毛桂龍 展紅記

(1.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102218；2.北京京都兒童醫(yī)院)

1 概述

鋅是人體必需的微量元素之一，其在體內(nèi)的含量?jī)H次于鐵。鋅幾乎參與體內(nèi)所有的代謝過(guò)程，鋅與胎兒發(fā)育、兒童智力、生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝、組織修復(fù)等關(guān)系密切。鋅缺乏是由鋅長(zhǎng)期攝入不足或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)鋅缺乏，可引起食欲減退、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、皮炎、異食癖為主的一系列臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的鋅缺乏可因不能進(jìn)食導(dǎo)致中重度營(yíng)養(yǎng)不良，甚至造成兒童死亡。近年來(lái)，大量研究揭示了補(bǔ)鋅可以促進(jìn)兒童生長(zhǎng)，減少腹瀉和肺炎等疾病的發(fā)生，還可降低兒童死亡率。鋅缺乏在全球范圍的嬰兒和兒童中均有發(fā)生，流行趨勢(shì)趨于穩(wěn)定，在發(fā)展中國(guó)家的兒童中具有一定普遍性，但目前我國(guó)尚缺乏兒童鋅缺乏情況的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)。重視發(fā)展中國(guó)家孕期及兒童早期鋅的補(bǔ)充，對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育意義重大。

2 鋅的代謝及生理功能

人體鋅廣泛分布于體內(nèi)不同組織器官中，鋅通過(guò)膳食或藥物攝入，經(jīng)胃消化，以離子形式進(jìn)入腸道，在小腸內(nèi)通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收入血。吸收入血的鋅，約60%儲(chǔ)存在骨骼肌中，約25%儲(chǔ)存在骨骼中。

鋅通過(guò)調(diào)整細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、催化、構(gòu)型及基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控等多途徑，發(fā)揮多種生物學(xué)作用，參與兒童生長(zhǎng)發(fā)育，包括生殖器官和性腺發(fā)育，與正常食欲和味覺(jué)維持、免疫功能等多種生理功能密切相關(guān)。

3 鋅缺乏的高危因素

3.1 生理因素 母親妊娠期缺鋅、早產(chǎn)、低出生體重、雙胎、多胎都可致使胎兒期鋅儲(chǔ)備不足，胎兒出生后追趕性生長(zhǎng)又使鋅需要量增加，造成嬰兒出生早期即出現(xiàn)鋅缺乏。

3.2 攝入不足 ＜2歲嬰幼兒生長(zhǎng)速度快，鋅需求量較高，攝入不足可引起鋅缺乏；動(dòng)物性食物含鋅豐富且易于吸收。對(duì)于偏食的兒童或素食者，可因鋅攝入不足導(dǎo)致鋅缺乏。另外，食物不充足的貧困地區(qū)鋅缺乏的風(fēng)險(xiǎn)性也會(huì)增加。

3.3 吸收障礙或消耗增加 各類(lèi)原因?qū)е碌母篂a均可影響鋅的吸收，長(zhǎng)期進(jìn)食含大量植酸和粗纖維的食物，也可影響鋅的吸收；牛乳中鋅的吸收率不如母乳，長(zhǎng)期牛乳喂養(yǎng)的嬰兒，易發(fā)生鋅缺乏；慢性腎病、各種創(chuàng)傷可使鋅從尿中排出量增加；燒傷、營(yíng)養(yǎng)不良治療的恢復(fù)期、外科術(shù)后、急性感染性疾病時(shí)等，鋅的消耗增加，也可致鋅缺乏。

3.4 遺傳性疾病 腸道疾病性肢端性皮炎(AE)，為常染色體隱形遺傳性疾病，多發(fā)于斷奶4～6周的嬰兒，常導(dǎo)致重度鋅缺乏癥，本病致病機(jī)制是患者小腸上皮黏膜細(xì)胞對(duì)鋅的聚集能力降低，致使鋅吸收降低，導(dǎo)致鋅缺乏。

3.5 藥物影響 因病情需要使用利尿劑、類(lèi)固醇等藥物、青霉胺、長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期透析的兒童，均可引發(fā)醫(yī)源性鋅缺乏。另外，過(guò)多攝入鈣劑、鐵劑，也可影響鋅的吸收。

4 臨床表現(xiàn)

不同年齡兒童及青少年的鋅缺乏癥的癥狀表現(xiàn)也有差異。新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童期，鋅缺乏癥多會(huì)引發(fā)認(rèn)知能力受損、行為及情緒改變等癥狀。嚴(yán)重鋅缺乏時(shí)可見(jiàn)肢體或口周皮損。學(xué)齡期兒童鋅缺乏常見(jiàn)脫發(fā)、生長(zhǎng)遲緩、瞼結(jié)膜炎、反復(fù)感染等。青春期少年鋅缺乏可出現(xiàn)性成熟延遲。

4.1 消化功能減退 缺鋅影響味蕾細(xì)胞更新及唾液磷酸酶的活性，可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)味覺(jué)敏感度下降、食欲不振、厭食和異食癖等表現(xiàn)。

4.2 生長(zhǎng)發(fā)育落后 缺鋅可妨礙生長(zhǎng)激素軸功能及性腺軸成熟，長(zhǎng)期鋅缺乏可引起線性生長(zhǎng)下降、生長(zhǎng)遲緩、體格矮小、性發(fā)育延遲等。

4.3 免疫功能降低 鋅能維持免疫細(xì)胞的正常功能，缺鋅可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致容易發(fā)生感染。

4.4 智能發(fā)育延遲 鋅可以作為一種神經(jīng)遞質(zhì)參與腦發(fā)育，長(zhǎng)期鋅缺乏可影響兒童行為、智力發(fā)育，可出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、注意力不集中、智力發(fā)育遲滯等。

4.5 影響維生素A營(yíng)養(yǎng)，暗適應(yīng)能力下降 維生素A醇還原酶是鋅依賴性酶類(lèi)，缺鋅可影響貯存的視黃醇的利用和轉(zhuǎn)運(yùn)，使內(nèi)源性血液維生素A濃度下降，導(dǎo)致兒童眼睛暗適應(yīng)能力降低。

4.6 影響機(jī)體蛋白質(zhì)代謝 人體內(nèi)80多種酶含鋅元素，缺鋅可以直接影響這些鋅依賴酶的活性及人體的各項(xiàng)生理功能，甚至影響DNA、RNA、蛋白質(zhì)等的合成，可出現(xiàn)傷口不易愈合、毛發(fā)干枯脫落、皮炎等表現(xiàn)。

4.7 其他 如皮膚粗糙、地圖舌、反復(fù)口腔潰瘍、貧血等。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前尚無(wú)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室方法可以準(zhǔn)確測(cè)定機(jī)體鋅的營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.1 血清鋅 是目前臨床廣泛采用的判斷鋅營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可以部分反映出人體鋅營(yíng)養(yǎng)狀況，但其缺乏敏感性，易受感染、進(jìn)食、樣本采集、處理方式等多種因素影響。目前建議＜10歲兒童的血清鋅水平正常值下限為10.07 μmol/L(65 μg/dL)。見(jiàn)表1。

表1 血清鋅含量低限值(μg/dL)

5.2 微量全血鋅測(cè)定 目前認(rèn)為，鋅在血清和全血中的分布差異不大，雖然絕對(duì)值不同，但基本可反映出人體鋅營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.3 發(fā)鋅測(cè)定 發(fā)鋅測(cè)定結(jié)果影響因素較多，故其不能反映兒童個(gè)體體內(nèi)的鋅營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.4 餐后血清鋅濃度反應(yīng)試驗(yàn)(PICR) 目前被認(rèn)為較一次血清鋅測(cè)定更準(zhǔn)確。正常最低值為11.47 μmol/L(75 μg/dL)。方法是測(cè)空腹血清鋅濃度作為基礎(chǔ)水平，然后給予標(biāo)準(zhǔn)飲食，2 h后復(fù)測(cè)血清鋅，通過(guò)公式計(jì)算后得到PICR值，若PICR＞15%提示缺鋅。

6 鋅缺乏的診斷

兒童鋅缺乏的診斷目前暫無(wú)統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，需依據(jù)其高危因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及試驗(yàn)性補(bǔ)鋅治療后的反應(yīng)進(jìn)行綜合判斷。

6.1 確診 具備以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)。

6.1.1 膳食調(diào)查 (連續(xù)3 d記錄法)每天鋅攝入量＜RNI的60%。

6.1.2 典型臨床表現(xiàn) 納呆、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、皮炎、反復(fù)感染、免疫功能低下、異嗜癖等兩項(xiàng)以上。

6.1.3 空腹血清鋅濃度 ＜11.47 mmol/L(原子吸收法)

6.1.4 餐后血清鋅濃度反應(yīng)試驗(yàn) 進(jìn)餐后2 h血清鋅濃度較餐前下降15%。

6.1.5 嘗試治療 單獨(dú)用鋅劑治療1個(gè)月有效者。

6.2 可疑 同時(shí)具備下列項(xiàng)中的2項(xiàng)：空腹血清鋅濃度在3.74～11.47 mmol/L(原子吸收法)；與上述確診標(biāo)準(zhǔn)中的第2～5項(xiàng)相同。

6.3 鑒別診斷 鋅缺乏不是單一存在，在發(fā)生與鋅缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意鑒別此類(lèi)癥狀的相關(guān)疾病，如皮膚病、其他營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩、免疫功能下降的相關(guān)疾病等。

7 治療

主要原則包括去除病因、平衡膳食、額外補(bǔ)充鋅元素。

7.1 去除病因 治療導(dǎo)致鋅缺乏的各類(lèi)原發(fā)病。

7.2 飲食治療 鋅元素的補(bǔ)充應(yīng)優(yōu)先以膳食補(bǔ)鋅，鼓勵(lì)多食富含鋅的動(dòng)物性食物，如肝臟、魚(yú)、瘦肉、禽蛋、牡蠣等。

7.3 母乳喂養(yǎng) 對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎、多胎兒，應(yīng)鼓勵(lì)積極母乳喂養(yǎng)，初乳中含鋅豐富，常足以糾正嬰兒的缺鋅。哺乳期婦女應(yīng)增加飲食鋅攝入量，從11 mg/d增加至12 mg/d。如果乳汁分泌量低，嬰兒則需補(bǔ)充替代。

7.4 鋅劑補(bǔ)充 應(yīng)口服給藥，研究顯示葡萄糖酸鋅、甘草鋅、醋酸鋅、檸檬酸鋅等有機(jī)鋅類(lèi)吸收利用率高，且胃腸反應(yīng)小，但有一定副作用。臨床最常用的為葡萄糖酸鋅，每日劑量為元素鋅0.5～1.0 mg/kg，相當(dāng)于葡萄糖酸鋅3.5～7 mg/kg，療程一般2～3個(gè)月。長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)者，每日鋅用量建議：早產(chǎn)兒0.3 mg/(kg·d)、足月兒～5歲0.1 mg/(kg·d)、＞5歲2.5～4 mg/d。

7.5 其他補(bǔ)鋅需求

7.5.1 兒童腹瀉時(shí)的鋅補(bǔ)充 近年研究證實(shí)，腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅，對(duì)腹瀉有良好的預(yù)防和輔助治療作用，WHO大力推薦腹瀉患兒在繼續(xù)口服補(bǔ)液鹽治療的同時(shí)，應(yīng)口服補(bǔ)鋅。建議補(bǔ)充鋅元素：＜6個(gè)月嬰兒10 mg/d、7個(gè)月～5歲20 mg/d，持續(xù)10～14 d。

7.5.2 高危因素下呼吸道感染患兒 近年研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在高危因素的下呼吸道感染患兒，在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)予適量補(bǔ)鋅，或有助于減輕疾病病癥、降低重癥肺炎的死亡率。但對(duì)此尚存在爭(zhēng)議。

7.6 鋅中毒 補(bǔ)鋅治療期間應(yīng)密切觀察療效及不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)鋅中毒。鋅的毒性雖小，但如果大劑量攝入可引起胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀。另外，鋅中毒可干擾銅代謝，引起低銅血癥、貧血、中性粒細(xì)胞減少、肝細(xì)胞中細(xì)胞色素氧化酶活力降低、神經(jīng)系統(tǒng)病變、脂代謝異常等中毒表現(xiàn)。在補(bǔ)充鋅劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑把握安全劑量，避免鋅過(guò)量中毒的發(fā)生。

8 預(yù)防與教育

8.1 母乳喂養(yǎng) 母乳中鋅的含量可滿足＜6個(gè)月嬰兒的鋅需求量。應(yīng)鼓勵(lì)新生嬰兒母乳喂養(yǎng)，如乳汁分泌量低，應(yīng)在替代乳品中補(bǔ)足所需鋅元素。

8.2 平衡膳食 應(yīng)均衡兒童膳食，合理安排兒童膳食結(jié)構(gòu)。對(duì)＞6個(gè)月嬰兒，母乳已無(wú)法滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，需及時(shí)添加合理輔食。兒童飲食的配比需保證富鋅飲食的攝入量，避免兒童偏食，不提倡純素飲食。

8.3 其他 對(duì)可能造成鋅缺乏的疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、大面積燒傷、慢性腎病，以及使用某些可導(dǎo)致鋅缺乏的藥物時(shí)，應(yīng)考慮防范鋅缺乏的發(fā)生，可予預(yù)防性適量補(bǔ)鋅。