牛菊敏，劉志輝，劉巖松，史玉林

(沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院 婦科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，越來(lái)越多的婦科手術(shù)可以在腹腔鏡下完成。由于手術(shù)標(biāo)本大小不一，且大多數(shù)情況下標(biāo)本直徑大于腹腔鏡手術(shù)的套管針孔徑，目前多使用旋切器將標(biāo)本取出，但這種方式增加了標(biāo)本殘留、種植及惡性腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[1]。經(jīng)陰道標(biāo)本取出是一種簡(jiǎn)單、低成本的解決方案。一項(xiàng)關(guān)于子宮肌瘤標(biāo)本取出的研究證實(shí)，經(jīng)陰道標(biāo)本取出相較于電動(dòng)粉碎后經(jīng)腹壁標(biāo)本取出具有相似的有效性，且可最大程度地減少手術(shù)時(shí)間和潛在的術(shù)后疼痛[2]。但婦科醫(yī)生似乎不愿意以組織提取為唯一目的而行陰道切開(kāi)術(shù)[3]，其中術(shù)中副損傷、術(shù)后感染、術(shù)后繼發(fā)的性交困難及生育能力受損為臨床擔(dān)心的重點(diǎn)問(wèn)題。針對(duì)以上矛盾，我們改進(jìn)、設(shè)計(jì)了一種陰道后壁分離器。并通過(guò)與傳統(tǒng)的利用紗布卷行陰道后壁切開(kāi)標(biāo)本取出進(jìn)行比較，為臨床提供了一種安全、有效的標(biāo)本取出策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院因子宮肌瘤行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的患者64例，年齡38～52歲，體重指數(shù)20.77～30.01 kg/m2。64例患者中41例有經(jīng)陰道分娩史，22例有剖宮產(chǎn)分娩史，1例無(wú)生育史。入組患者需符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無(wú)急、慢性盆腔炎病史；經(jīng)腹腔鏡檢查確認(rèn)患者無(wú)深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis, DIE)；術(shù)前排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；患者無(wú)生殖道急性炎癥。

根據(jù)行陰道后壁切開(kāi)術(shù)的方式不同將患者分為兩組，采用自制陰道壁分離器(圖1)組33例；采用紗布卷(圓柱形，大小約4 cm×3 cm)組31例。所有患者均于全麻下行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)陰道后壁切開(kāi)取出。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

a：側(cè)面；b:背面; c:頂端圖1 陰道后壁分離器Fig 1 Vaginal posterior wall separator

表1 患者的基本臨床資料比較

Tab 1 Comparison of the clinical data

臨床資料陰道后壁分離器組(n=33)紗布卷組(n=31)P年齡(歲)42.56±6.1443.83±5.360.564體重指數(shù)(kg/m2)23.74±2.0624.03±1.980.512剖宮產(chǎn)史(次)1210子宮最大徑線(xiàn)(cm)9.63±1.6410.38±1.220.475子宮重量(g)286.67±21.38265.33±37.120.167

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采取全身麻醉，膀胱截石位，頭低足高30°，臍上緣10 mm縱向切口，建立氣腹后置鏡，分別于左右臍旁腹直肌外緣置入5 mm套管，暴露子宮直腸陷窩打開(kāi)直腸附著部位的表面腹膜，輕柔下推直腸，充分暴露陰道后壁中段，同時(shí)助手在陰道內(nèi)以陰道后壁分離器或紗布卷沿陰道縱軸方向，距離陰道口約4～5 cm處向前向上將陰道后壁中段頂起，鏡下充分暴露后，于左右骶骨韌帶內(nèi)側(cè)橫行切開(kāi)陰道后壁，如子宮最大徑線(xiàn)>10 cm，必要時(shí)可橫行切開(kāi)向上倒T切口至宮頸下方以擴(kuò)大通道，經(jīng)陰道切口置入自制簡(jiǎn)易取物袋后，將離體標(biāo)本全部置入取物袋中，取物袋頂端打結(jié)固定，防止標(biāo)本脫出。取物袋另一端于外陰打開(kāi)并固定，標(biāo)本縮小體積(楔形逐步切除)后取出。腹腔鏡下縫合子宮直腸陷窩處腹膜，經(jīng)陰道縫合陰道粘膜，填塞紗布?jí)浩?，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀(guān)察及比較指標(biāo)

觀(guān)察比較兩組患者的以下指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(min)：以第一個(gè)皮膚鞘卡切開(kāi)為開(kāi)始，最后一個(gè)鞘卡切口縫合完畢為結(jié)束；陰道后壁分離時(shí)間(s)：從打開(kāi)直腸附著部位腹膜至取物袋置入盆腔內(nèi)；標(biāo)本取出時(shí)間(min)：將切除標(biāo)本置入取物袋打結(jié)開(kāi)始至陰道壁縫合完畢；術(shù)中出血量(mL)：吸引器吸出總量減去沖洗液使用量。陰道切口并發(fā)癥：術(shù)中發(fā)生切口延裂、直腸等周?chē)K器損傷；住院天數(shù)：均從入院第一天算起，至完全治愈出院；陰道切口愈合情況：術(shù)后2個(gè)月，行陰道窺診，切口甲期愈合判斷為愈合良好，反之判定為切口愈合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

64例患者均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)中切口并發(fā)癥及術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但采用陰道后壁分離器組陰道壁分離時(shí)間少于對(duì)照組。見(jiàn)表2。術(shù)后2個(gè)月兩組患者均返院行窺診檢查，切口均愈合良好(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討 論

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)標(biāo)本多采用“子宮粉碎術(shù)”或“腫瘤分碎術(shù)”的方法取出。 2014年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)考慮到潛在子宮惡性腫瘤對(duì)患者預(yù)后的不良影響，發(fā)布關(guān)于肌瘤粉碎器的通告，首次提出在腹腔鏡手術(shù)中不建議使用肌瘤粉碎器，此舉在國(guó)際上引發(fā)熱議[4]。肌瘤粉碎器作為婦科手術(shù)標(biāo)本從腹腔取出的常用方法，可避免經(jīng)陰道取出帶來(lái)的陰道及周?chē)K器損傷，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)標(biāo)本的封閉袋內(nèi)粉碎是一種新興的選擇，可最大限度地降低醫(yī)源性組織播種的風(fēng)險(xiǎn)，但即使如此，亦有組織或液體泄漏的實(shí)例[6]。因此，探尋一種高效且安全性更高的微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)本取出方式，成為婦科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

已有研究證實(shí)，經(jīng)腹膜的陰道切開(kāi)術(shù)是安全的，對(duì)性功能和生育能力沒(méi)有明顯的后遺癥[7]。Ghezzi等[8]的研究對(duì)比了經(jīng)陰道標(biāo)本取出與強(qiáng)力粉碎的腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后情況，經(jīng)陰道組患者對(duì)輔助鎮(zhèn)痛的需求較低，切口美容效果更好。230名患者接受腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)陰道標(biāo)本取出術(shù)，手術(shù)標(biāo)本包括附件 (190例)、子宮肌瘤 (36例)、腸管 (17例)和其他(16例)，未發(fā)生與經(jīng)陰道取出標(biāo)本相關(guān)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，該研究表明，腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)陰道取標(biāo)本是一種安全、可行和適用的技術(shù)[7]。但是，以往經(jīng)陰道標(biāo)本取出時(shí)切口部位對(duì)選擇陰道后穹窿，位置較高，暴露、切開(kāi)與縫合難度較大，同時(shí)切口兩側(cè)骶韌帶影響了較大子宮肌瘤的取出，擴(kuò)大切口困難，發(fā)生直腸撕裂損傷幾率增大。因此，我們通過(guò)臨床實(shí)踐積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并充分利用陰道這一自然腔道，最大限度發(fā)揮其延展性好的優(yōu)勢(shì)，選擇經(jīng)陰道后壁中段切口-ShenYang-Route[9]完成手術(shù)標(biāo)本的取出。切口部位選擇距離陰道外口約5 cm處的陰道后壁；對(duì)于直徑>10 cm的子宮，可于陰道切口上緣中點(diǎn)處向?qū)m頸方向縱行切開(kāi)，使切口呈倒T形，因切口選擇部位在陰道后壁中段，上延切口至少3 cm，該切口在取出徑線(xiàn)較大的標(biāo)本過(guò)程中，可避免陰道切口的撕裂及周?chē)K器的副損傷。本研究中，因陰道后壁中段切口接近陰道外口，可將標(biāo)本的最小徑線(xiàn)經(jīng)切口送出后，直視下楔形切除縮小體積后取出。

經(jīng)陰道內(nèi)紗布卷頂起陰道后壁，存在一定缺陷，如紗布卷較軟，形態(tài)不穩(wěn)定，且部位不確切，顏色不易辨別等，需多次鏡下確認(rèn)位置及形態(tài)，這可能是導(dǎo)致陰道后壁切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)原因之一。為了充分暴露陰道后壁中段，我們自制陰道后壁分離器，呈倒三角形狀，長(zhǎng)5 cm，寬4 cm，為硬塑膠質(zhì)地，強(qiáng)度適中，陰道后壁分離器支撐桿按照陰道軸線(xiàn)走行，符合女性生理，使用方便，頂起陰道壁中段，直腸旁組織隨分離器離開(kāi)陰道后壁，切開(kāi)部位確切，避免損傷腸管，縮短陰道后壁切開(kāi)手術(shù)時(shí)間。本研究中陰道后壁分離器組陰道后壁切開(kāi)時(shí)間明顯短于紗布卷組，充分說(shuō)明陰道后壁分離器在陰道后壁分離過(guò)程中頂起陰道后壁位置確切，形狀固定，易于識(shí)別，且操作簡(jiǎn)易，即使未生育女性亦不影響操作。但整體手術(shù)時(shí)間差異不顯著，考慮可能是因?yàn)槭褂眉啿季砘蚴顷幍篮蟊诜蛛x器切開(kāi)陰道后壁均是子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)中的一小部分，且陰道后壁切開(kāi)時(shí)間較短，不足總體手術(shù)時(shí)間的1/10，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，經(jīng)陰道后壁中段切口取出標(biāo)本操作簡(jiǎn)單，易于掌握，是一種安全有效的標(biāo)本取出方式；同時(shí)使用陰道后壁分離器便于操作，更加提高手術(shù)安全性，縮短陰道后壁切開(kāi)手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，使手術(shù)標(biāo)本快速、安全地取出，值得臨床推廣。