王 偉，周紅星，賴德鋒

0引言

隨著人類社會(huì)的進(jìn)步、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，長時(shí)間近距離用眼日益增多，導(dǎo)致我國青少年兒童近視呈現(xiàn)低齡化、進(jìn)展快、程度深的趨勢。隨著近視度數(shù)的不斷增長，眼球本身將發(fā)生一系列的變化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低視力，甚至致盲。此外超過6.00D的高度近視具有遺傳傾向，其子女發(fā)生近視的概率會(huì)大大提高?？梢娊曇讶怀蔀殛P(guān)系國家和民族未來的重大問題。為此，教育部、國家衛(wèi)健委、財(cái)政部、國家體育總局等八部聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，希望通過多方面的努力對兒童青少年的近視進(jìn)行防控。為了解北海市海城區(qū)小學(xué)生屈光狀態(tài)的流行現(xiàn)狀，我們進(jìn)行了相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測、數(shù)據(jù)采集及分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 符合納入標(biāo)準(zhǔn)者的一般情況

年級人數(shù)(名)年齡( x±s,歲)男生(名,%)女生(名,%)總?cè)藬?shù)(名)入組率(%)一年級51167.03±0.382860(55.90)2256(44.10)512299.88二年級55727.98±0.403013(54.07)2559(45.93)558099.86三年級53908.98±0.392865(53.15)2525(46.85)539899.85四年級51819.99±0.412846(54.93)2335(45.07)518699.90五年級489810.96±0.392697(55.06)2201(44.94)489999.98六年級455911.95±0.392550(55.93)2009(44.07)456399.91 合計(jì)307169.40±1.7016831(54.80)13885(45.20)3074899.90

1對象和方法

1.1對象采用橫斷面研究，整群抽樣調(diào)查的方法。選取2019-10/2020-01參加體檢的北海市海城區(qū)共15所小學(xué)30748名6～14歲學(xué)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為6～14歲的小學(xué)生，北海市海城區(qū)常住人口；(2)眼外觀正常，無眼部器質(zhì)性病變及眼部外傷史；(3)智力發(fā)育正常，能夠理解并配合完成本次體檢工作；(4)身體健康，無影響視力及屈光檢查的相關(guān)疾病。排除唐氏綜合征、隱性眼球震顫、自閉癥、生長發(fā)育遲緩等先天性發(fā)育異常者；檢查之日前1wk內(nèi)曾配戴過角膜塑形鏡者(共4名)，也不納入本次研究。最終參與監(jiān)測并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共30716例61432眼,其中，男16831例33662眼(54.80%)，女13885例27770眼(45.20%)；平均年齡9.40±1.70歲；入組率為99.90%。一般情況見表1。

1.2方法現(xiàn)場調(diào)查工作由北海市第二人民醫(yī)院眼視光部醫(yī)護(hù)人員完成。監(jiān)測項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)用視力(裸眼視力及戴鏡視力)、小瞳下電腦驗(yàn)光儀的屈光度檢測。

1.2.1視力檢測采用EyeVision智能視力篩查系統(tǒng)。囑被檢者端坐在距離視力檢測屏幕5m處，保持被檢眼與視標(biāo)高度在同一水平，從最大視標(biāo)逐行向下，至被檢者所能看到最小視標(biāo)；若被檢者不能看清最大視標(biāo)，則讓其慢慢移近視力表，至能看清最大視標(biāo)時(shí)，依據(jù)檢測距離換算成遠(yuǎn)用視力。檢測過程中，被檢者不能歪頭、斜眼或瞇眼等，以免影響檢測準(zhǔn)確性。一般先檢測右眼，后測左眼；如有戴鏡者，先測裸眼視力，再測戴鏡視力，并記錄。

1.2.2屈光度檢測采用電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行檢測。調(diào)整座椅及設(shè)備高度，囑被檢者將前額及下頜部放于合適位置，眼睛平視儀器內(nèi)視標(biāo)，每人每眼測量3次，取平均值。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)近視或遠(yuǎn)視同時(shí)伴有散光時(shí)，如果散光≥0.50D，需同時(shí)矯正散光[1]。為便于統(tǒng)計(jì)，本次體檢數(shù)據(jù)以柱鏡絕對值分為散光眼及非散光眼：柱鏡絕對值>0.50D為散光眼，≤0.50D為非散光眼。非散光眼依據(jù)等效球鏡度(等效球鏡度=柱鏡度數(shù)/2+球鏡度數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(2)近視：目前國際上對近視眼的臨床定位尚無嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上較為認(rèn)可的是將裸眼視力小于5.0，屈光度為-0.50D以上者定義為近視。輕度近視：-0.50～-3.00D；中度近視：-3.25～-6.00D；高度近視：-6.00D以上[2]。(3)遠(yuǎn)視：低度遠(yuǎn)視：+0.25～+3.00D；中度遠(yuǎn)視：+3.25～+5.00D；高度遠(yuǎn)視：+5.25D以上[3]。(4)正視：裸眼視力≥5.0，且-0.50D<屈光度<+0.25D。(5)散光：散光≥2.00D會(huì)增加弱視的危險(xiǎn)[3]，故將散光眼分為：0.50D<散光<2.00D；散光≥2.00D進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.2各年齡段屈光狀態(tài)分布情況及屈光度差異性比較本次監(jiān)測的30716名小學(xué)生中：6歲受檢者遠(yuǎn)視占27.29%，正視23.30%，近視17.20%，隨著年齡的增長，正視及遠(yuǎn)視所占比例呈整體下降趨勢；而近視所占比例呈整體上升趨勢。各年齡組正視組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WelchF=20.202，P<0.01),近視組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WelchF=120.602，P<0.01), 遠(yuǎn)視組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.054，P<0.01)，散光組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WelchF=2.366，P=0.047，P<0.05)，見表4、5。

2.3視力不良者配戴框架眼鏡情況參與本次監(jiān)測的小學(xué)生30716名61432眼，其中裸眼視力<4.9者共16259眼；配戴框架眼鏡者共1894名3788眼；通過配戴自己的框架眼鏡后視力≥4.9者共2446眼。視力不良眼戴鏡率為23.30%，框架眼鏡矯正合格率為64.57%，見表6。

2.4左眼和右眼屈光度差異性比較對雙眼散光均≤0.50D者(組1：18606例37212眼)及全部納入者(組2：30716例61432眼)分別進(jìn)行左、右眼等效球鏡比較。其中組1：右眼等效球鏡為-0.38(-1.13，+0.13)D；左眼等效球鏡為-0.25(-1.00，+0.13)D,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-20.148，P<0.05)；組2：右眼等效球鏡為-0.50(-1.38，+0.13)D；左眼等效球鏡為-0.38(-1.25，+0.13)D,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-27.174，P<0.05)。且右眼等效球鏡P50較左眼更趨于負(fù)值。

表2 各年級屈光狀態(tài)分布情況

分組正視輕度近視中度近視高度近視輕度遠(yuǎn)視中度遠(yuǎn)視高度遠(yuǎn)視0.50D<散光<2.00D散光≥2.00D合計(jì)一年級眼數(shù)24061753938285426254856210232構(gòu)成比(%)23.5117.130.910.0827.890.020.0624.905.49100.00二年級眼數(shù)2701249110519244078281256111144構(gòu)成比(%)24.2422.350.940.1721.900.060.0725.235.03100.00三年級眼數(shù)2538325718910177204254246810780構(gòu)成比(%)23.5430.211.750.0916.4400.0423.584.34100.00四年級眼數(shù)2209357434311122454254644610362構(gòu)成比(%)21.3234.493.310.1111.810.050.0424.574.30100.00五年級眼數(shù)17353721507248483025534059796構(gòu)成比(%)17.7137.985.180.248.660.03026.064.13100.00六年級眼數(shù)13413402698265971226214309118構(gòu)成比(%)14.7137.317.660.296.550.010.0228.754.72100.00 合計(jì)眼數(shù)12930181981935989735182415622287261432構(gòu)成比(%)21.0529.623.150.1615.850.030.0425.434.68100.0

表3 不同年級間屈光度的比較

年級總眼數(shù)正視眼數(shù)屈光度( x±s,D)正視率(%)近視眼數(shù)屈光度( x±s,D)近視率(%)遠(yuǎn)視眼數(shù)屈光度( x±s,D)遠(yuǎn)視率(%)散光眼數(shù)屈光度( x±s,D)散光率(%)一年級102322406-0.09±0.1723.511854-1.28±0.9718.1228620.56±0.4327.973110-1.30±0.9330.39二年級111442701-0.11±0.1724.242615-1.29±0.9823.4724550.53±0.5122.033373-1.32±0.8830.27三年級107802538-0.11±0.1723.543456-1.37±0.9432.0617760.51±0.4416.473010-1.28±0.8527.92四年級103622209-0.13±0.1821.323928-1.55±1.0437.9112330.51±0.4811.902992-1.30±0.8728.87五年級97961735-0.14±0.1717.714252-1.74±1.1343.418510.46±0.318.692958-1.27±0.8230.20六年級91181341-0.15±0.1714.714126-1.94±1.2445.256000.50±0.456.583051-1.26±0.8633.46 合計(jì)6143212930-0.12±0.1721.0520231-1.58±1.1032.9397770.52±0.4515.9218494-1.29±0.8730.10

表4 各年齡段屈光狀態(tài)分布情況

年齡正視輕度近視中度近視高度近視輕度遠(yuǎn)視中度遠(yuǎn)視高度遠(yuǎn)視0.050D<散光<2.00D散光≥2.00D合計(jì)6歲眼數(shù)106973449612501111972814588構(gòu)成比(%)23.3016.001.070.1327.240.020.0226.096.12100.007歲眼數(shù)271322559511284338282857011326構(gòu)成比(%)23.9519.910.840.1025.100.030.0724.975.03100.008歲眼數(shù)2597283814517206656261550510794構(gòu)成比(%)24.0626.291.340.1619.140.050.0624.234.68100.009歲眼數(shù)232533952708149835256945310526構(gòu)成比(%)22.0932.252.570.0814.230.030.0524.414.30100.0010歲眼數(shù)1981374047516107242264044010370構(gòu)成比(%)19.1036.074.580.1510.340.040.0225.464.24100.0011歲眼數(shù)15933572569287072125944269492構(gòu)成比(%)16.7837.635.990.297.450.020.0127.334.49100.0012歲眼數(shù)6341649324122900111591914260構(gòu)成比(%)14.8838.717.610.286.8100.0227.214.48100.0013歲眼數(shù)18148080020472構(gòu)成比(%)25.0019.4411.11011.110027.785.56100.0014歲眼數(shù)0100100024構(gòu)成比(%)025.000025.0000050.00100.00 合計(jì)眼數(shù)12930181981935989735182415622287261432構(gòu)成比(%)21.0529.623.150.1615.850.030.0425.434.68100.00

2.5男生和女生屈光度差異性比較對雙眼散光均≤0.50D的男生、女生(組1：18606例)及全部納入的男生、女生(組2：30716例)分別進(jìn)行等效球鏡比較。其中組1：男生等效球鏡為-0.25(-1.00，+0.25)D；女生等效球鏡為-0.38(-1.25，+0.13)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-14.841，P<0.05)；組2：男生等效球鏡為-0.38(-1.25，+0.13)D；女生等效球鏡為-0.50(-1.50，+0.13)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-16.994，P<0.05)。且女生等效球鏡P50較男生更趨于負(fù)值。

表5 不同年齡間屈光度的比較

年齡總眼數(shù)正視眼數(shù)屈光度( x±s,D)正視率(%)近視眼數(shù)屈光度( x±s,D)近視率(%)遠(yuǎn)視眼數(shù)屈光度( x±s,D)遠(yuǎn)視率(%)散光眼數(shù)屈光度( x±s,D)散光率(%)6歲45881069-0.08±0.1723.30789-1.32±1.0317.2012520.56±0.3627.291478-1.31±0.9632.217歲113262713-0.10±0.1823.952361-1.27±0.9520.8528540.55±0.4825.203398-1.31±0.9030.008歲107942597-0.11±0.1724.063000-1.36±0.9727.7920770.52±0.4819.243120-1.30±0.8428.909歲105262325-0.12±0.1722.093673-1.45±0.9934.8915060.51±0.4514.313022-1.28±0.8528.7110歲103701981-0.13±0.1719.104231-1.67±1.1040.8010780.50±0.4410.403080-1.29±0.8629.7011歲94921593-0.15±0.1716.784169-1.82±1.2043.927100.47±0.367.483020-1.26±0.8431.8212歲4260634-0.14±0.1714.881985-1.92±1.2146.602910.50±0.456.831350-1.25±0.8931.7013歲7218-0.16±0.2225.0022-2.12±1.5830.5680.44±0.1811.1124-1.31±0.6533.3314歲400.0001-0.5025.0010.2525.002-2.25±0.3550.00 合計(jì)6143212930-0.12±0.1721.0520231-1.58±1.1032.9397770.52±0.4515.9218494-1.29±0.8730.10

表6 視力不良者配戴框架眼鏡情況

年級裸眼視力<4.9(眼)配戴框架眼鏡(眼)戴鏡后矯正視力≥4.9(眼)視力不良者戴鏡率(%)框架眼鏡矯正合格率(%)一年級129321415816.5573.83二年級161228821217.8773.61三年級212836625117.2068.58四年級302862841120.7465.45五年級388993055023.9159.14六年級4309123686428.6869.90 合計(jì)162593788244623.3064.57

3討論

屈光不正包括近視、遠(yuǎn)視及散光。通過本次對北海市海城區(qū)15所小學(xué)30716名學(xué)生屈光狀態(tài)的流行現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長，輕度遠(yuǎn)視及正視眼的比例逐年下降；近視眼的比例逐年上升；而散光在各年級及各年齡段中占比略有差異。正常人眼在出生時(shí)處于高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著生長發(fā)育的過程變成低度遠(yuǎn)視，在學(xué)齡期逐漸變?yōu)檎?，即為眼的正視化過程[4]。當(dāng)眼軸增長過快，與眼球的屈光系統(tǒng)不匹配時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生軸性近視。隨著眼軸的進(jìn)一步增長，易并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管、黃斑病變，甚至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等眼底病變，嚴(yán)重影響患者的視力，導(dǎo)致不可逆的視力喪失[5]。而高度近視是導(dǎo)致我國人口低視力和致盲的第二大原因[6-7]。因此，對屈光不正，尤其是近視進(jìn)行早期的篩查及干預(yù)是十分必要的。

6歲以上少年兒童裸眼視力低于5.0稱為視力不良，視力4.9為輕度視力不良，4.6～4.8為中度視力不良，視力≤4.5為重度視力不良[8]。屈光不正常見的矯正方法是配戴框架眼鏡。參與本次監(jiān)測的30716例小學(xué)生61432眼中，裸眼視力<4.9者共16259眼，配戴框架眼鏡者共1894例3788眼，其中通過配戴自己的框架眼鏡后，戴鏡視力≥4.9者共2446眼。視力不良眼戴鏡率為23.30%，而框架眼鏡矯正合格率為64.57%。由此可見，視力不良的學(xué)生中，常規(guī)配戴眼鏡的人數(shù)較少；而戴鏡后，仍有部分學(xué)生的框架眼鏡矯正視力不達(dá)標(biāo)。在篩查工作及篩查后的復(fù)檢工作中，通過與學(xué)生及家長的溝通，了解到視力不良戴鏡率低的原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)部分家長不愿意讓孩子配戴眼鏡，擔(dān)心戴了就摘不下來了，而且會(huì)越戴越深；(2)部分學(xué)生不愿意配戴眼鏡，覺得不美觀；(3)部分學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)重，課外興趣班、補(bǔ)習(xí)班多，沒有時(shí)間復(fù)查；同時(shí)，家長忙于工作，忽視了視力的復(fù)查工作(有些患者甚至2a才復(fù)查一次)，導(dǎo)致屈光度數(shù)增加后，配戴原框架眼鏡的視力不達(dá)標(biāo)，也未能及時(shí)更換眼鏡，所以戴鏡視力<4.9；(4)部分學(xué)生發(fā)現(xiàn)視力下降后未能及時(shí)告知家長，擔(dān)心家長責(zé)備。眼球的屈光狀態(tài)是由角膜曲率、晶狀體屈光力以及眼軸所決定的；其中，眼軸占主要決定因素[9]。眼軸每增加1mm，眼的屈光狀態(tài)會(huì)像近視方向漂移2.50～3.00D；而余家麟等[10]研究發(fā)現(xiàn)：連續(xù)看書或?qū)懽鳂I(yè)>1h、不良看書習(xí)慣等是學(xué)生視力不良的危險(xiǎn)因素；配戴合適的框架眼鏡可以矯正異常的屈光狀態(tài)，使眼睛看得更加清晰、舒適。所以，在平時(shí)的工作中，我們會(huì)和家長進(jìn)行溝通：近視的進(jìn)展是生長發(fā)育過程及用眼習(xí)慣的共同作用，而非單純配戴眼鏡所致。一些研究發(fā)現(xiàn)：近視欠矯比足矯更容易加速近視的進(jìn)展[11-13]。所以，青少年兒童的屈光不正應(yīng)該得到及時(shí)、準(zhǔn)確的矯正。

本次監(jiān)測中，對非散光者及全部納入者分別進(jìn)行了左、右眼等效球鏡的比較，發(fā)現(xiàn)兩組中，左、右眼等效球鏡的差異性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且右眼等效球鏡P50較左眼更趨于負(fù)值，提示右眼較左眼更為偏近視狀態(tài)。在篩查工作中，隨機(jī)抽取部分學(xué)生寫字，觀察其握筆姿勢；其中大部分學(xué)生握筆姿勢不正確，導(dǎo)致寫字時(shí)身體側(cè)彎、頭偏位；長此以往，可能會(huì)造成雙眼屈光上的差異性；此外，在復(fù)檢工作中，對屈光參差及部分屈光不正患者及家長進(jìn)行詢問，大部分存在躺著看書及電子產(chǎn)品的不良用眼習(xí)慣，也可能會(huì)導(dǎo)致雙眼屈光上的差異性。伴隨差異性的存在，同一物體在雙眼視網(wǎng)膜上成像的清晰度不同，將進(jìn)一步影響雙眼的同步發(fā)育，使得這種差異性逐漸增大，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致雙眼的屈光參差。而屈光參差的患者，雙眼調(diào)節(jié)、集合的不等量會(huì)誘發(fā)斜視。對于上述的觀點(diǎn)，多基于臨床工作中的思考，仍需要通過后續(xù)的臨床觀察及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步研究。

對雙眼散光均≤0.50D的男生、女生及全部納入的男生、女生分別進(jìn)行等效球鏡比較。兩組男生、女生等效球鏡的差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且女生等效球鏡P50較男生更趨于負(fù)值。這可能與女生更注重學(xué)習(xí)，而戶外活動(dòng)時(shí)間短有關(guān)；此外，女生的生長發(fā)育年齡早于男生，且青春期生長發(fā)育的速度快于男生[14]，可能也與男、女屈光狀態(tài)分布的差異性有一定的關(guān)聯(lián)。

在篩查工作中還會(huì)發(fā)現(xiàn)一些學(xué)生，裸眼視力均為5.0，但屈光狀態(tài)為輕度近視，屈光范圍在-1.00～-2.50D不等，通過詢問發(fā)現(xiàn)，這部分學(xué)生在參加體檢前基本上是剛上完語文課；在后期復(fù)習(xí)階段，這部分學(xué)生參加體檢前都在進(jìn)行考試或試卷評講。在復(fù)檢工作中，我們也發(fā)現(xiàn)一名二年級小學(xué)生，女性：小瞳下裸眼視力0.4～0.5，電腦驗(yàn)光-10.00～-11.50D；散瞳后雙眼裸眼視力均為1.0，電腦驗(yàn)光+0.25～+0.50D；家長說這名小朋友每天中午都要進(jìn)行練字、看書等近距離用眼活動(dòng)。長時(shí)間近距離用眼一段時(shí)間后，眼的屈光狀態(tài)表現(xiàn)為暫時(shí)性、小幅度的近視漂移；而隨著時(shí)間的延長，效應(yīng)的累積，會(huì)造成持續(xù)的視網(wǎng)膜離焦，誘導(dǎo)眼軸的延長，最終導(dǎo)致近視的發(fā)生及進(jìn)展[15]。

綜上所述，隨著年齡的增長，輕度遠(yuǎn)視及正視眼的比例逐年下降；近視眼的比例逐年上升；在視力不良的學(xué)生中，常規(guī)配戴眼鏡的人數(shù)較少；而戴鏡后，仍有部分學(xué)生的框架眼鏡矯正視力不達(dá)標(biāo)；左、右眼等效球鏡的差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且右眼等效球鏡P50較左眼更趨于負(fù)值；女生等效球鏡較男生更趨于負(fù)值。后續(xù)我們將通過對屈光檔案的建立，進(jìn)行縱向的追蹤及訪視，為近視的防控工作提供支持。孩子是祖國的未來，希望可以通過我們的努力，守住孩子們的一雙明眸。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組. 兒童屈光矯正專家共識(shí)(2017). 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志2017；19(12):705-710