張 潔，趙 勇，王 雁

0引言

隨著人們預(yù)期壽命的增加，更多的患者選擇進行白內(nèi)障手術(shù)，因此這些患者中出現(xiàn)干眼癥狀或體征的患病率也隨之增加。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)后6mo內(nèi)有32%的患者出現(xiàn)過干眼樣癥狀(包括眼部不適、眼干等)，10%的患者癥狀嚴(yán)重[1]，白內(nèi)障術(shù)后干眼的嚴(yán)重程度在術(shù)后7d達高峰并維持約3mo，造成患者身體和心理不適[2-3]。也有研究認(rèn)為，白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀持續(xù)不止3mo，術(shù)后6mo時患者的整體術(shù)后視力狀況基本可以滿足預(yù)期的日常需求[4]，這在一定程度上影響了手術(shù)療效，降低患者滿意度。因此，對白內(nèi)障術(shù)后產(chǎn)生干眼的影響因素進行評估，可以有效降低上述風(fēng)險。

干眼(dry eye)是一種由多因素引起淚液質(zhì)、量或淚液流體動力學(xué)異常的疾病，是常見的眼表疾病，可伴結(jié)膜杯狀細(xì)胞的丟失，嚴(yán)重者會引起角結(jié)膜鱗狀上皮化生及角膜上皮細(xì)胞凋亡[5]。干眼會降低視覺質(zhì)量，并且在屈光手術(shù)之前對屈光參數(shù)的測量產(chǎn)生不利影響。此外，眼部手術(shù)可加劇或誘發(fā)眼表疾病，導(dǎo)致視力惡化、癥狀加重和術(shù)后整體不滿意[6]。現(xiàn)就白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼的最新相關(guān)影響因素進行綜述。

1手術(shù)相關(guān)因素

1.1手術(shù)切口的位置和大小超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(phacoemulsifieation，PHACO)是目前治療白內(nèi)障應(yīng)用最為廣泛及有效的手術(shù)方式之一。臨床常見的手術(shù)方式按手術(shù)部位分為鞏膜隧道切口、角鞏膜緣隧道切口、透明角膜切口等。其中，透明角膜切口可直接損傷角膜上神經(jīng)纖維，降低角膜敏感性，使瞬目減少，導(dǎo)致瞼脂分泌減少，淚液蒸發(fā)加快，而角膜神經(jīng)一旦損傷，其修復(fù)過程十分緩慢[7]。角膜切口的形成還可引起角膜表面規(guī)則性的改變，進一步降低淚膜的穩(wěn)定性。李盼盼等[8]對200例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者進行連續(xù)性非隨機分組，發(fā)現(xiàn)對于早期患者，透明角膜單切口(2.4mm)對角膜的創(chuàng)傷程度較透明角膜雙切口(2.4、1.0mm側(cè)切口)輕，術(shù)后早期視覺質(zhì)量恢復(fù)快。故角膜切口越小、越少，對淚膜穩(wěn)定性影響越小，術(shù)后形成干眼的風(fēng)險越低。鞏膜隧道內(nèi)切口手術(shù)時間較長，手術(shù)中易出血，手術(shù)難度要求較高，但可降低患者眼內(nèi)炎及前房感染的概率，對合并糖尿病等全身疾病及高齡患者來說術(shù)后安全性更高，對術(shù)后角膜散光、中央?yún)^(qū)角膜厚度、切口邊緣角膜厚度影響較小[9]。孟克青等[10]對168例非干眼性白內(nèi)障患者進行不同方式手術(shù)觀察得出結(jié)論，相同手術(shù)切口大小前提下，角鞏膜緣切口對術(shù)眼淚膜的穩(wěn)定性影響較透明角膜切口小，患者術(shù)后1wk干眼癥狀的發(fā)生率較低。目前，臨床常采用角鞏膜緣切口，其優(yōu)勢為對角膜神經(jīng)、角膜上皮等損傷小，且手術(shù)位置較鞏膜隧道切口安全。

1.2術(shù)中術(shù)眼在顯微鏡下的暴露時間手術(shù)期間，開瞼器的使用使得角膜持續(xù)暴露，且術(shù)中為防止角膜干燥，給予角膜沖水等操作，可導(dǎo)致角膜上皮的損傷。而年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者年齡普遍偏大，角膜上皮修復(fù)功能相對較弱，也會加重術(shù)后不適感。

1.3術(shù)中超聲能量作用超聲乳化術(shù)中超聲探頭高頻振動產(chǎn)生能量使晶狀體震碎，方便吸出，雖然大部分能量被破碎的晶狀體吸收，但震動仍可對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生影響，而且會波及淚膜，使穩(wěn)定性降低。而且在超聲乳化手術(shù)后，雖然沒有明顯改變瞼板腺的結(jié)構(gòu)，但瞼板腺的功能會受到損傷。Han等[11]對48例接受超聲乳化術(shù)的患者58眼進行白內(nèi)障手術(shù)后干眼癥和瞼板腺功能障礙的評估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3mo的眼部癥狀評分和瞼緣異常顯著增加，淚膜破裂時間(BUT)降低，瞼脂分泌在術(shù)后3mo下降，但角膜熒光染色、淚河高度及基礎(chǔ)淚液分泌量在術(shù)后沒有顯著變化。

1.4術(shù)眼消毒目前，為避免術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前應(yīng)用聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊成為一種有效方式。聚維酮碘是一種快速有效的消毒劑，可有效作用于皮膚及黏膜，但對角膜內(nèi)皮有一定毒性[12-13]，甚至可以使結(jié)膜杯狀細(xì)胞鱗狀上皮化生，導(dǎo)致手術(shù)源性干眼。研究顯示，聚維酮碘對角膜上皮的毒性隨時間及濃度的增加而增加[14]，樊芳等[15]對270例白內(nèi)障手術(shù)患者根據(jù)術(shù)前使用聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗的不同濃度及作用時間分組，并于沖洗前后進行結(jié)膜囊細(xì)菌樣本采集，結(jié)果表明，0.5g/L聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗30s能有效減少結(jié)膜囊細(xì)菌，而且對眼表的損傷小。

1.5圍手術(shù)期藥物的使用目前已知可引起藥源性干眼癥的滴眼液包括抗青光眼類(β受體阻滯劑、類膽堿藥物及前列腺素類滴眼液、腎上腺素激動劑、碳酸酐酶抑制劑)、局部減充血劑(如萘甲唑啉滴眼液、四氫唑啉滴眼液)、抗病毒類(如阿昔洛韋滴眼液、碘苷滴眼液)、抗過敏類(如依美斯汀滴眼液、奧洛他定滴眼液)、縮瞳或散瞳藥(如達哌唑滴眼液、托吡卡胺滴眼液)、睫狀肌麻痹劑(如環(huán)噴托酯滴眼液、阿托品滴眼液)、表面麻醉藥(如丙美卡因滴眼液)及眼用非甾體消炎藥等[16]，分析其原因為隨著滴眼液使用濃度及頻率的增加，眼表負(fù)擔(dān)不斷增加，而且部分藥物可使結(jié)膜杯狀細(xì)胞及眼瞼腺體分泌減少，另有部分藥物可以干擾眼表及眼瞼神經(jīng)支配，使瞬目減少，上述因素均可導(dǎo)致干眼的形成。研究表明，手術(shù)中使用的表面麻醉滴眼液在降低角膜的敏感性、規(guī)整性及方便手術(shù)操作的同時，也容易引起角膜干燥并出現(xiàn)角膜水腫甚至脫落，還會影響術(shù)后角膜切口的愈合[17]。另外，市面上出售的常用眼部藥物中，部分含有苯扎氯銨等防腐劑，可使角膜上皮微絨毛受損，具有角膜毒性，破壞淚膜的穩(wěn)態(tài)性，影響瞼板腺功能。臨床上針對患者病情需要，在圍手術(shù)期不可避免地使用如表面麻醉藥、散瞳藥、非甾體消炎藥等，均會對眼表造成一定影響。

1.6術(shù)中炎癥因子的釋放白內(nèi)障手術(shù)為有創(chuàng)性手術(shù)，可以使眼部生成過氧化物酶，與氧自由基等物質(zhì)結(jié)合，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，分泌大量炎癥因子，其中以干擾素-γ(IFN-γ)升高最為明顯[18]，IFN-γ可以阻斷杯狀細(xì)胞的黏蛋白分泌，抑制細(xì)胞增生[19]，同時白介素-8(IL-8)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、IFN-γ及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達量與干眼相關(guān)，其中IL-6 可激活p38 MAPK信號，p38 MAPK通過IL-6介導(dǎo)炎癥、誘發(fā)干燥綜合征的模型已被證實[20]。結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌的黏蛋白是構(gòu)成淚膜的重要結(jié)構(gòu)之一，作為淚膜緊貼角膜的黏蛋白層，對淚膜穩(wěn)定性起到重要作用。當(dāng)結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，黏蛋白分泌減少時，淚膜則不能均勻涂布在角膜上皮表面，可導(dǎo)致BUT縮短，眼表微環(huán)境改變及炎癥的發(fā)生，導(dǎo)致眼表損傷加劇，形成惡性循環(huán)，加重患者術(shù)后不適。

1.7氧化應(yīng)激活性氧分子(reactive oxygen species，ROS)在干眼疾病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。各種因素如年齡、環(huán)境、手術(shù)刺激等均可使淚液和眼表的ROS負(fù)荷升高[21]。白內(nèi)障手術(shù)時的手術(shù)應(yīng)激及手術(shù)誘導(dǎo)炎癥可以使淚液及眼表的ROS水平上升，導(dǎo)致局部抗氧化蛋白/酶上調(diào)，產(chǎn)生反饋，進一步增加應(yīng)激信號的程度或使ROS的水平繼續(xù)上升，過多未拮抗的ROS可直接破壞淚液中脂質(zhì)層等結(jié)構(gòu)及眼表神經(jīng)，從而產(chǎn)生并加重干眼。

近年來，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)憑借各種優(yōu)勢成為研究的熱點之一。飛秒激光的超短脈沖寬度是目前人類獲得的最短脈沖激光，可聚焦到靶組織，產(chǎn)生CO2、N2和H2O氣泡，形成光爆破，從而使組織分離，其能夠在術(shù)中維持術(shù)眼眼壓和前房深度，有效減少眼內(nèi)操作及器械對手術(shù)切口的損傷，可以保持角膜切口的連貫性，使角膜切口的自閉性得到保證，減少超聲能量對角膜的熱力作用。研究顯示，飛秒激光輔助超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障可降低超聲乳化術(shù)的能量和時間成本，降低血清炎癥因子水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，但需要更長的操作時間和相對更高的治療成本[22]。因手術(shù)安全性強，可預(yù)測，外傷性白內(nèi)障、懸韌帶松弛、晶狀體脫位、角膜內(nèi)皮病變等患者可考慮應(yīng)用。對硬核性白內(nèi)障可采用預(yù)劈核器，對于高度近視患者，飛秒激光輔助手術(shù)可更加精確控制撕囊，使撕囊位置居中，直徑更加合適[23]。也有研究結(jié)果顯示，飛秒激光輔助手術(shù)與超聲乳化手術(shù)術(shù)后雖然對患者的眼表功能在早期階段均有一定的影響，但飛秒激光輔助手術(shù)影響較大，術(shù)后干眼癥狀更明顯，特別是在術(shù)前已經(jīng)有干眼的患者中更為嚴(yán)重[24-25]。因此針對不同病情的患者，該如何選擇手術(shù)方式，仍需討論，不可忽略患者術(shù)前干眼狀態(tài)。

2局部因素

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是常見眼表疾病，40歲以上人群MGD的患病率為38%～68%[26]。MGD在各種類型眼科手術(shù)后產(chǎn)生的眼表異常中起著重要作用，白內(nèi)障手術(shù)可以誘發(fā)或加重MGD[27-28]。目的為探討術(shù)前治療和術(shù)后強化抗炎治療對緩解白內(nèi)障手術(shù)后MGD和干眼癥影響的前瞻性、隨機臨床試驗中，納入患有中度MGD的白內(nèi)障患者120例，根據(jù)60 ∶ 30 ∶ 30隨機分為隊列Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，隊列Ⅰ患者采用術(shù)后常規(guī)抗炎治療，隊列Ⅱ患者采用術(shù)前治療(熱敷，清潔瞼緣和抗炎治療)和常規(guī)術(shù)后抗炎治療，隊列Ⅲ患者采用增強術(shù)后抗炎治療。術(shù)后1mo，隊列Ⅰ和隊列Ⅲ患者眼表疾病和MGD加重，MGD在術(shù)后3mo消退；隊列Ⅱ和隊列Ⅲ患者BUT增高，而術(shù)后眼部癥狀評分、瞼緣情況、瞼質(zhì)質(zhì)量和分泌量均降低。此外，與術(shù)后1mo的隊列Ⅲ相比，隊列Ⅱ患者具有更好的瞼緣情況和瞼質(zhì)的質(zhì)量和分泌量。術(shù)后3mo，隊列Ⅱ患者比隊列Ⅰ和隊列Ⅲ患者的BUT更高[29]。表明MGD的術(shù)前管理對于緩解白內(nèi)障手術(shù)引起的MGD和干眼癥是有效的和最佳的。目前治療MGD的方法多由局部點藥、物理治療、口服抗生素組成，而物理治療包括瞼緣清潔、局部熱敷或冷敷、瞼板腺按摩、熱脈動治療系統(tǒng)、強脈沖光系統(tǒng)、針灸治療、藥物熏洗等[30]。此外，聶莉等[31]研究觀察42例局部使用降眼壓藥物超過2a的青光眼患者發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用降眼壓藥物會加重對瞼板腺及淚膜的影響。

3全身因素

白內(nèi)障術(shù)后的干眼與術(shù)前患者全身因素相關(guān)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后產(chǎn)生干眼的患者多存在不同程度的心理障礙，包括焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠障礙等[32]，術(shù)前可出現(xiàn)焦慮、血壓升高、情緒波動、失眠等現(xiàn)象。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，患者的術(shù)后滿意度與術(shù)后視功能、干眼癥狀及整個病程中心理焦慮狀態(tài)密切相關(guān)，與術(shù)后干眼體征無明顯相關(guān)性[33-34]。在全身疾病中，糖尿病對瞼板腺功能的影響較明顯，隨著糖尿病病程的發(fā)展，瞼板腺的分泌功能會不斷下降。白夢天等[35]對糖尿病性白內(nèi)障患者30例和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者30例行對照試驗，糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后眼表疾病指數(shù)問卷(OSDI)及客觀指標(biāo)較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者改變更明顯，需要的恢復(fù)時間更長。腎移植患者由于長期的全身激素用藥可能導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素性白內(nèi)障的發(fā)生，白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥發(fā)病率也較非腎移植者高[36-37]。此外，干燥綜合征[38]等自身免疫性疾病也可出現(xiàn)眼部癥狀及體征，眼部檢查常伴有基礎(chǔ)淚液分泌減少，BUT縮短，角膜熒光染色陽性等。根據(jù)多變量分析，干眼的其他潛在危險因素包括年齡的增長、女性、城市化程度較高、缺血性心臟病、高脂血癥、外周血管疾病、慢性肺病、風(fēng)濕性疾病、消化性潰瘍病、肝病和惡性腫瘤[39]。

4環(huán)境影響

近年來，我國霧霾出現(xiàn)的頻次呈上升趨勢，霧霾主要成分是霾，包含灰塵、硝酸鹽、硫酸鹽、碳水化合物、懸浮水滴及冰晶微粒等直徑小于10μm的粒子。霧霾的形成在環(huán)境、經(jīng)濟等多方面造成嚴(yán)重影響，而在對人體的危害中，不僅僅是通過呼吸道作用于呼吸系統(tǒng)，眼睛是直接暴露在空氣中的器官，首先接觸的是淚膜，淚膜為眼部的保護膜，霧霾可以使淚膜的組成及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，細(xì)微顆粒物和一氧化碳的增加可以導(dǎo)致瞼板腺功能的異常，不僅會導(dǎo)致眼部刺激感、異物感、畏光等不適，還能增加結(jié)膜炎、角膜炎等眼部疾病的患病率。特別對于白內(nèi)障手術(shù)后的患者，霧霾可能加重不適感，增加光的散射和吸收[40]，降低能見度，造成眼部視覺功能損害。此外，研究表明，外界環(huán)境中存在的紫外線[41]、臭氧[42]等也是潛在危險因素。

5治療和預(yù)防

針對白內(nèi)障術(shù)后干眼的預(yù)防，術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者局部眼表、全身疾病及心理狀態(tài)，對于存在問題的患者，及時給予治療并做好相應(yīng)解釋工作，且盡量使用不含有防腐劑成分的滴眼液，減少眼表傷害。手術(shù)中提高手術(shù)操作技巧，根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)方式，減少術(shù)中暴露時間，避免造成眼表損傷。對于術(shù)后出現(xiàn)干眼的患者，目前常用的局部藥物有人工淚液、非甾體類消炎藥、激素、免疫抑制劑、抗生素類等，其中普拉洛芬滴眼液[43]、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠[44]、玻璃酸鈉滴眼液[45]、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子[46]等在治療白內(nèi)障術(shù)后干眼中均有良好的臨床效果。

6小結(jié)

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇及白內(nèi)障手術(shù)的廣泛開展，如何使患者術(shù)后獲得滿意的屈光狀態(tài)和視覺質(zhì)量以及如何提高患者術(shù)后舒適度和滿意度已成為臨床醫(yī)生需要面對的情況之一。分析患者術(shù)后干眼產(chǎn)生的影響因素可以給予臨床醫(yī)生提示，術(shù)后除關(guān)注患者視力改善情況外，應(yīng)加強視覺質(zhì)量的評估，及早干預(yù)，縮短術(shù)后干眼的恢復(fù)時間并減少術(shù)后干眼的發(fā)生。