，Ab 組、Bb 組、Cb 組、Db 組治療后 7、14 天 VAS 評分均降低 (P ＜ 0.05)；四組各組內比較，Aa 組與Ab 組、Ba 組與Bb 組、Ca組與Cb 組、Da 組與Db 組比較，治療后7、14 天 VAS 評分明顯降低 (P ＜ 0.05)；Ab 組和 Cb 組比較，Bb 組和 Db 組相比較治療后 7、14 天 VAS 評分無顯著統(tǒng)計學意義 (P ＞ 0.05)；Ab 組與Bb 組、相比較治療后 7 天 VAS 評分降低 (P ＜ 0.05)； Cb 組與 Bb 組、Db 組比較治療后 7 天 VAS 評分降低（P ＜ 0.05，見表 2）。

與治療前比較，Ab 組、Bb 組、Cb 組、Db 組治療后 7、14 天 HAMA 總分均降低 (P ＜ 0.05)；四組各組內比較，Aa 組與Ab 組、Ba 組與Bb 組、Ca組與Cb 組、Da 組與Db 組比較，治療后7、14 天HAMA 總分明顯降低 (P ＜ 0.05)；Ab 組和Cb 組比較，Bb 組和 Db 組比較治療后 7、14 天 HAMA 總分無顯著統(tǒng)計學意義 (P ＞ 0.05)；Ab 組與 Bb 組、Db 組比較治療后 7 天 HAMA 總分降低 (P ＜ 0.05)；Cb 組與 Bb 組、Db 組比較治療后 7 天 HAMA 總分降低（P ＜ 0.05，見表 3）。

不良反應：在治療期間Ab 組皮膚紅腫 2 例，變紅 5 例、治療初期病情惡化 1 例； 在治療期間Bb 組皮膚變紅 4 例、瘀點 1 例；在治療期間Cb 組皮膚變紅 4 例、治療初期病情惡化 1 例，Db 組在治療期間麻痹型組皮膚變紅 4 例。

表1 四組病人一般資料各指標的比較(n = 30, ±s)

表1 四組病人一般資料各指標的比較(n = 30, ±s)

指 標 激惹型組 (A) 麻痹型組 (B) 混合型組 (C)無激惹型組 (D)年齡（歲) 62.3±8.9 65.1±8.8 60.9±10.4 63.5±11.1性別比例（男/女） 13/17 16/14 15/15 12/18病程（月） 2.5±1.2 3.1±1.8 2.8±2.2 3.2±2.6 VAS 評分（分） 6.6±2.5 7.1±3.2 6.8±2.7 6.5±3.4合并糖尿病比率(%) 20.0% 32.5% 27.5% 20.0% 合并高血壓比率(%) 29.1% 31.2% 27.5% 27.5%

表2 各組病人各時間點VAS 評分比較(n = 15, ±s)

表2 各組病人各時間點VAS 評分比較(n = 15, ±s)

aP ＜ 0.05，與治療前相比；bP ＜ 0.05，與Ab 組相比；cP ＞ 0.05，與Ab 組相比；dP ＜ 0.05 ,與Bb 組相比；eP ＞ 0.05，與Bb 組相比；fP ＜ 0.05，與Cb 組相比；gP ＜ 0.05，與Db 組相比

組別治療前治療后（天）1 7 14 激惹型組 Aa 組6.5±1.66.4±0.95.6±1.1b5.2±1.3ab Ab 組6.4±1.06.2±0.83.1±1.0a2.1±0.5a 麻痹型組混合型組Ba 組6.3±0.86.4±1.55.8±0.8d5.2±0.7ad Bb 組6.4±0.95.7±0.84.3±0.7abd4.1±0.8abd Ca 組6.6±1.46.2±0.95.9±1.0f5.0±0.9af Cb 組6.3±1.05.8±1.03.1±0.9ac2.5±0.8ac Da 組6.5±1.56.2±1.15.5±1.3g4.8±1.0ag Db 組6.4±1.16.0±0.94.0±0.6abe3.8±0.7abe 無激惹型組

表3 各組病人各時間點 HAMA 評分比較(n = 15, ±s)

表3 各組病人各時間點 HAMA 評分比較(n = 15, ±s)

aP ＜ 0.05，與治療前相比；bP ＜ 0.05，與Ab 組相比；cP ＞ 0.05，與Ab 組相比；dP ＜ 0.05 ,與Bb 組相比；eP ＞ 0.05，與Bb 組相比；fP ＜ 0.05，與Cb 組相比；gP ＜ 0.05，與Db 組相比

組別治療前治療后（天）1 7 14 激惹型組 Aa 組28.1±8.128.5±8.325.7±5.6b23.4±4.3ab Ab 組27.4±8.127.3±7.114.8±5.6a9.7±2.1a 麻痹型組混合型組Ba 組27.6±6.827.8±7.725.8±6.3d21.8±3.6ad Bb 組26.6±9.426.6±6.420.7±6.6abd18.2±4.0abd Ca 組27.3±8.126.9±7.524.6±6.6f22.5±4.6af Cb 組25.4±7.725.7±6.715.0±6.3ac9.2±2.2ac Da 組28.2±7.428.3±5.826.4±4.5g23.1±3.7ag Db 組26.1±6.725.4±5.722.0±6.3abe18.7±9.2abe 無激惹型組

討 論

PHN 作為一種典型神經病理性疼痛。病人不僅存在痛覺過敏和痛覺超敏[6]，而且常伴有情緒異常改變，如抑郁、沮喪、憂慮和焦慮等。本研究顯示：與治療前比較，四組治療后7、14 天VAS 評分、HAMA 總分均降低；激惹型和混合型相比，麻痹型和無激惹型相比治療后7、14 天VAS、HAMA 總分降低；激惹型與麻痹型、無激惹型相比治療后7、14 天VAS、HAMA 總分降低；混合型與麻痹型、無激惹型相比治療后7、14 天VAS、HAMA 總分降低。從研究結果可以得出，RSWT 作為一種輔助性治療，對所有類型PHN 病人均有不同程度的治療效果,尤其對激惹型和混合型PHN 病人的治療，并提高基礎常規(guī)治療的療效。本研究結果與以往研究一致，PHN 病人的疼痛與病人焦慮密切相關，RSWT 治療通過緩解病人的疼痛，從而減低病人焦慮的發(fā)生情況。

電流感覺閾值(current perception threshold, CPT)可反映出局部皮下神經纖維的感覺過敏（異常低 CPT 閾值） 以及感覺減退（異常高 CPT 閾值）[7]。根據(jù)PHN 疼痛不同分為[8]：①傷害性感受器興奮型：亦稱激惹型，由外周傷害性感受器過度興奮所致，痛覺超敏，輕微觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛，而去神經支配現(xiàn)象不明顯；②去神經支配型：亦稱麻痹型，以去神經支配現(xiàn)象占主導地位，明顯的淺感覺減退或喪失，而痛覺超敏現(xiàn)象不明顯；②中樞整合痛型：亦稱混合型，兼有激惹型和麻痹型特征；④無激惹或麻痹型：亦稱無激惹型，無明顯的淺感覺變化或異常痛覺變化，但患區(qū)疼痛明顯。本研究顯示：RSWT 治療7 天、14 天后，激惹型、混合型組病人VAS 評分與麻痹型、無激惹型比較明顯降低，激惹型與混合型病人比較，麻痹型與無激惹型病人比較，VAS 評分無明顯變化，因此得出，RSWT 可明顯改善激惹型和混合型PHN 病人痛區(qū)的疼痛，14 天的止痛效果更優(yōu)于7 天的效果。

有研究得出[10]，RSWT 處理后的周圍神經含有較多的髓鞘軸突，而正常神經則顯示較少的再生軸突，充滿退化的髓鞘和反應細胞，因此RSWT 對有髓鞘運動軸突有促進生長的作用。另一方面RSWT可通過干擾SPhk1 的形成，減少TNF-α 的分泌，抑制氧化應激和炎癥反應，減輕內皮功能障礙，抑制外周敏化[9]。應用RSWT 后不能明顯使麻痹型和無激惹型的痛覺減退。造成這種差異的可能原因是[11]：去神經支配后，剩余的小尺寸感覺神經纖維中的CGRP 數(shù)量增加，出現(xiàn)在大尺寸感覺神經纖維中，導致痛覺過敏相反。在目前的研究中，雖然皮膚中的感覺神經纖維減少，但可能沒有觀察到痛覺減退，因為剩余的神經纖維改變了表型，導致痛覺過敏相反。我們觀察到RSWT 可明顯改善PHN 病人痛區(qū)的疼痛，此種止痛作用是否是RSWT 對無髓鞘感覺神經纖維軸突也有促進生長的作用，需要進一步實驗證實，從臨床觀察上，可看出其治療效果是明確的。分析其原因可能是RSWT 通過改善局部血液循環(huán)，使細胞的呼吸功能加強，閉塞的微細血管再通，粘連的軟組織松解達到鎮(zhèn)痛。麻痹型PHN病人，臨床表現(xiàn)有明顯的淺感覺減退或喪失，此類病人初級傳入纖維廣泛變形壞死，多數(shù)病人伴有糖尿病，且血糖控制欠佳，進一步加重神經損傷，引起繼發(fā)性中樞神經元興奮升高[12]，雖然RSWT 通過使痛覺感受器的頻率發(fā)生改變，改變神經支配區(qū)域組織周圍化學介質的組成，使神經沖動無法順利傳導，同時促進多種誘導因子的形成，但對于PHN 中樞敏化病人局部改善微循環(huán)或阻斷神經傳導，只能在原有基礎治療上輔助治療，但仍不能達到激惹型、混合型PHN 病人的療效。高能量的RSWT 作用于組織時可以導致局部皮膚變紅、血腫形成等不良反應，并且可產生大量的細胞生長因子[13]。

綜上所述，RSWT 作為輔助治療，在治療激惹型、混合型PHN 病人中有明顯治療作用，可在原有治療基礎上優(yōu)化，具有推薦性，但不建議單獨使用；我們觀察到RSWT 可明顯改善PHN 病人痛區(qū)的疼痛，此種止痛作用是否是RSWT 對無髓鞘感覺神經纖維軸突也有促進生長的作用，需要進一步動物實驗證實。本研究為臨床研究，每組病人相對較少，故統(tǒng)計結果存在誤差可能較大；并且本研究治療和觀察時間較短，有待進一步長期及實驗室研究。