岳佳佳 吳顯文 蔡琳琳 王青 王珊

[摘要] 本文總結(jié)吳顯文教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療放射性口腔黏膜炎的經(jīng)驗(yàn)。放射性口腔黏膜炎系放射線引起的口腔黏膜炎性病變，是頭頸部惡性腫瘤放療中常見的并發(fā)癥之一。吳教授根據(jù)多年的放療工作經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)藥治療實(shí)踐，提出放射性口腔黏膜炎為火毒之邪致病，有壅氣、動(dòng)血、傷陰之弊，其病機(jī)隨邪正交爭(zhēng)之勢(shì)而變化;認(rèn)為可通過“熱、瘀、虛”的偏盛程度，將放射性口腔黏膜炎分為“初期、中期、后期”;治療方面主張分期論治，以清熱涼血、解毒活血、益氣養(yǎng)陰為主要治法，注重氣血并調(diào)、內(nèi)外同治，并擅用“火郁發(fā)之”之理;形成了獨(dú)特的分期論治思想，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 放射性口腔黏膜炎;分期論治;臨床經(jīng)驗(yàn);吳顯文

[中圖分類號(hào)] R246.83? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0166-04

Experience of Wu Xianwen in treating radiation-induced oral mucositis by stages

YUE Jiajia1? ?WU Xianwen2? ?CAI Linlin2? ?WANG Qing1? ?WANG Shan1

1.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Oncology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100091， China

[Abstract] This paper summarizes professor Wu Xianwens experience in the treatment of radiation-induced oral mucositis with traditional Chinese medicine. Radiation-induced oral mucositis is an inflammation of oral mucosa caused by radiation， which is one of the common complications in radiotherapy for head and neck malignant tumors. According to many years′ working experience of radiotherapy and the treatment practice of traditional Chinese medicine， professor Wu puts forward that radiation-induced oral mucositis is caused by the heat-toxin， which would cause the stagnation of qi， invasion of blood and deficiency of yin， and its pathogenesis changes with the trend of struggle between the healthy tendency and the sick tendency. He considers that through the excessive degree of “heat， blood stasis and deficiency”， this disease can be divided into “early stage， middle stage and later stage”. While in treatment， professor Wu advocates the theory of treatment by stages， with the main treatment of heat-clarifying and blood-cooling， detoxicating and promoting blood， tonifying qi and nourishing yin. He also pays attention to the regulation of qi and blood， combination of internal and external treatment， and he is skilled in using the theory of “dispersing fire for treating depressing fire”. This unique idea of staged diagnosis and treatment has remarkable clinical effect.

[Key words] Radiation oral mucositis; Staged diagnosis and treatment; Clinical experience; Wu Xianwen

放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥，為放射線損傷口腔黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞和腺體組織所致[1]，發(fā)生率約為80%[2]。放射性口腔黏膜炎引起的疼痛、吞咽困難、繼發(fā)感染等表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及放療完成度。目前西醫(yī)治療以改善營養(yǎng)、抗感染、止痛為主，療效欠佳[3];辨證論治思想指導(dǎo)下的中醫(yī)藥對(duì)本病的治療具有療效顯著、簡(jiǎn)便價(jià)廉及毒副作用少等特點(diǎn)，廣受患者青睞。吳顯文教授是中國中醫(yī)科學(xué)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)惡性腫瘤放化療過程中不良反應(yīng)的中醫(yī)治療。吳教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合放射性口腔黏膜炎的臨床特點(diǎn)及放射治療的原理，形成了放射性口腔黏膜炎分期論治的獨(dú)特理論。筆者有幸侍診，現(xiàn)將吳教授對(duì)放射性口腔黏膜炎的治療經(jīng)驗(yàn)淺談一二。

1 明辨病機(jī)，動(dòng)態(tài)審查

放射性口腔黏膜炎屬中醫(yī)“口瘡”范疇，主要表現(xiàn)為口腔黏膜局限性淺表性潰瘍，周圍充血，灼熱疼痛，甚則張口困難，吞咽受限等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》提及“歲金不及，炎火上行……民病口瘡”“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”，提示口瘡發(fā)病以火熱之邪侵襲為主[4]。當(dāng)代諸醫(yī)家認(rèn)為放射線屬火熱毒邪，具化火、致瘀、耗陰之性，將放射性口腔黏膜炎基本病機(jī)總結(jié)為“火毒傷陰”[1]。

吳教授認(rèn)為放射線之熱毒作用于機(jī)體，或通過皮膚或直接侵及口腔黏膜使脈絡(luò)受損、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣機(jī)不暢而發(fā)為口瘡，此為放射性口腔黏膜炎發(fā)病之外因?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，惡性腫瘤患者或體質(zhì)本虛，或經(jīng)手術(shù)、化療等治療精血受損，再加內(nèi)生之瘤毒之邪，總的來說屬“體虛陰實(shí)”[5]之體質(zhì)，此為內(nèi)因。體虛陰實(shí)復(fù)感火熱毒邪，內(nèi)外因共同作用，陰實(shí)與火熱相互膠結(jié)，纏綿難愈;且邪氣內(nèi)擾，阻礙氣機(jī)，可致臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡，因此病程遷延，證候易變。故吳教授言，“火毒傷陰”固然為放射性口腔黏膜炎的主要病機(jī)，但并非一成不變。無論是六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證抑或是三焦辨證，都遵循疾病的傳變規(guī)律[6]。隨著放射劑量的累積與邪正相爭(zhēng)趨勢(shì)的改變，放射性口腔黏膜炎的病機(jī)是動(dòng)態(tài)變化的，各期的癥狀表現(xiàn)側(cè)重不同，據(jù)此吳教授將放射性口腔黏膜炎分為初期、中期和后期。初期以熱毒漸盛為趨勢(shì)，中期以熱毒熾盛、內(nèi)外煎灼為特點(diǎn)，后期以氣陰俱損、陰陽失衡為主要表現(xiàn)，治療上四診合參，明辨所處病程，分期論治。

2 分期論治，全程管理

吳教授臨床診治常根據(jù)“熱、瘀、虛”三者偏盛程度來分期。初期多為放療伊始累計(jì)射線受量不多，邪氣尚淺，熱毒雖未盛但呈深入趨勢(shì)。熱毒之邪屬陽，主升、主動(dòng)、性上炎，口腔黏膜受之則氣行不暢、脈絡(luò)始傷，正氣尚存;以“熱象”為主。中期，熱毒積聚、火熱漸盛，致經(jīng)氣不利，邪氣無以外展而與癌毒搏結(jié)于內(nèi)形成郁火，火郁熏蒸，損傷脈絡(luò)，煎灼血液，而致瘀;此期熱毒盛、瘀結(jié)生、津液傷，以“熱盛瘀生”為主。后期，熱毒煎灼已久，液虧津耗，氣隨液虧，臟腑失養(yǎng)，陰陽失衡;以一派“虛象”為主。

2.1 初期清熱涼血

此期主要表現(xiàn)為口腔黏膜發(fā)紅（尚未破潰），灼熱感，輕微疼痛或無痛感，面赤，小便黃等癥，舌淡紅，苔黃，脈數(shù)。此時(shí)，外邪初襲，其勢(shì)不盛，正氣尚足，津液虛損不甚，氣機(jī)阻滯較輕、血脈郁滯不甚，治以驅(qū)邪外出為目標(biāo)，以清熱涼血散火為法。本病病位在口，足陽明胃經(jīng)起于鼻旁，環(huán)繞口唇[7]，又有“脾氣通于口”;中焦脾胃一升一降，為一身氣機(jī)升降之樞紐，故可清瀉中焦以除郁熱，予清胃散加減，主要藥物：當(dāng)歸、生地黃、丹皮、黃連、金銀花、升麻、玄參、梔子、蒲公英等，方中清熱解毒與涼血活血并用，既清上焦之熱又解胃中郁火。黃連，苦，寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，《珍珠囊》記載其“諸瘡必用”，故予其清瀉胃火、療瘡止痛[8];金銀花、蒲公英、梔子清熱散結(jié)、透熱達(dá)表;當(dāng)歸、丹皮涼血活血，助清熱之余又防血瘀;玄參涼血清熱養(yǎng)陰，以除傷陰之弊。升麻，升中有降，寓升散郁火及清熱解毒雙重功效，既清解已生之火熱又防熱勢(shì)郁結(jié)[9]。如此組方，正如《外科精義》所言：“若初覺氣血郁滯，皮肉結(jié)聚，腫而未潰，特可疏滌風(fēng)熱，通利臟腑一、二行，徐次諸湯漬，即得內(nèi)消矣。”[10]

2.2 中期解毒活血

此期主要表現(xiàn)為黏膜紅腫破潰，疼痛，甚至出現(xiàn)吞咽、張口受限，納差，口干，鼻干或鼻衄，心煩，失眠，便秘等癥，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。此時(shí)患者熱毒熾盛，瘀滯已生，病位雖主要在口腔，但已涉及諸臟腑，治以解毒活血為法，方選仙方活命飲加減。仙方活命飲被譽(yù)為“外科之首方”，常用于治療瘡癰之屬陽證者。吳教授認(rèn)為放射性口腔黏膜炎亦屬陽熱之邪致病，其病機(jī)與陽證癰瘍有相通之處：熱毒壅聚、氣滯血瘀，但放射性口腔黏膜炎痰聚不甚而郁火偏盛，因此可減其化痰散結(jié)之力，而重活血。組方中主要藥物：金銀花、玄參、丹皮、黃連、防風(fēng)、升麻、當(dāng)歸、天花粉、麥冬、乳香、沒藥、黃芪、陳皮、大棗、甘草。組方中金銀花、黃連清熱解毒，藥理研究表明[11-12]兩者具有抗菌、抗炎及抑制黏膜潰瘍的作用;熱盛瘀自生，予玄參、丹皮、當(dāng)歸涼血活血;熱毒甚、氣機(jī)滯，氣機(jī)不暢更始熱毒羈留，而清熱涼血之寒涼之品又易阻遏氣機(jī)，故加乳香、沒藥之辛溫之品，既助行氣活血又具散瘀止痛、去腐生肌之功;熱毒郁滯肌膚血肉之間，需從外而解，予防風(fēng)、升麻透熱走表，使邪有出路;熱盛則陰傷，予天花粉、麥冬清熱滋陰生津;方中苦寒之藥較多，恐傷中氣，故常予黃芪、陳皮、大棗培補(bǔ)中焦，其中黃芪尚能托毒外達(dá)、生肌斂瘡。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血活血、通絡(luò)止痛、透發(fā)郁火、固護(hù)胃氣之功。便秘者加火麻仁、生大黃;心煩、失眠者加淡竹葉、梔子;鼻衄加白茅根、側(cè)柏炭;疼痛甚者加延胡索、蒲黃;熱盛肉腐潰瘍難收者加白及、血竭收斂止血、消腫生肌。

2.3 后期益氣養(yǎng)陰

此期多表現(xiàn)為黏膜殷紅、疼痛綿綿、納食不馨、顴紅盜汗、手足心熱、口咽干燥等癥，舌紅苔少，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。惡性腫瘤的發(fā)生以氣虛為始動(dòng)環(huán)節(jié)[13]，又有熱毒之陽邪傷人，陽邪盛則陰傷，日久則氣陰俱虧，五臟不充，臟腑失調(diào)。急則治其標(biāo)，緩則治其本，此時(shí)當(dāng)以扶正為主，治以氣陰雙補(bǔ)為法，方選增液湯、生脈飲合四君子湯加減。主要藥物：玄參、麥冬、生地、天花粉、黨參、白術(shù)、陳皮、大棗、丹皮、川芎等，寓益氣養(yǎng)陰、生津潤燥之意。陰虛內(nèi)熱，盜汗、五心煩熱明顯者加地骨皮、知母等;胃陰虧虛，失于和降而見呃逆、納差、燒心者，加玉竹、北沙參、旋覆花等;氣陰虧虛，陽亢于上見乏力、頭暈、目眩、失眠等癥者，加鉤藤、天麻、枸杞子、煅龍牡等;陰陽互根互用，同氣相求，陰虛日久必?fù)p其陽，而見陰陽俱虛之證，或溫陽以攝陰、或育陰以涵陽[14]，可予六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等加減，陰陽雙補(bǔ)，氣血共調(diào)。

2.4 注重理氣活血，內(nèi)外同治

本病的全程治療中，吳師組方將“理氣、活血”貫穿始終，認(rèn)為熱毒是放射性口腔黏膜炎的發(fā)病原因，氣滯、血瘀為其病理表現(xiàn)。《古今名醫(yī)方論》記載：“經(jīng)云：營氣不從，逆于肉理，故癰疽之發(fā)，未有不從營氣之郁滯，因而血結(jié)痰滯，蘊(yùn)崇熱毒為患。治之之法，妙在通經(jīng)之絕，行氣之滯，佐之以豁痰?！盵15]口瘡雖不等同于癰疽，但其治法可以借鑒：氣行則血暢而不留瘀，血暢氣順則熱毒無所寄而郁火自消。熱毒致病，其盛時(shí)以祛邪為要，治以清熱涼血、理氣活血，故常予清熱解毒之品中加入丹皮、當(dāng)歸、玄參、乳香、沒藥之類。

中醫(yī)外治法起源于先秦，成熟于明清，具有毒性小、反應(yīng)小、使用方便等特點(diǎn)[16]?！独礤壩摹分小巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”闡明了外治法的原理[17]。吳教授治療本病常內(nèi)外結(jié)合，除口服湯劑之外，每予自擬“清熱定痛方”每日漱口，局部用藥直達(dá)病所。主要藥物：黃連、黃柏、連翹、蒲公英、薄荷、射干、玄參、丹皮、白及、蒲黃、九香蟲。方中黃連、黃柏、連翹、蒲公英、射干清熱解毒消腫，玄參、丹皮涼血養(yǎng)陰，白及活血止痛、消腫生肌，蒲黃活血化瘀止痛，九香蟲理氣止痛，現(xiàn)代藥理研究表明九香蟲具有抗菌、止痛、黏膜修復(fù)作用[18]。如此，內(nèi)外同治，氣調(diào)血順，諸癥自除。

2.5 火郁而發(fā)之

《黃帝素問.六元正紀(jì)大論》言：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之?！贝藶椤盎鹩舭l(fā)之”之源。后世醫(yī)家將其定為火郁類疾病治療總則，蘊(yùn)含內(nèi)清外散、郁解熱消之理和擅用升散藥物之法[19]?！盎鹩舭l(fā)之”發(fā)：發(fā)越、發(fā)散，即火熱郁閉，壅塞不通之時(shí)，可因勢(shì)利導(dǎo)，通過宣發(fā)透散之法，引內(nèi)郁之邪熱外解而散[20]。吳教授言：虛體之人感受熱毒之邪，無力祛邪外出，易致邪熱盤踞，摶結(jié)于內(nèi)。故遵“火郁發(fā)之”之法，于方中配伍升麻、麻黃、柴胡、薄荷、連翹、淡豆豉等辛散之品宣透內(nèi)郁之熱毒，借此類辛味藥能行能散、升散透達(dá)之力，通達(dá)腠理，使邪有出路，同時(shí)又因勢(shì)利導(dǎo)，順火邪炎上之性，升而散之[21]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲，2019年3月5日以“確診口咽鱗癌3個(gè)月，放療中，口腔潰瘍1周”為主訴就診?；颊?019年1月因頸部腫物進(jìn)行性增大就診于天津市腫瘤醫(yī)院，經(jīng)穿刺病理確診為口咽低分化鱗癌，臨床分期：T3N1M0，予放療聯(lián)合順鉑周療方案治療（放療方案：50戈瑞，分25次），目前放療已進(jìn)行15次?？滔掳Y：口腔黏膜多處潰爛、疼痛（影響進(jìn)食），口干，口氣臭穢，大便秘結(jié)，2日未行，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證屬熱毒熾盛、瘀血阻絡(luò)證，分期屬中期，予仙方活命飲加減，具體藥物：金銀花15 g、黃連10 g、生大黃10 g、當(dāng)歸10 g、丹皮10 g、玄參10 g、生地10 g、乳香10 g、沒藥10 g、陳皮12 g、黨參15 g、白及10 g、側(cè)柏炭10 g、白茅根10 g、火麻仁30 g、升麻10 g、生甘草10 g，共14劑，水煎服。漱口：“清熱定痛方”每日漱口3～4次，囑其忌食辛辣及干硬食物。

二診：患者訴口腔疼痛較前有所減輕，口氣較前改善，口干如前，大便通暢，日一行。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體見口腔黏膜潰瘍處紅腫較前減輕?；颊邿岫局笥兴鶞p輕，中焦胃火及腸燥津虧有所改善，此為邪漸退，口干如前提示津液未復(fù)，上方調(diào)整：金銀花15 g、黃連10 g、連翹10 g、當(dāng)歸10 g、丹皮10 g、玄參10 g、生地10 g、麥冬10 g、天花粉10 g、玉竹10 g、川芎10 g、陳皮12 g、黨參15 g、大棗10 g、白及10 g、側(cè)柏炭10 g、升麻10 g、薄荷6 g、生甘草10 g，共14劑，水煎服。漱口同前。

三診：患者訴諸癥減輕，黏膜紅腫不甚，口干減輕，二便可，舌淡紅，苔薄微黃，脈數(shù)。繼服前方10劑，隨證加減。漱口同前。

四診：患者訴明顯好轉(zhuǎn)，口腔黏膜灼熱感，無疼痛、紅腫，口干，納食不馨，大便偏干，小便調(diào)，舌干紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。辨證屬氣陰兩虛，分期屬后期，予生脈飲合四君子湯加減，具體藥物：黨參15 g、白術(shù)10 g、陳皮10 g、麥冬10 g、玄參10 g、玉竹10 g、蓮子肉10 g、黃芩10 g、丹皮10 g、當(dāng)歸10 g、天花粉10 g、薄荷6 g、生甘草10 g，共14劑，水煎服。予五汁飲（鮮蘆根、梨、荸薺、鮮麥冬、鮮藕），另熬汁每日服100 mL。

按：患者因放療起病，熱毒之邪直中口咽，前三診熱毒郁滯，瘀血阻絡(luò)致熱盛肉腐則見黏膜潰爛、疼痛;氣機(jī)郁滯，中焦氣機(jī)升降失常，胃中郁火，故口氣臭穢;熱盛傷陰，燥熱內(nèi)結(jié)陽明則大便秘結(jié)，上焦津虧則口干渴。分期為中期，治療以解毒活血為主，佐以理氣、養(yǎng)陰生津及發(fā)表透散之品。四診，患者熱勢(shì)減，氣陰虧虛甚，分期屬后期，治以益氣養(yǎng)陰為主，兼清余熱及活血。治療全程寒溫并用，氣血同調(diào)，內(nèi)外兼治，則熱消，瘀化，津復(fù)。

綜上，吳顯文教授臨證中，法古而不泥古，源于經(jīng)典又結(jié)合臨床，將中醫(yī)理論與西醫(yī)治療手段有機(jī)結(jié)合，把握放射性口腔黏膜炎的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，全程管理，氣血并重，邪正兼顧。

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（收稿日期：2019-11-26? 本文編輯：李亞聰）