李燕 王娟 張仁琦

[摘要] 目的 對比促性腺激素釋放激素與地屈孕酮片預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉（EMP）電切術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床效果。 方法 選取2016年3月～2018年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行EMP電切術(shù)患者208例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n = 104）和B組（n = 104），其中A組術(shù)后給予地屈孕酮片預(yù)防治療，B組術(shù)后給予促性腺激素釋放激素預(yù)防治療。比較兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、生活質(zhì)量量表（SF-36）、血清性激素指標(biāo)、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度的時間、組間、交互作用比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后3、6、12個月，兩組子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前呈依次降低趨勢（P < 0.05）;組間比較：B組術(shù)后3、6、12個月子宮內(nèi)膜厚度低于A組（P < 0.05）。術(shù)后12個月，兩組SF-36量表各維度評分均較術(shù)前升高，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后12個月，兩組卵泡刺激素、孕酮、雌二醇均較術(shù)前降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。B組隨訪期間復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。B組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與地屈孕酮片預(yù)防治療比較，促性腺激素釋放激素預(yù)防治療EMP電切術(shù)后患者，可有效改善子宮內(nèi)膜厚度、生活質(zhì)量及血清性激素指標(biāo)，同時還可減少復(fù)發(fā)，但其用藥安全性相對較差，臨床可視患者具體耐受度綜合用藥。

[關(guān)鍵詞] 促性腺激素釋放激素;地屈孕酮片;子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù);復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0086-04

Clinical comparative study of gonadotropin releasing hormone and Dydrogesterone Tablets in the prevention of recurrence of endometrial polyps after electrotomy

LI Yan? ?WANG Juan? ?ZHANG Renqi

Gynecology Clinic， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of gonadotropin releasing hormone and Dydrogesterone Tablets in the prevention of recurrence of endometrial polyps （EMP）. Methods From March 2016 to December 2018， 208 patients with EMP in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected from March 2016 to December 2018， they were divided into group A （n = 104） and group B （n = 104） according to the random number table. Group A was given Dydrogesterone Tablets after operation for prevention and group B was given gonadotropin releasing hormone after operation for prevention. The endometrial thickness， quality of life scal （SF-36）， serum sex hormone index， recurrence rate and adverse reactions of patients were compared between the two groups. Results There was high significant difference of endometrial thickness in time， group and interaction between the two groups （P < 0.01）. Further comparison between the two groups： 3， 6 months and 12 months after the operation， the endometrial thickness of the two groups decreased in turn compared with that before the operation （P < 0.05）; that of group B was lower than that of group A （P < 0.05）. At 12 months after operation， SF-36 scores in both groups were higher than those before operation， and group B was higher than group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 12 months after operation， follicle-stimulating hormone， progesterone and estradiol in the two groups were lower than those before operation， and group B was lower than group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The recurrence rate in group B was lower than that in group A， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in group B was higher than that in group A， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with the prophylactic treatment of Dydrogesterone Tablets， the prophylactic treatment of gonadotropin releasing hormone can effectively improve the endometrial thickness， quality of life and serum sex hormone indexes， and reduce the recurrence， but its safety is relatively poor. The specific tolerance of the patients can be seen in clinical practice.

[Key words] Gonadotropin releasing hormone; Dydrogesterone Tablets; Endometrial polypectomy; Recurrence

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EMP）是婦科的常見疾病，是由于局部的子宮內(nèi)膜過度增生所致。EMP早期無特異性癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)過多、淋漓不盡，嚴(yán)重者甚至不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。伴隨著B超的廣泛使用及人們自檢意識的提高，無臨床癥狀的EMP診斷率明顯增高。EMP電切術(shù)是治療EMP的常用方案，療效確切。但由于EMP患者遭受局部雌激素長期刺激，致使其術(shù)后極易復(fù)發(fā)[3-4]?，F(xiàn)臨床為預(yù)防EMP電切術(shù)后息肉復(fù)發(fā)，多給予患者持續(xù)高雌激素治療，地屈孕酮片可為患者補(bǔ)充孕激素，有助于提高雌激素水平[5]。促性腺激素釋放激素可直接作用于垂體，通過下調(diào)卵巢分泌雌激素的水平，從而達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜增生的目的，一定程度抑制EMP的復(fù)發(fā)[6]。但有關(guān)哪種治療方式治療效果最好，尚無統(tǒng)一定論，本研究通過對比促性腺激素釋放激素與地屈孕酮片預(yù)防EMP電切術(shù)后復(fù)發(fā)情況，以期更好地服務(wù)于EMP電切術(shù)后患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的行EMP電切術(shù)患者208例，本研究已通過我院醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學(xué)》[7]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超等確診;②具有手術(shù)指征;③手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成;④患者及其家屬知情本研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年內(nèi)接受過宮腔手術(shù)者;②合并有惡性腫瘤者;③存在宮腔鏡檢查禁忌者;④子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生及內(nèi)膜惡性病變者;⑤合并有子宮黏膜下肌瘤或有節(jié)育環(huán)者。⑥對本研究用藥有禁忌證者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（n = 104）和B組（n = 104），其中A組年齡21～39歲，平均（31.68±4.18）歲;單發(fā)性息肉54例，多發(fā)性息肉50例;病程8～19個月，平均（13.62±2.38）個月;EMP直徑0.8～1.9 cm，平均（1.47±0.25）cm。B組年齡23～41歲，平均（32.06±3.95）歲;單發(fā)性息肉53例，多發(fā)性息肉51例;病程7～21個月，平均（13.29±3.15）個月;EMP直徑0.7～2.1 cm，平均（1.53±0.32）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)完善白帶檢查、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后，擇期于宮腔鏡下實施EMP電切術(shù)。其中已生育者在術(shù)前12 h置入宮頸擴(kuò)張棒，未生育者則于陰道后穹隆置入0.2～0.4 mg的米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20150625，規(guī)格：0.2 mg）。術(shù)中，較小單發(fā)息肉，沿息肉基底部一次性完成息肉切除;息肉較大則分次完成;多發(fā)息肉者應(yīng)先實施清宮術(shù)，再將殘余息肉切除，電凝止血。術(shù)后常規(guī)予以縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20151207，規(guī)格：1 mL∶10 U）靜脈滴注及抗感染治療。A組術(shù)后給予地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，生產(chǎn)批號：20160827，規(guī)格：10 mg）治療，1片/d，服藥3周，月經(jīng)結(jié)束后第5天再按照上述方法繼續(xù)治療，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。B組術(shù)后給予促性腺激素釋放激素（上海麗珠制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20150824，規(guī)格：3.75 mg）治療，皮下注射，3.75 mg/次，4次/周，連續(xù)治療12周。術(shù)后以門診復(fù)查的方式對所有患者進(jìn)行為期12個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月行陰道B超檢查觀察兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化情況。②術(shù)前、術(shù)后12個月清晨采集患者肘靜脈血4 mL，4900 r/min離心15 min，離心半徑9 cm，取上清液待測。采用化學(xué)發(fā)光法檢測卵泡刺激素（FSH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平，試劑盒購自寧波美康公司（生產(chǎn)批號：20151026），嚴(yán)格遵守說明書進(jìn)行操作。③記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況及隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超及宮腔鏡檢查再次明確為息肉，同時伴有月經(jīng)量大、經(jīng)期長等癥狀。④于術(shù)前、術(shù)后12個月采用生活質(zhì)量量表（SF-36）[8]評價兩組患者生活質(zhì)量。其中SF-36共8個維度，分別為社會功能、軀體疼痛、情感功能、精神健康、總體健康、生理職能、生命活力、生活功能，每個維度均為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組患者子宮內(nèi)膜厚度時間、組間、交互作用比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后3、6、12個月，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前呈依次降低趨勢（P < 0.05）;組間比較：術(shù)前比較A組子宮內(nèi)膜厚度與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;B組術(shù)后3、6、12個月子宮內(nèi)膜厚度均低于A組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)前SF-36量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后12個月，兩組患者SF-36各維度評分均較術(shù)前升高，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者性激素指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前FSH、P、E2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后12個月，兩組患者FSH、P、E2均較術(shù)前降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

隨訪期間，A組有23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.12%（23/104）;B組有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.69%（8/104）;B組隨訪期間復(fù)發(fā)率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.529，P = 0.003）。治療期間，A組出現(xiàn)3例惡心嘔吐、4例胃腸道不適、2例皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.65%（9/104）;B組出現(xiàn)5例惡心嘔吐、7例胃腸道不適、3例皮疹、4例乳漲，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.27%（19/104）;B組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.127，P = 0.027）。

3 討論

EMP是子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)的增生性過度生長，從子宮內(nèi)膜表面形成突起[9]。EMP不僅是臨床常見的子宮內(nèi)膜病變之一，同時也是引起子宮異常出血最常見的原因之一，若未能及時予以干預(yù)，還可引起不孕甚至癌變[10]。據(jù)以往研究資料統(tǒng)計[11]，EMP所致的不孕癥的發(fā)病率可達(dá)11%，而EMP的惡變率為0.5%～4.8%。EMP發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，主要由長期的雌激素刺激無孕激素抵抗、抑癌基因的突變、細(xì)胞凋亡凋控基因的失衡等所致。現(xiàn)臨床針對EMP的治療主要選用EMP電切術(shù)，EMP電切術(shù)具有住院時間短、術(shù)后恢復(fù)迅速、保留生育功能等優(yōu)點[12]。但因EMP發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層，即便EMP電切術(shù)是世界公認(rèn)的治療EMP的最有效治療手段，其術(shù)后復(fù)發(fā)情況仍然十分嚴(yán)重[13]。而當(dāng)EMP再次發(fā)病后，患者不但受臨床癥狀困擾，同時還擔(dān)心有癌變風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14]。因此，在EMP電切術(shù)后給予合理的藥物預(yù)防，有助于改善其預(yù)后。目前，孕激素類藥物、促性腺激素釋放激素是臨床常用的術(shù)后預(yù)防用藥，地屈孕酮片是孕激素類藥物的一種，主要作用可以使子宮內(nèi)膜增厚，但該藥需長期服用，加之有不少患者對“激素”類藥物認(rèn)知不足，有一定的抗拒心理，導(dǎo)致依從性較差[15]。促性腺激素釋放激素是下丘腦分泌產(chǎn)生的神經(jīng)激素，外源性給予促性腺激素釋放激素可以使性激素依賴的EMP萎縮，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的[16]。但該藥也存在費(fèi)用較高、過于降低女性雌激素水平等缺陷。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后不同時間點子宮內(nèi)膜厚度及生活質(zhì)量均有所改善，且B組改善效果更佳。提示與地屈孕酮片預(yù)防治療比較，促性腺激素釋放激素預(yù)防治療EMP電切術(shù)后患者，可有效改善子宮內(nèi)膜厚度及生活質(zhì)量。分析其原因，地屈孕酮片可促使子宮內(nèi)膜分泌，通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡對抗雌激素進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增殖。而促性腺激素釋放激素是激素及內(nèi)分泌類藥，作用機(jī)制是通過刺激機(jī)體內(nèi)加速釋放激素和增加釋放促性腺激素，可從根源上減少雌激素的分泌，同時其還具有調(diào)經(jīng)止血的作用，故其子宮內(nèi)膜厚度及生活質(zhì)量改善更為明顯[17]。既往研究顯示[18]，EMP的發(fā)生與性激素水平紊亂息息相關(guān)。FSH是垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌的一種激素，可促進(jìn)卵泡顆粒層細(xì)胞增生分化;P是促進(jìn)女性生殖系統(tǒng)和胸腺生長發(fā)育的重要激素;E2是雌激素中最主要、活性最強(qiáng)的激素，是性腺功能啟動的標(biāo)志。本研究中B組的性激素改善水平更佳，提示與促性腺激素釋放激素能夠持續(xù)作用于垂體，從而減少雌激素合成有關(guān)[19]。另B組隨訪期間復(fù)發(fā)率低于A組，提示促性腺激素釋放激素預(yù)防治療可有效減少EMP術(shù)后復(fù)發(fā)，這可能與促性腺激素釋放激素具有較強(qiáng)受體親和力，可有效改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，促使病灶萎縮并吸收，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[20]。B組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組，提示促性腺激素釋放激素用藥安全性相對較差，可能在一定程度上影響患者耐受性，臨床可視患者具體耐受度綜合用藥。

綜上所述，與地屈孕酮片預(yù)防治療比較，促性腺激素釋放激素預(yù)防治療EMP電切術(shù)后患者，可有效改善子宮內(nèi)膜厚度、生活質(zhì)量及血清性激素指標(biāo)，同時還可減少復(fù)發(fā)，但其用藥安全性相對較差。

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（收稿日期：2019-12-20? 本文編輯：任? ?念）