于遠(yuǎn)航　曾一

關(guān)鍵詞 肉芽腫性乳腺炎;結(jié)節(jié)性紅斑;驗(yàn)案

中圖分類號(hào)? R655.8? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）10-097-04

肉芽腫性乳腺炎是以乳腺小葉為中心，周邊可見多灶性微膿腫的慢性炎癥性疾病，以非干酪樣壞死，壞死性肉芽腫為病理特征的一種自身免疫性疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且本病的病因尚不明確，給患者的身體和精神都帶來巨大的傷害，被一些專家稱為“不死的癌癥”[1-3]。該病早期一些癥狀并不引起患者甚至醫(yī)師重視，因而容易錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，另又對該病的認(rèn)識(shí)不足，容易將該病失治、誤治或者誤診為其他疾病。清代鄒岳《外科真詮》中提到：乳房爛孔，時(shí)流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出，因先患乳痛，耽誤失治所致，亦有乳癰膿未透時(shí)，醫(yī)者針傷囊隔所致者。曾一教授從事中醫(yī)臨床30余年，系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外四科中堅(jiān)力量，長期從事乳腺疾病的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐工作，經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺疾病，在肉芽腫乳腺炎治療方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，并對非哺乳性乳腺炎的臨床治療有進(jìn)一步的創(chuàng)新，其采用中西醫(yī)結(jié)合治療肉芽腫性小葉性乳腺炎伴結(jié)節(jié)性紅斑1例，見圖1—圖7，效果頗佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 驗(yàn)案病歷

患者，女，31歲，2018年7月1日早上發(fā)現(xiàn)左乳外上腫物伴局部跳痛，按壓疼痛，彩超顯示炎性病變，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液9天，疼痛減輕，但腫塊未見明顯變化，隨后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，服用多種藥物（具體不詳）治療，效果不佳。7月底癥狀突然加重，于7月23日第一次來我院治療。體格檢查：雙乳腺形態(tài)正常，巨乳，局部紅腫，乳頭無凹陷，無橘皮樣改變。左乳2-5點(diǎn)處可觸及網(wǎng)球大小的腫物，對應(yīng)區(qū)域皮膚發(fā)熱，質(zhì)硬，邊界清楚，雙乳頭擠壓有黃色透明樣液體流出。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)可觸及?；颊叱鮼戆橛休p微的下肢關(guān)節(jié)疼痛，不伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等癥狀，大小便正常。既往無其他病史，月經(jīng)量在發(fā)現(xiàn)腫物當(dāng)月明顯減少，發(fā)現(xiàn)腫物前未服用精神類藥物，避孕類藥物，自然懷孕，有患側(cè)的單側(cè)喂奶史，哺乳期時(shí)患側(cè)乳房有過乳腺炎病史和通乳史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）14.6×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)（NEUT）10.4×109/L、快速C-反應(yīng)蛋白（CRP）58.7mg/L、超敏CRP>5.00 mg/L，彩超提示：左乳2-5點(diǎn)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約10.5cm×4.5cm，邊界不清，延軟組織間隙分布，回聲不均勻，考慮炎性病變（膿腫伴液化）。初步診斷：西醫(yī)診斷：雙乳腺體增生，左乳腫物性質(zhì)待查。舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：乳疽、釀膿期。根據(jù)患者的檢查結(jié)果以及患者伴隨全身癥狀不明顯，曾教授提出用中藥方陽和湯加減及中成藥小金丸和內(nèi)消瘰疬片加上外用金黃膏，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治。方以醋青皮10g、熟地黃20g、皂角刺10g、白花蛇舌草15g、鹽荔枝核15g、鹽橘核15g、連翹15g、新疆紫草30g、澤瀉15g、牡丹皮15g、夏枯草15g、炒芥子 5g、桃仁20g、梔子10g、巴戟天10g、酒女貞子10g，6劑顆粒劑，每天1劑水沖服，加小金丸1次3袋，1天2次及內(nèi)消瘰疬片1天2次，1次6粒。外敷院內(nèi)自制金黃膏藥貼，1天2次，1次6～8小時(shí)?？诜^孢地尼1日3次，1次1粒。囑患者禁止大力按摩，忌口牛羊肉海鮮等發(fā)性食物等，用完藥后復(fù)診。

8月3日二診：患者全身癥狀明顯，關(guān)節(jié)疼痛不止，站立困難，不能行走，乘坐輪椅就診，曾教授認(rèn)為此為該病的并發(fā)癥。經(jīng)檢查，患者乳房外部腫塊減小，對應(yīng)皮膚出現(xiàn)丹頂鶴紅，觸診有波動(dòng)感，伴全身癥狀加重，四肢酸痛，不能行走，四肢關(guān)節(jié)以下出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，斑點(diǎn)分布在四肢皮下，按之褪色，無壓痛，連接成片。血常規(guī)：WBC15.60、NEUT #12.35、快速CRP 8.74、超敏CRP>5.00mg/L、性六項(xiàng)激素（驗(yàn)血時(shí)患者處于黃體期），各項(xiàng)指標(biāo)均正常。免疫全項(xiàng)：補(bǔ)體C3 1.920。曾教授根據(jù)各項(xiàng)檢查，對該患者進(jìn)行左乳腫物切開引流術(shù)，術(shù)中進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，取標(biāo)本送病理。術(shù)中引流出灰紅色膿性分泌物，連續(xù)用左手小指、無名指、中指作為支撐，用大拇指和食指擠壓腫塊處，最大程度地引流出膿液及壞死組織，等膿液基本不連續(xù)流出時(shí)，用刮匙將患處引流口內(nèi)的爛蘋果芯樣的壞死組織搔刮出來，上止血紗條、包扎，囑患者休息半小時(shí)后檢查傷口，隔日換藥。根據(jù)患者四肢紅斑伴關(guān)節(jié)疼痛等病情，曾教授加口服醋酸波尼松片每日1次，1次1片，來減輕全身癥狀，根據(jù)患者苔白脈象沉細(xì)且膿水淋漓不盡伴灼痛等體征，示該患者氣血不足，在一診的中藥原方基礎(chǔ)上，加上調(diào)補(bǔ)氣血炙黃芪20g，清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛的敗醬草10g，且去掉原方中補(bǔ)腎的藥物女貞子，巴戟天，恐虛不受補(bǔ)。

8月4—10日就診：換藥加口服內(nèi)外結(jié)合治療。換藥時(shí)使用刮匙搔刮膿腔，使其深部膿腔中的壞死爛魚肉樣組織，得到充分的剔除，用鹽水棉球反復(fù)清洗傷口，擦除多余膿腐，兩者結(jié)合使膿腔內(nèi)的在下次換藥前能得到充分的清理?？诜兴幖由现谐伤帲蛊淠[塊充分液化，伴隨著換藥的外部清理，形成竇道，為后期的竇道清創(chuàng)縫合術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。在中藥方面，通過辨證治，對方藥進(jìn)行加減。西藥繼續(xù)口服抗生素及醋酸波尼松片，患者在此期間四肢紅斑逐漸減輕，腿疼痛減輕并可以下地行走，胸部腫塊手檢較之前縮小，但仍有紅棕色膿液伴灰紅色壞死肉芽組織從引流口排出，遂將醋酸波尼松片減量。8月10—23日就診：繼續(xù)常規(guī)換藥，做血液類復(fù)查，白細(xì)胞回歸正常范圍?；颊咚闹t斑和下肢疼痛癥狀完全消失，將激素停藥，繼續(xù)口服中成藥及中藥加常規(guī)換藥，促進(jìn)腫塊內(nèi)部液化。8月23日—9月20日就診：繼續(xù)常規(guī)換藥，口服藥物，患者情況穩(wěn)定，胸部腫塊已經(jīng)柔軟（較初就診時(shí)），行入院后第二次彩超，結(jié)果顯示：多支導(dǎo)管擴(kuò)張，位于左乳外上，外下象限2-4點(diǎn)之間可見多發(fā)條索狀及小片狀回聲，總體病變范圍9.6cm×4.3cm×0.9cm。雙乳腺體增生，雙乳導(dǎo)管擴(kuò)張，左乳外上，外下象限乳腺炎，符合引流后改變（范圍較前縮?。?，左腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。根據(jù)彩超情況曾主任決定為其行2次手術(shù)，乳房腫物清創(chuàng)縫合術(shù)。9月26日在神經(jīng)阻滯麻醉下行乳房腫物清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中取病理（肉眼可見灰紫紅色不規(guī)則軟組織一堆，大小約8.5cm×8cm×2.5cm），縫合，術(shù)后加壓包扎，隔日換藥，擇期拆線。術(shù)后靜脈給液抗生素至少十天（患者創(chuàng)面較大），囑患者按時(shí)換藥，用鹽袋或者米袋壓傷口，給傷口一個(gè)壓力，傷口內(nèi)如果有積液可以盡早排出，避免在傷口完全愈合后，積液由于壓力再次將傷口沖破。9月27日—10月10日對傷口進(jìn)行消毒換藥以及積液擠壓，10月10日拆線，傷口已愈合但仍有線的排異反應(yīng)而出現(xiàn)的紅腫，囑患者于拆線1周后復(fù)查，3月內(nèi)堅(jiān)持用藥，直至彩超達(dá)標(biāo)后停藥，術(shù)后3月做第一次彩超復(fù)查。10月17日患者拆線1周后復(fù)診，傷口紅腫消失，瘢痕形成，恢復(fù)較好，繼續(xù)配合用藥。囑2周一復(fù)查。

2019年1月18日患者按時(shí)復(fù)診，自述傷口處偶有刺痛，自覺傷口外上有一冬棗大小的腫塊，曾一教授判斷為術(shù)后瘢痕及包裹性積液，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。術(shù)后3月復(fù)查彩超結(jié)果：左乳術(shù)后，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰，可見條索狀低回聲區(qū)，外上切口邊緣可見范圍約1.3cm×0.9cm×0.8cm，低回聲區(qū)，位于左乳外上象限切口遠(yuǎn)端近腋窩處可見范圍約2.3cm×1.4cm×1.0cm，低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻。雙乳腺體增生，雙乳管擴(kuò)張，左乳術(shù)后改變，左乳外上兩低回聲區(qū)，考慮包裹性積液（炎性液化壞死），左腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大?；九c曾一教授判斷一致，肉芽腫性乳腺炎原發(fā)病灶基本清除，囑繼續(xù)用藥一段時(shí)間，忌口，找到關(guān)鍵病因，防止復(fù)發(fā)。筆者從術(shù)后隨訪至1年余未見復(fù)發(fā)及其他不良反應(yīng)，術(shù)后1年彩超未顯示與該病相關(guān)的問題。

2 討論

2.1 辯證施治

中藥方陽和湯加減及中成藥小金丸和內(nèi)消瘰疬片加上外用金黃膏的治療作用是什么？

陽和湯：本病被曾教授歸于“陰疽”或“乳疽”，以陽和湯來溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，針對陰證，來解決乳房局部癥狀且以患者氣虛不足者加黃芪等甘溫補(bǔ)氣，內(nèi)膿排出不暢者加敗醬草加薏苡仁排膿破血，下肢疼痛者加地龍通經(jīng)活絡(luò)的等，而配合小金丸和內(nèi)消瘰疬片軟堅(jiān)散結(jié)消腫，作用乳房局部，而用潑尼松來控制全身癥狀以及輔佐中藥以控制局部膿腫蔓延，外用金黃膏敷貼滲透皮膚消腫散結(jié)。

該病西醫(yī)被稱為“肉芽腫性乳腺炎”，但在中醫(yī)方面，沒有明確的記載。曾教授以該病前期乳房紅腫熱痛，膿腫期乳房按之波動(dòng)感以及破潰有膿液流出，竇道期由于切開排膿，久不收口愈合而形成的竇道或瘺管的臨床特點(diǎn)，總結(jié)出其病機(jī)應(yīng)是素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻于血脈而成。曾教授認(rèn)為正氣不足且內(nèi)虛，邪氣趁虛而入，所以該病與患者先天不足，后又受外邪侵入，情志不暢，飲食勞倦，外感邪毒，肝氣郁結(jié)，肝胃郁熱等而誘發(fā)，故歸屬于中醫(yī)的“乳癰”“乳漏”“乳疽”范疇。明代周文采《外科集驗(yàn)方·乳癰論》：“夫乳痛者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽?！薄缎Ｕ饪拼蟪伞罚骸叭榘b、乳疽生于乳房。紅腫熱痛者為癰，堅(jiān)硬木痛者為疽。由肝氣郁結(jié)，胃熱壅滯而成也。”而整體該病屬于陰證，正氣不足，邪氣內(nèi)入是該病的根本，素體陽虛，寒痰凝滯是該病的病機(jī)，故用綜合治療在中藥口服上，以陽和湯為主方加減來溫陽補(bǔ)血，散寒通滯。陽和湯是溫陽與補(bǔ)血并用，辛散與溫通同施，使補(bǔ)中寓散，補(bǔ)而不滯，溫散寒凝而不傷正。配合內(nèi)服的散結(jié)的中成藥，標(biāo)本同治。而該患者出現(xiàn)四肢紅斑，雖然病因并不清楚，但曾教授認(rèn)為已經(jīng)侵犯到免疫系統(tǒng)，與自身免疫系統(tǒng)有很大的關(guān)系，結(jié)節(jié)性紅斑一般出現(xiàn)在風(fēng)濕類疾病患者的身上，原因也尚未明確[4-5]。但根據(jù)出現(xiàn)的全身癥狀，曾教授立即給患者口服糖皮質(zhì)激素，通過患者的癥狀變化來逐漸減少藥量，直至除乳腺外的其他全身癥狀消失。

2.2 內(nèi)外兼治

曾一教授[6]在治法上另辟蹊徑，以中西醫(yī)結(jié)合為主，口服以陽和湯加減的中藥加發(fā)揮中藥特色換藥優(yōu)勢，清除魚肉樣壞死組織，使腫塊范圍局限，配合時(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)縫合術(shù)，使最大成程度的降低復(fù)發(fā)率，效果極為顯著。有國外學(xué)者提出[7-9]，糖皮質(zhì)激素是解決GM的有效手段，是首要的選擇，也是常用的方法，國內(nèi)方面[10]，一般主張聯(lián)合激素用藥。分單純激素用藥控制，口服激素后手術(shù)治療，口服激素后手術(shù)治療術(shù)后配合繼續(xù)手術(shù)治療，而曾教授認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是局限病灶以及減緩患者全身癥狀的一種手段，但長期大劑量使用激素對下丘腦等部位有極大的毒副作用[11]，不是根治手段，且容易給醫(yī)者一種該病向愈的假象，總的來說就是治標(biāo)不治本。內(nèi)治法在該病的作用上是調(diào)理內(nèi)環(huán)境，外治法則通過引流，給邪以出路。在換藥時(shí)，清除從引流口而出的爛魚肉樣壞死組織，通過刮匙搔扒出附著引流口直至病灶深部壞死的脂肪存留的血塊以及在治療過程中新液化的組織膿液，達(dá)到每一次換藥都到位為形成竇道而實(shí)施手術(shù)做好準(zhǔn)備。在換藥結(jié)束時(shí)，根據(jù)引流后的病灶的狀態(tài)以及分泌多少和季節(jié)的變化來防止藥物制作的引流條，如果患者傷口紅腫疼痛較甚，可以用黃連紗條來消腫止痛;患者壞死物質(zhì)且膿血塊較多，且周圍潰膿較多時(shí)使用生肌膏紗條去腐生肌;膿性分泌物較多可以使用地榆油紗條來收斂濕瘡。特別要提到的是，曾教授在季節(jié)變化時(shí)，如果患者傷口沒有特別的變化，主要用地榆紗條來清熱解毒而冬季多選用生肌膏紗條來去腐生肌。換藥竇道形成，基本以探針可以探到病灶底部，且以有明顯的竇道痕跡以及彩超顯示竇道形成即為最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是這個(gè)病的關(guān)鍵，在局限了病灶，控制了炎癥的情況下，進(jìn)行乳房清創(chuàng)縫合術(shù)，在切開病灶后，能準(zhǔn)確找到竇道的位置，以最小的切口，最大程度地將病灶切除且只切病灶，減少對正常乳腺組織的破壞，從而保證對乳房外形和功能上的損害程度降到最低。

該病傷口不易一期愈合，所以曾教授在止血上采用止血鉗結(jié)扎及可吸收線縫合止血以及在術(shù)后給予傷口一定的壓力，（在包扎前以紗布?jí)K在傷口高出進(jìn)行重點(diǎn)加壓、繃帶加壓包扎和鹽袋加壓）使在拆線之前能夠及時(shí)排除積液和促進(jìn)傷口愈合。避免了拆線后有存留積液，由于壓力而沖破傷口。傷口內(nèi)曾教授采用層層縫合，邊縫合邊給患側(cè)乳房內(nèi)外兩側(cè)以壓力，將存留的積液在縫合以前能充分地排出。手術(shù)完畢縫皮縫合曾教授采用間斷縫合和入式縫合兩種方式保證乳房的美觀，減少對患者以后正常生活的影響。而曾教授對于術(shù)后的拆線采取因人而異，不過早拆線的原則。如果存有積液較多的患者可以在縫合時(shí)加引流條，在48小時(shí)后拆除，在術(shù)后第一次換藥時(shí)通過擠壓先拆一針的方式將積液排出。之后通過病人傷口情況可以分次拆線，這樣可以讓已經(jīng)長好的傷口減少壓力，使傷口在經(jīng)年以后平整，讓未長好的傷口減少張力，達(dá)到最優(yōu)。但是一般都采用一次性拆線，時(shí)間大約都在2周左右。

上述驗(yàn)案，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥內(nèi)治外治法全程參與，能夠緩解患者的乳房局部紅腫熱痛，腫勢蔓延，膿水淋漓不盡等臨床癥狀，西醫(yī)治療通過患者全身癥狀，和病情發(fā)展適時(shí)選擇。曾教授通過“陰疽”的發(fā)病特點(diǎn)以及患者自身情況，選擇藥物加減，主以溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，佐以甘溫補(bǔ)氣，祛濕消癰排膿等為輔，注重標(biāo)本兼顧，考慮患者病情癥狀體征的變化，才能做到精準(zhǔn)治療，效果顯著。

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[2020-06-05收稿]

作者單位：300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院