梁紹敏，苗志斌，柏帆，呂云輝

（1 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明；2 云南新昆華醫(yī)院，云南 昆明；3 云南新昆華醫(yī)院，云南 昆明 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS）和高血壓作為常見多發(fā)的慢性疾病，發(fā)病率均呈逐年上升趨勢。二者嚴(yán)重影響中老年人健康并在各自病程中互為病情加劇因素之一。研究表明，OSAHS 是高血壓的獨(dú)立危險因素。半數(shù)以上的OSAHS 患者同時患有高血壓，而幾乎1/3 的高血壓患者存在OSAHS[1]。在一些規(guī)律服藥后血壓控制情況欠佳的患者中，睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致難治性高血壓的誘發(fā)和加重因素之一。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）是目前公認(rèn)成人OSAHS 療效最肯定的治療方法，但目前多數(shù)研究集中于小樣本量（＜200 例）中長期（＞4 周）CPAP 治療后對血壓變化分析。本研究通過對532 例OSAHS 合并高血壓患者進(jìn)行壓力滴定治療，分析治療前后患者血壓變化差異。探討首次壓力滴定治療對OSAHS 合并高血壓的患者次日晨起血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省第一人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心2008 年5 月至2016 年1 月確診OSAHS 合并高血壓的患者532 例。其中，男性436 例，平均年齡(46.01±11.91)歲；女性96 例，平均年齡(56.73±11.98)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（28.86±5.18）kg/m2。將患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)前后數(shù)據(jù)列為對照組，CPAP 治療前后數(shù)據(jù)列為治療組。對患者一般資料及血壓值進(jìn)行對照。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

參照2011 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011 年修訂版)》[2]。診斷OSAHS 標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象，即PSG 監(jiān)測時間≥7h，整夜睡眠中呼吸暫停事件及低通氣事件反復(fù)發(fā)作≥30 次以上，或呼吸紊亂指數(shù)（apnea hyponea index, AHI）≥5 次/h，而呼吸暫停事件以阻塞性為主，并伴有夜間打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡倦怠等癥狀。原發(fā)性高血壓診斷參考《中國高血壓防治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)[3]，即在未使用降壓藥物的情況下, 非同日3 次測量血壓, 收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg。OSAHS 合并高血壓選取標(biāo)準(zhǔn)為患者既往診斷原發(fā)性高血壓，未服降壓藥或規(guī)律服用降壓藥后血壓仍未降至正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺疾病等慢性缺氧性疾?。婚L期酗酒、嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤、危重病及恢復(fù)期患者；其他軀體疾病繼發(fā)的高血壓、具有嚴(yán)重心律失常及已經(jīng)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者。

1.3 檢查方法

入組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀器（Alice-3，美國飛利浦偉康公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集。監(jiān)測信號項(xiàng)目包括口鼻氣流、鼾聲、胸腹運(yùn)動、指脈血氧飽和度、眼動、腦電、頦肌肌電、心電圖、體位、腿動等。睡眠呼吸監(jiān)測需一整夜7h 以上，睡眠監(jiān)測儀由電腦自動存儲睡眠呼吸監(jiān)測數(shù)據(jù)，由專業(yè)睡眠技師對睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出受試者AHI，夜間最低血氧飽和度(LSaO2)，血氧飽和度低于90% 的時間(SIT90)，每小時血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)(ODI4) 等。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2005 年修訂版）》[4]要求?；颊甙察o狀態(tài)下取平臥休息5min 后，采用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)對患者血壓進(jìn)行測量。治療過程中測量血壓會對患者睡眠產(chǎn)生影響，故不予監(jiān)測。采用CPAP 對OSAHS 患者進(jìn)行壓力滴定，糾正患者的呼吸暫停。所有參與本項(xiàng)研究調(diào)查人員均已進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的測量標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

分別測量患者PSG 及CPAP 治療前后2 次睡前及晨起血壓，并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l9.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者壓力滴定治療后的一般資料（ODI4、SIT90、睡眠中平均血氧及睡眠中最低血氧）均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表1）。患者PSG 監(jiān)測前及CPAP治療前收縮壓及舒張壓無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PSG 監(jiān)測后晨起收縮壓及舒張壓均較睡前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPAP治療后晨起收縮壓及舒張壓均較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表2）。壓力滴定治療后OSAHS 合并高血壓患者51.88%（276/532）晨起血壓降至正常范圍內(nèi)（收縮壓及舒張壓均達(dá)標(biāo)）。

表1 CPAP 治療前后一般資料比較

表2 PSG 監(jiān)測及CPAP 治療前后血壓比較

3 討論

OSAHS 是由于多種因素引起的夜間睡眠狀態(tài)下上氣道塌陷或阻塞，導(dǎo)致呼吸氣流強(qiáng)度降低、呼吸暫停，造成反復(fù)發(fā)作的睡眠中斷、低氧及高碳酸血癥為特征的臨床疾病。與眾多慢性全身性疾病密切相關(guān)，是心腦血管系統(tǒng)疾病的一個獨(dú)立危險因素。文獻(xiàn)報道，成人中OSAHS 患病率約為4%，其中約60%的患者合并高血壓，高血壓患者中約有30%合并OSAHS，徐江祥等[5]研究表明OSAHS 可引發(fā)和加重高血壓。CPAP 為目前OSAHS 公認(rèn)和首選的治療措施[6]。其基本原理為通過在睡眠過程中提供持續(xù)正壓氣流，維持上氣道開放，改善通氣，從而糾正患者夜間低氧和高碳酸血癥。

本研究對532 例OSAHS 合并高血壓患者均進(jìn)行CPAP治療，分析治療前后患者血壓變化差異。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS合并高血壓患者普遍存在晨起血壓升高情況，這與其夜間特有睡眠模式、間斷呼吸暫停、低氧反復(fù)覺醒造成睡眠的破壞相關(guān)。夜間持續(xù)氣道正壓通氣治療后晨起收縮壓及舒張壓均較治療前下降。且半數(shù)以上患者收縮壓及舒張壓均降至正常水平，即夜間持續(xù)氣道正壓通氣治療對降低OSAHS 合并高血壓患者晨起血壓升高有效，療效在治療結(jié)束后即可出現(xiàn)變化。機(jī)制為CPAP 通過在患者夜間睡眠時給予一定的正壓空氣打開氣道，對胸壁及迷走神經(jīng)的傳入及其反饋?zhàn)饔茫{(diào)節(jié)咽部及呼吸道的肌張力，使上氣道開放防止氣道塌陷[7]增加雙肺的功能殘氣量，減低氣道阻力，改善肺順應(yīng)性，提高肺泡通氣量及氧合作用。糾正OSAHS 患者夜間間歇性低氧及二氧化碳潴留。改善因中樞和外周化學(xué)感受器受激而引起的反射性交感神經(jīng)興奮性和腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活[8]，減輕氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，糾正內(nèi)皮素和NO 比例失調(diào)[9]。即改善交感興奮級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的急慢性血壓升高[10]。本結(jié)果與目前對OSAHS 合并高血壓中長期CPAP 治療后血壓變化趨勢相符。即治療4-6 周后患者在呼吸阻塞程度減輕的同時血壓明顯下降，且非杓型血壓節(jié)律得到有效改善。針對藥物治療后血壓仍控制欠佳的難治性高血壓患者聯(lián)合CPAP 長期治療后血壓下降療效確切[11,12]。

就目前針對OSAHS 合并高血壓患者中長期CPAP 治療對血壓的影響來看，我們相信合適的CPAP 治療對預(yù)防OSAHS 患者心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有積極意義。