李孝靜 江渟 馬啟明

椎弓根螺釘內固定是脊柱外科中最常用的內固定技術，在治療腰椎退行性病變和其他腰椎疾患時都有良好的表現(xiàn)。椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)對脊柱序列及穩(wěn)定性的維持是腰椎融合內固定手術的關鍵［1］。椎弓根螺釘?shù)陌殉至χ饕勺倒鶅人少|骨提供，而腰椎退變性疾病病人主要為老年人，這些病人往往存在不同程度的骨量減少或骨質疏松，致使椎弓根螺釘在松質骨中的把持力降低，容易出現(xiàn)內固定松動、拔出、斷裂等情況，使內固定系統(tǒng)失效［2］；并且傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)闹踩敕绞叫枰蠓秶鷦冸x肌肉，對軟組織損傷較大［3，4］。

Santoni 等［5］在2009年提出了皮質骨通道（corti?cal bone trajectory,CBT）螺釘技術，近些年逐漸廣泛應用于治療腰椎疾病，顯示出良好的生物力學性能及微創(chuàng)性［6?8］。目前脊柱外科醫(yī)生多將CBT 螺釘應用于腰椎后路椎間融合術（posterior lumbar inter?body fusion,PLIF），但傳統(tǒng)PLIF為全椎板減壓，雖減壓較為徹底，但破壞了脊柱后柱的結構，帶來了鄰近節(jié)段加速退變等潛在并發(fā)癥。改良PLIF 技術能有效減少對脊柱后柱結構的破壞，但目前鮮有關于CBT 螺釘固定結合改良PLIF 技術治療腰椎退變性疾病的報道。因此本研究回顧性分析比較了椎弓根螺釘結合PLIF、CBT 螺釘結合PLIF、CBT 螺釘結合改良PLIF 三種手術方法治療腰椎退變性疾病的療效差異，以期為臨床治療腰椎退變性疾病選擇手術方法提供一定的參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①腰椎退變性疾?。虎谛袉喂?jié)段PLIF術或改良PLIF術治療；③隨訪資料完整。排除標準：①腰椎骨折、腫瘤、感染性等非退變性疾??；②行非融合手術者；③多節(jié)段手術者。

二、一般資料

收集2016年1月至2018年1月于我科采用CBT螺釘或椎弓根螺釘固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的病人。共72 例納入研究，其中男40 例，女32 例；年齡為55～73歲。按手術方式不同分為三組。

傳統(tǒng)椎弓根螺釘內固定PLIF 手術的29 例納入椎弓根螺釘PLIF 組，男19 例，女10 例，年齡為55～71歲；腰椎間盤突出癥13例，腰椎管狹窄癥9例，腰椎失穩(wěn)癥7 例；骨質疏松癥15 例，骨量減少者9 例，骨量正常者5 例；術前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分為（6.9±1.1）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）為（65.3±5.9）%。

CBT 螺釘內固定PLIF 手術的24 例納入CBT 螺釘PLIF 組，男11例，女13例，年齡為58～73歲；腰椎間盤突出癥12 例，腰椎管狹窄癥7 例，腰椎失穩(wěn)癥5 例；骨質疏松癥13 例，骨量減少者8 例，骨量正常者3 例；術前VAS 評分為（7.2±1.0）分，ODI 為（65.8±6.4）%。

CBT 螺釘內固定改良PLIF 手術的19 例納入改良CBT 螺釘PLIF 組，男10 例，女9 例，年齡為57～73 歲；腰椎間盤突出癥9 例，腰椎管狹窄癥6 例，腰椎失穩(wěn)癥4 例；骨質疏松癥12 例，骨量減少者5 例，骨量正常者2例；術前VAS 評分為（7.1±0.8）分，ODI為（66.8±5.6）%。

三組病人術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

三、手術方法

手術采用全身麻醉，病人取俯臥位，均取后正中切口，逐層切開并分離椎旁肌肉。

椎弓根螺釘PLIF 組，切口長約8 cm，顯露病變節(jié)段上下椎體的橫突與關節(jié)突外側交界處的人字嵴結構。人字嵴頂點處進釘，置入Mark 釘，透視確認后，選擇4根合適的椎弓根螺釘擰入，安裝預彎后的連接棒并暫不鎖緊尾帽，行相應節(jié)段全椎板切除減壓，將切除的椎板咬碎，在椎間植入碎骨并置入已填充碎骨的融合器，加壓并鎖緊釘棒系統(tǒng)。置引流裝置，沖洗后逐層縫合切口。

CBT 螺釘PLIF 組，切口長約6 cm，僅需顯露病變節(jié)段椎板外側及關節(jié)突內側緣。CBT進針點為上關節(jié)突中線于橫突下緣下方1 mm交點，用球頭磨鉆開口，進釘方向冠狀位由內向外傾5°～15°，矢狀位頭傾25°～30°，根據(jù)不同椎體調整角度，透視確認釘?shù)牢恢煤线m后，先進行全椎板減壓，減壓過程中注意保護釘?shù)?，椎間植骨并植入融合器，再選擇合適的CBT螺釘置入，安裝連接棒，其余處理同椎弓根螺釘PLIF組。

改良CBT 螺釘PLIF 組進針同CBT 螺釘PLIF組，不同點在于減壓方式。準備釘?shù)篮筮M行減壓，手術保留完整棘突、棘上和棘間韌帶。切除責任椎間隙上位椎體的部分椎板及下關節(jié)突內側部分，去除黃韌帶，再切除下位椎體增生內聚的上關節(jié)突，并行側隱窩減壓。在進行開窗減壓的過程中，使用弧形骨刀切除椎板需把握好力度，防止損傷硬膜及神經，應盡可能保留下位椎體的椎板上部，尤其是峽部。減壓完成后進行椎間植骨融合并置入釘棒系統(tǒng)，縫合時將腰背筋膜縫合至棘突韌帶復合體，以保持后方棘突韌帶復合體與腰背部肌筋膜的完整性，其余處理同上。

四、術后處理

術后三組處理措施相同。術后2 d 內常規(guī)使用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注，每12 h給藥1次；使用地塞米松5 mg 靜脈滴注，每天1 次；脫水、神經營養(yǎng)藥物治療2 d。術后24 h 引流量＜50 ml 時拔除引流管。術后1 周鼓勵病人在床上鍛煉腰背肌，根據(jù)病人耐受情況囑其戴腰圍下地活動，并逐步加大活動量。術后3、6、12個月定期隨訪。

五、觀察指標

記錄三組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床、住院時間、術后1 d 的血清肌酸激酶（creatine kinase, CK）濃度及圍手術期并發(fā)癥；記錄復查時的腰痛VAS 評分和ODI；復查三維CT，融合節(jié)段如有連續(xù)的橋接骨小梁形成則代表融合。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，手術時間、術中出血量等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，三組間計量資料的總體比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

三組病人的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后1 d的CK值、術后臥床及住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。組間比較，改良CBT 螺釘PLIF 組病人的手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間均顯著少于椎弓根螺釘PLIF 組和CBT 螺釘PLIF 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；CBT 螺釘PLIF 組的術中出血量、術后引流量、術后1 d 的CK 值、術后臥床及住院時間均顯著少于椎弓根螺釘PLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表1。

二、臨床療效

三組病人術后12 個月的腰痛VAS 評分和ODI均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；三組間術后的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.768，P=0.468），但其ODI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=21.026，P＜0.0001）。改良CBT 螺釘PLIF 組病人的ODI 明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

末次隨訪時復查三維CT 示三組病人融合器均在位，均獲得良好的骨性融合。

表1 三組病人圍術期的一般資料比較（±s）

表1 三組病人圍術期的一般資料比較（±s）

注：與椎弓根螺釘PLIF組比較，aP＜0.05；與CBT螺釘PLIF組比較，bP＜0.05

組別椎弓根螺釘PLIF組CBT螺釘PLIF組改良CBT螺釘PLIF組F值P值術后住院時間（d）8.7±1.1 6.5±0.9a 5.2±0.9ab 73.881＜0.001例數(shù)29 24 19--手術時間（min）126.4±7.2 127.2±4.1 112.1±4.9ab 45.954＜0.001術中出血量（ml）211.8±22.8 166.1±16.8a 144.1±19.9ab 71.314＜0.001術后引流量（ml）217.0±23.7 166.7±15.9a 140.2±16.3ab 96.334＜0.001術后1 d CK值（IU/L）383.8±36.2 222.1±18.6a 220.8±15.0a 325.588＜0.001術后臥床時間（d）5.0±1.2 3.7±0.7a 3.1±0.7a 25.631＜0.001

表2 末次隨訪三組病人VAS評分和ODI比較（±s）

表2 末次隨訪三組病人VAS評分和ODI比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與椎弓根螺釘PLIF組比較，aP＜0.05；與CBT螺釘PLIF組比較，bP＜0.05

組別椎弓根螺釘PLIF組CBT螺釘PLIF組改良CBT螺釘PLIF組F值P值例數(shù)29 24 19 ODI（%）--VAS評分（分）術前6.9±1.1 7.2±1.0 7.1±0.8 0.653 0.524術后12個月1.1±0.7*1.0±0.6*0.8±0.7*0.768 0.468術前65.3±5.9 65.8±6.4 66.8±5.6 0.380 0.685術后12個月10.6±2.5*9.9±1.7*6.7±1.8ab*21.026＜0.001

三、并發(fā)癥

椎弓根螺釘PLIF 組發(fā)生螺釘松動1 例、切口脂肪液化1 例（經清創(chuàng)后愈合），并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%（2/29）。CBT 螺釘PLIF 組發(fā)生硬脊膜損傷1 例，縫合后未出現(xiàn)腦脊液漏，并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%（1/24）。改良CBT 螺釘PLIF 組出現(xiàn)融合器移位1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%（1/19）。三組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.436，P=1.000）。

典型病例見圖1、2。

討 論

由于良好的安全性及有效性，椎弓根螺釘內固定目前廣泛應用于各種脊柱外科疾病的手術治療，但由于其術中對軟組織剝離范圍廣、出血量較大、創(chuàng)傷較大，對于骨質疏松病人，術后易出現(xiàn)螺釘松動或拔出，導致手術失敗［9］，對于肥胖病人，過度牽拉肌肉組織也容易造成置釘困難，椎弓根骨折、術后感染等并發(fā)癥也較為常見［10，11］。

CBT 螺釘技術近年來得到了推廣和應用，其入釘點較傳統(tǒng)椎弓根螺釘更偏內，此處椎弓根峽部由內到外逐漸增厚［12］，進針方向由內下斜向外上，進釘時經過入釘點的背側、椎弓根的后內側、前外側和椎體的前外側壁［13］四個皮質骨接觸面，螺釘和皮質骨的接觸面積增大，把持力增強。Mai 等［14］發(fā)現(xiàn)CBT螺釘理論止點處的骨密度更高。Santoni等［5］和Mat?sukawa 等［15］研究發(fā)現(xiàn)CBT 螺釘與傳統(tǒng)螺釘相比具有更高的抗軸向拔出力。Baluch 等［16］在尸體上進行疲勞試驗，發(fā)現(xiàn)CBT 螺釘?shù)目蛊谛愿?。Bohl等［17］研究發(fā)現(xiàn)，使用CBT 螺釘固定所需的手術切口較椎弓根螺釘小，由于椎旁肌剝離范圍減小，最終減少了手術時間和術中出血量。Marengo 等［18］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，101 例使用CBT 螺釘固定進行腰椎融合術的病人術后癥狀均顯著改善，而且具有較高的椎間融合率，在術后12 個月隨訪時，融合率為94%。2014 年，Mizuno 等［19］結合CBT 螺釘技術提出了中線融合技術，進一步縮小手術創(chuàng)傷，減少了肌肉剝離和小關節(jié)破壞。

圖1 病人，女，64歲，診斷為L5椎體滑脫癥，采用CBT螺釘固定PLIF術 a、b：術前腰椎矢狀位和橫截面MRI可見L5椎體滑脫，導致硬膜囊及神經根受壓；c、d：術前腰椎正側位X線片可見L5椎體退變性滑脫；e、f：術后腰椎正側位X線片可見滑脫的椎體得到復位，內固定及融合器位置良好

圖2 病人，女，68歲，L3/4椎間盤突出癥合并骨質疏松，采用CBT螺釘固定改良PLIF手術治療 a、b：術前腰椎MRI示L3/4椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經根；c、d：術前腰椎正側位X線片示L3/4椎間隙高度輕度丟失，椎體前緣可見骨質增生；e、f：術后正側位X線片可見L3/4椎間隙高度恢復，內固定及融合器位置良好，保留了后方棘突韌帶復合體

與傳統(tǒng)的椎弓根螺釘相比，CBT 螺釘?shù)膬?yōu)點在于：①進釘點更靠內，減少了軟組織剝離，手術出血量少，病人術后可早期恢復活動［20，21］，對于肥胖病人，其置釘更容易［22］；②CBT螺釘?shù)念^傾角及外傾角減少了神經根及硬膜囊受損的風險［13，23］；③CBT 螺釘與皮質骨的接觸面大，把持力更強，尤其適用于骨質疏松病人；④術后感染、螺釘松動、鄰近節(jié)段退變等發(fā)生率更低［24］；⑤由于其釘?shù)琅c傳統(tǒng)椎弓根釘不同，因此還可作為翻修手術的選擇之一［25，26］。

腰椎退行性疾病的治療目標主要是解除神經受壓及重建脊柱穩(wěn)定性，而后柱的棘突韌帶復合體對維持脊柱后柱穩(wěn)定具有重要意義，后柱結構的破壞可能會加速上位節(jié)段退變［27］。目前關于CBT 螺釘技術的研究大多采用的是傳統(tǒng)PLIF術式，傳統(tǒng)PLIF減壓切除范圍較廣，術中需切除病變節(jié)段上位椎體的棘突與椎板、下位椎體1/2 左右的棘突與椎板以及關節(jié)突關節(jié)內側，雖然能夠徹底解除致壓因素，但也有不足之處：①在進行減壓及融合時難免多次牽拉硬膜囊和神經根，可能會造成其損傷［28］，導致神經根及硬膜粘連，部分病人術后癥狀可能無改善或加重，并增加翻修難度；②手術對軟組織剝離較多，創(chuàng)傷較大，術后病人可能出現(xiàn)較長時間的腰痛；③切除棘突韌帶復合體可能會影響鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性［29］。

改良PLIF 術為有限減壓，其優(yōu)勢在于：①術中對患側進行開窗減壓，在開窗過程中保留了部分椎板和棘突韌帶復合體，因此脊柱后柱結構穩(wěn)定性盡可能地被保留下來；②盡可能地保留了更多的關節(jié)突關節(jié)，進一步增強后柱穩(wěn)定性；③不僅可以對單側進行充分減壓，對于雙側神經受壓的病人也可在對側“開窗”減壓；④由于切除的組織較少，所以手術時間、出血及創(chuàng)傷均減少，術后硬膜及神經根粘連減少，瘢痕組織減少；⑤該術式保留了下位椎體的峽部，骨性結構保留較多，植骨后即刻穩(wěn)定性高，遠期融合率高［30］；⑥關閉切口前可將棘突韌帶復合體與腰背筋膜縫合在一起，有利于術后腰背肌功能的恢復，減少腰痛及術后臥床時間。然而，應用時仍要考慮適應證，如對于合并Ⅱ度以上腰椎滑脫癥的病人，由于其椎管及椎間隙均嚴重狹窄，需切除棘突韌帶復合體及全椎板、撐開椎間隙方可充分減壓，因此不適合使用改良PLIF術式。

本研究中，椎弓根螺釘PLIF組與CBT螺釘PLIF組的手術時間比較，差異并無統(tǒng)計學意義，這與Hung等［2］報道的結果一致；理論上，CBT螺釘置入時所需剝離的軟組織較少，可縮短手術時間［17］，兩組手術時間相近的原因可能與CBT 螺釘PLIF 組術中需多次透視有關。CBT 螺釘PLIF 組的術中出血量明顯少于椎弓根螺釘PLIF組，這可能與CBT螺釘PLIF組手術切口較小，軟組織剝離較少有關；而改良CBT螺釘PLIF組由于減壓時骨組織切除較少，韌帶組織得以保留，因此手術時間和術中出血量、術后引流量最少。椎弓根螺釘PLIF 組的術后臥床和住院時間最長，可能是因為其手術創(chuàng)傷較大，術后引流量最多，拔管時間晚，病人術后腰痛較重，恢復活動時間最晚。這進一步說明應用CBT 螺釘和改良PLIF 術式更為微創(chuàng)、術后恢復更快。CK大量存在于肌肉組織中，其活性測定可用于肌肉疾病的診斷，肌肉損傷后，血清中CK的含量可顯著增高，椎弓根螺釘PLIF組因肌肉組織破壞較多，因此術后CK 值明顯高于其他兩組。

本研究中三組的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與Sakaura等［24］報道的結果不一致，可能與本研究樣本數(shù)量較少，隨訪時間較短有關。

椎弓根螺釘PLIF 組和CBT 螺釘PLIF 組術后12 個月的VAS評分和ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與Lee等［31］報道的結果一致，說明兩種螺釘都具有良好的臨床療效，可能與兩組病人使用了相同的減壓方式，病人均可獲得徹底的減壓及牢靠的內固定有關，報道顯示CBT 螺釘技術創(chuàng)傷更小且不影響療效［24，32］；雖然改良CBT 螺釘PLIF 組術后12個月的VAS評分與另外兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但ODI 明顯降低，提示保留后柱結構的改良PLIF手術更有利于緩解病人疼痛，改善病人生活質量，遠期療效可能更好。本研究納入的病人均為老年病人，大部分存在骨量減少或骨質疏松，CBT螺釘PLIF 組與改良CBT 螺釘PLIF 組病人未出現(xiàn)螺釘松動的情況，提示CBT螺釘具有良好的把持力。

椎弓根螺釘固定PLIF 術、CBT 螺釘固定PLIF術、CBT螺釘固定改良PLIF術這三種手術方法治療腰椎退行性疾病均有較好的臨床療效和融合率。CBT 螺釘結合改良PLIF 術式最大程度地保留了脊柱后柱的完整性和穩(wěn)定性，并且具有更少的手術出血量，更小的手術創(chuàng)傷，更短的術后恢復時間，有效減少了病人圍術期痛苦，術后1 年病人生活質量更高，具有更滿意的治療效果，值得進一步應用及推廣。但本研究為回顧性研究，并且研究對象局限于單節(jié)段腰椎退變病人，樣本量較少，隨訪時間僅1年，其遠期療效仍需大量研究進一步驗證。