陶金喆

[摘要] 目的 探討同步電復(fù)律治療在院前急救現(xiàn)場突發(fā)室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2005年5月～2019年5月北京急救中心北區(qū)分中心的急救人員在院前急救第一現(xiàn)場突發(fā)室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者共82例作為研究對象，按現(xiàn)場采取治療方法的不同將患者分為藥物組42例與電復(fù)律組40例。藥物組給予常規(guī)藥物治療，電復(fù)律組給予同步電復(fù)律治療。比較兩組患者心臟復(fù)律效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、現(xiàn)場治療時間。 結(jié)果 兩組患者心臟復(fù)律成功率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;但電復(fù)律組心臟復(fù)律耗時低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在院前急救現(xiàn)場，應(yīng)用同步電復(fù)律治療突發(fā)室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，治療用時短，復(fù)律效果立竿見影，能迅速阻止病情惡化。

[關(guān)鍵詞] 院前;室性心動過速;同步電復(fù)律;心臟

[中圖分類號] R541.7? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0065-04

Effect of synchronous electric cardioversion in the treatment of pre-hospital sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability

TAO Jinzhe

North District Branch， Beijing Emergency Medical Center， Beijing? ?100031， China

[Abstract] Objective To study the application effect of synchronous electric cardioversion in patients with sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability in the pre-hospital emergency scene. Methods A total of 82 patients with sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability at the first scene of pre-hospital emergency treatment by emergency personnel of North District Branch， Beijing Emergency Medical Center from May 2005 to May 2019 were selected as the research objects. According to the different treatment methods adopted on the scene， the patients were divided into the drug group （42 patients） and the electric cardioversion group （40 patients）. The drug group was given conventional drug treatment， the electric cardioversion group was given synchronous electric cardioversion treatment. The effect of cardioversion， the incidence of adverse reactions and the time of on-site treatment were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the success rate of cardioversion and the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. However， the time of cardioversion in the electric cardioversion group was lower than that in the drug group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the pre-hospital emergency scene， synchronous electric cardioversion is used to treat patients with sudden ventricular tachycardia with hemodynamic instability. Treatment time is short， the effect of cardioversion is immediate， and it can quickly prevent the deterioration of the condition.

[Key words] Pre-hospital; Ventricular tachycardia; Synchronized electric cardioversion; Heart

室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者在院前常因“暈厥”“心悸”“休克”“四肢無力”等呼叫救護車請求幫助。室性心動過速不論在院前還是在院內(nèi)，均為最嚴(yán)重的心臟疾病——惡性心律失常，特別是伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時。但急救現(xiàn)場常因顧及環(huán)境因素、家屬因素、急救醫(yī)務(wù)人員心理因素、電復(fù)律的不良反應(yīng)等，采取不激進的治療方案——藥物治療，不能及時有效地阻止病情發(fā)展，常?？蓪?dǎo)致病情進一步惡化，甚至出現(xiàn)心室纖顫而引起心源性猝死。檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志，對于在院前現(xiàn)場室性心動過速同步電復(fù)律的病例報道很少，為了探討院前現(xiàn)場室性心動過速同步電復(fù)律，本研究選取北京急救中心北區(qū)分中心成立以來，在急救第一現(xiàn)場所接受藥物或電復(fù)律治療的室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者82例，并對不同治療患者心臟復(fù)律效果、產(chǎn)生的不良反應(yīng)（安全性）進行比較，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京急救中心北區(qū)分中心成立以來，選取2005年5月～2019年5月在院前急救第一現(xiàn)場突發(fā)室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者共82例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年人民衛(wèi)生出版社出版的第15版的《實用內(nèi)科學(xué)》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：院前因“暈厥”“心悸”“休克”“四肢無力”等呼叫救護車請求幫助并現(xiàn)場診斷為室性心動過速、心源性休克的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：短陣反復(fù)發(fā)作室性心動過速、懷疑為藥物副作用（如洋地黃中毒）引發(fā)的室性心動過速、既往患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征（即快慢綜合征）。院前急救搶救車組人員（急救醫(yī)師1名、急救護士1名、醫(yī)療輔助人員2名、司機1名），急救醫(yī)師及急救護士現(xiàn)場實施醫(yī)療操作，其他人員輔助。按現(xiàn)場采取治療方法的不同將患者分為藥物組42例與電復(fù)律組40例。

1.2 方法

藥物組給予常規(guī)抗心律失常藥物治療。具體如下：對于現(xiàn)場心電圖QRS波呈單一形態(tài)或多種形態(tài)室性心動過速患者，如果QT間期正常給予靜脈注射胺碘酮（廠家：Sanofi Winthrop Industrie，批號：9A044）或者利多卡因（廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：180729212）;如果QT間期延長，除對因治療外，可給予靜脈注射阿托品（廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1903291）或者異丙腎上腺素（廠家：上海禾豐制藥有限公司，批號：41180501）。如果急救現(xiàn)場患者用藥后病情穩(wěn)定、無惡化，持續(xù)監(jiān)護，迅速將患者送往就近醫(yī)院。如果急救現(xiàn)場患者用藥后病情、血流動力學(xué)持續(xù)惡化，立即使用升壓藥抗休克治療，并持續(xù)監(jiān)護，迅速將患者送往就近醫(yī)院。

電復(fù)律組采取同步電復(fù)律治療?；颊唠姀?fù)律治療前給予鎮(zhèn)靜處理，靜脈注射地西泮（廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1902231）5～10 mg。對于現(xiàn)場具有心電監(jiān)護功能的除顫器可以識別到R波的患者啟動同步裝置，用R波來控制電流脈沖的發(fā)放，使脈沖電流落在R波的下降支上，而避免落在T波頂峰前20～30 ms以內(nèi)的易損期，避免誘發(fā)室顫;如具有心電監(jiān)護功能的除顫器不能識別R波，按室顫處理，選用電除顫（即非同步電復(fù)律）。自2005年北京急救中心北區(qū)分中心成立以來所配備的除顫器均為雙相波除顫器，故同步電復(fù)律最初選擇能量為30 J，如果復(fù)律不成功，能量逐步加至100 J。電除顫（即非同步電復(fù)律）最初選擇能量為120 J，如果復(fù)律不成功，能量逐步加至200 J（自北京急救中心北區(qū)分中心成立以來，尚未遇到不能識別的R波的室性心動過速患者）。急救現(xiàn)場患者心臟復(fù)律后，血流動力學(xué)改善、穩(wěn)定后，在持續(xù)監(jiān)護下，迅速將患者送往就近醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者患者心臟復(fù)律效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、現(xiàn)場治療時間進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者心臟復(fù)律成功率及耗時比較

兩組患者復(fù)律成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;但電復(fù)律組復(fù)律耗時低于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

室性心動過速在臨床上屬于非常嚴(yán)重的心臟疾病—惡性心律失常。病因多為心血管疾?。ㄈ缂毙孕募⊙?、急性心肌梗死、擴張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等）。在院前急救領(lǐng)域中更屬于急危重癥。若現(xiàn)場不能及時給予有效心臟復(fù)律，病情會迅速惡化，逐漸引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定—休克、急性心功能衰竭、心室纖顫等癥狀，最終會危及患者生命！[2]

電復(fù)律術(shù)是讓短暫高壓強電流通過心臟，使部分或全部心肌細胞在短時間內(nèi)快速除極，致使心臟出現(xiàn)短暫性活動停止，由最高自律起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，使心臟恢復(fù)竇性心律的一種治療方法[3]。電復(fù)律以復(fù)律電流釋放方式不同，分為同步電復(fù)律和電除顫（即非同步電復(fù)律）。電除顫則是緊急非同步復(fù)律電流釋放以終止心室顫動或心室撲動。同步電復(fù)律適用于存在R波的各種快速性異位心律失常，包括室性和室上性心動過速[4]。電復(fù)律后能否立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，有賴于復(fù)律脈沖足夠的能量、竇房結(jié)有形成起搏沖動的能力、異位起搏點興奮性的降低和心房肌或房間束傳導(dǎo)通路有正常的傳導(dǎo)功能等因素。在給予患者行電復(fù)律治療時，如何選擇電擊功率臨床至今無明確規(guī)定。目前不論院前還是院內(nèi)對于使用電復(fù)律治療的絕對禁用證或慎用證相同。

電復(fù)律治療心動過速具有較高安全性[5-6]。只要嚴(yán)格按照常規(guī)操作，并發(fā)癥發(fā)生率很低。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括低血壓、心律失常、急性肺水腫、栓塞、心肌損傷和皮膚灼傷等，如出現(xiàn)應(yīng)及時作出適當(dāng)?shù)膶ΠY處理。

目前，我國心血管疾病導(dǎo)致的死亡已成為城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，遠高于腫瘤和其他疾病[7]。資料顯示我國心源性猝死的總死亡人數(shù)每年高達50萬之多，居全球之首，而心源性猝死80%以上是由室性心動過速、心室纖顫引起的，占心血管病患者死亡總數(shù)的一半以上[8]。及時、有效的電復(fù)律是挽回患者生命最重要及最有效的搶救措施。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，除顫器釋放復(fù)律電流的波形，由單相波發(fā)展到現(xiàn)代的雙相波。雙相波首次電復(fù)律成功效率優(yōu)于單相波。選擇除顫器釋放復(fù)律電流的能量應(yīng)是能夠終止惡性心律失常的最低能量，而且，在能夠使惡性心律成功轉(zhuǎn)復(fù)上，雙相波選擇能量遠低于單相波。復(fù)律電流波形的峰值電流大小對于心肌損傷程度有決定因素。在相同能量設(shè)定條件下雙相波除顫器釋放峰值電流較小。因此，雙相波較單相波更有效、更安全。單相波除顫正在逐步被雙相波除顫所取代[9]。

有研究顯示，增加復(fù)律能量、使用雙向波除顫儀、改變電解板放置位置和適當(dāng)增加電極板與胸壁接觸的壓力均可提高復(fù)律成功率[10]。電復(fù)律時由于電流通過心肌細胞除極，勢必對心肌細胞造成一定的損傷，而且隨著電復(fù)律的能量及復(fù)律次數(shù)的增加，心肌損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度亦相應(yīng)地增加[11-12]。而我國范景秀等[13]研究發(fā)現(xiàn)，電復(fù)律并不引起心肌損傷。

通過本研究對照得出，院前現(xiàn)場急救治療中，藥物使心臟復(fù)律的成功率與電復(fù)律的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）、但兩組患者復(fù)律所用時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），并且在治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在院前實際搶救中使用常規(guī)抗心律失常藥物治療時，胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥，其首要電生理效應(yīng)為降低浦肯野纖維自律性，延緩浦肯野纖維房室結(jié)與旁路傳導(dǎo)速度[14]，特別是單獨應(yīng)用胺碘酮復(fù)律治療時，其療效并不能很好滿足臨床需要，尤其對于主觀臨床癥狀明顯，存在抗凝禁忌或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者[15-18]。在院前第一急救現(xiàn)場使用電復(fù)律與用藥治療比較，可減少用時，能及時有效阻止病情發(fā)展，并可常常阻止病情的進一步惡化，為后期院內(nèi)治療贏得了寶貴的時間。同時也很好地佐證了美國心臟病學(xué)會共識中所指出的，不同類型室上性心動過速（房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速等）血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可首先選擇直流電復(fù)律[19]。也佐證了歐洲心臟病學(xué)會公布的共識中提到的，當(dāng)發(fā)生室速、室顫或電風(fēng)暴時，要立即安裝使用具有抗心動過速功能的起搏器或電復(fù)律（電除顫）[20]。因此在我國最新版的《內(nèi)科學(xué)》[21]中指出，當(dāng)患者發(fā)生室速后，如果藥物治療不能很快轉(zhuǎn)復(fù)，或患病開始就血流動力學(xué)極其不穩(wěn)定，或伴有意識障礙或急性肺水腫，應(yīng)立即同步電復(fù)律，不要因反復(fù)選用藥物延誤搶救。同時這也符合我國的《室性心動過速基層診療指南（2019年）》[22]。

綜上所述，院前現(xiàn)場急救治療中急救醫(yī)療人員應(yīng)嚴(yán)格熟練掌握在治療適應(yīng)證情況下，采用同步電復(fù)律治療室性心動過速患者，同步電復(fù)律治療復(fù)律迅速、效果明顯、安全性高，能阻止病情進一步惡化，降低現(xiàn)場死亡率，患者預(yù)后良好。值得在我國院前急救領(lǐng)域中推廣。

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（收稿日期：2020-02-12? 本文編輯：顧家毓）