汪婷婷，李虎

（蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

隨著粘結(jié)材料的不斷發(fā)展，去齲的洞型制備逐漸轉(zhuǎn)向保守，即微創(chuàng)治療。Carisolv 化學(xué)機(jī)械法就是其中的一種。目前，多數(shù)研究認(rèn)為Carisolv 能夠保留更多的牙體組織[1]，但是關(guān)于Carisolv 的去齲效果仍有爭(zhēng)議[2,3]，以往研究多采用掃描電鏡觀察去齲后的洞底形態(tài)，本研究采用牙齒脫鈣組織切片進(jìn)行評(píng)價(jià)，從組織病理學(xué)角度評(píng)價(jià)Carisolv 的去齲效果。

1 材料和方法

1.1 主要材料和儀器

（1）主要材料

Carisolv 凝膠（賽維生物有限公司，深圳）；Carisolv 手工器械（MediTeam Dental AB，Sweden）；蘇木素-伊紅染色液。

（2）儀器

DM4000B 正 置 顯 微 鏡（Leica，Germany）；Rm2265 全自動(dòng)半薄輪轉(zhuǎn)切片機(jī)（Leica，Germany）；低速硬組織切片機(jī)（IsoMet，USA）；高速渦輪手機(jī)；低速渦輪手機(jī)

1.2 方法

1.2.1 離體牙收集

從門診收集拔除的齲壞恒磨牙，齲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照WHO 制定的口腔流行病調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)齲病的“色、形、質(zhì)”三方面的變化，以質(zhì)變?yōu)闇?zhǔn)，用探針探及底部發(fā)軟，齲損進(jìn)展至牙本質(zhì)層。所有牙齒用自來水清洗干凈后，1 牙放1 生理鹽水小瓶?jī)?chǔ)存，置4℃冰箱保存，備用。

1.2.2 去齲操作

將收集好的45 個(gè)離體牙隨機(jī)分為三組，分別采用如下操作：（1）A 組（空白組）

15 個(gè)離體齲壞磨牙用0.9%生理鹽水沖洗窩洞后，不做任何處理。

（2）B 組（實(shí)驗(yàn)組）

用Carisolv 化學(xué)機(jī)械法去齲，15 個(gè)離體牙，將Carisolv的凝膠混勻，注入少量凝膠到齲洞內(nèi)，約30s 后，選擇合適的Carisolv 工具，刮除齲壞組織，重復(fù)上述步驟直至凝膠不再渾濁為止。以不卡住鋒利的探針認(rèn)為去齲完全，再用0.9% 生理鹽水沖洗窩洞即可，備用。

（3）C 組（對(duì)照組）

用傳統(tǒng)機(jī)械法去齲，15 個(gè)離體牙使用慢速球鉆磨除所有齲壞組織，去齲干凈的標(biāo)準(zhǔn)同B 組，用0.9%生理鹽水沖洗窩洞，備用。

1.2.3 制作牙齒切片

離體牙去齲完成后，用低速硬組織切片機(jī)先截去牙根，然后沿牙冠近遠(yuǎn)中方向?qū)x洞分為前、中、后3 塊，制作脫鈣樣本，每部分各制20 張切片，厚5μm，即每個(gè)離體牙共60 張切片，HE 染色。

1.2.4 評(píng)價(jià)

（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在200×的視野下，切片窩洞底被染成藍(lán)色的牙本質(zhì)小管認(rèn)為是“感染的牙本質(zhì)小管”，根據(jù)其數(shù)目分為以下4 個(gè)等級(jí)：0 分：無感染的牙本質(zhì)小管；1 分：1- 感染牙本質(zhì)小管；2分：10-感染牙本質(zhì)小管；3 分：20-感染牙本質(zhì)小管。

（2）觀察視野選取及評(píng)分

每個(gè)牙齒的窩洞分為3 塊，每個(gè)窩洞塊各制20 張切片。從每個(gè)窩洞塊的切片中各隨機(jī)選取2 張切片，即每個(gè)牙齒選6 張切片，按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。所有的切片由1 位觀察員獨(dú)立進(jìn)行盲評(píng)，計(jì)算6 張切片的平均得分，作為該牙齒的去齲效果的最終得分，評(píng)價(jià)去齲的徹底性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata3.1 軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件用SPSS 13.0，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，知方差不齊（P=0.003）。經(jīng)秩和變換后，多樣本的比較采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗(yàn)；組間兩兩比較，對(duì)數(shù)據(jù)重新編秩次，采用S-N-K 法進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 去齲結(jié)果

每個(gè)離體牙的切片，隨機(jī)選取6 張切片后，按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察和評(píng)分，求出6 張切片的平均值，作為該離體牙去齲效果的得分。

A 組（空白組），90 張切片，562 個(gè)評(píng)分視野，評(píng)分以“3 分”最多，均值得分（2.835±0.0602），該組的牙齒切片內(nèi)可見牙本質(zhì)小管被破壞，甚至呈串珠樣，融合的牙本質(zhì)小管內(nèi)充滿細(xì)菌等壞死物（見圖D）。

B 組（實(shí)驗(yàn)組），90 張切片，648 個(gè)評(píng)分視野，評(píng)分以“0 分”最多（見圖A），該組總均值為（0.2492±0.2306）。（見圖B）

C 組（對(duì)照組），90 張切片，621 個(gè)評(píng)分視野，評(píng)分以“0 分”最多，該組總均值得分（0.3117±0.2207）。（見圖C）

圖1 不同等級(jí)的評(píng)分結(jié)果（200×，HE）

用SPSS 軟件，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊（P=0.003）。采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗(yàn)，顯示組間有差異（F=29.980，P=0.000）；對(duì)數(shù)據(jù)重經(jīng)編秩次，用S-N-K 法進(jìn)行組間兩兩比較，A 組和B 組、C 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組和C 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組離體牙的切片評(píng)分視野得分情況見表1。

表1 3 組離體牙去齲后切片的評(píng)分情況

2.2 去齲后形態(tài)

本研究制備牙齒縱向切片，亦能夠清晰地反映去齲后窩洞底形態(tài)的變化，Carisolv 去齲后的洞底形態(tài)凹凸不平，648個(gè)評(píng)分視野，574 個(gè)視野凹凸不平（88.58%）；機(jī)械組則較為平坦，621 個(gè)視野，418 個(gè)視野較平坦（67.31%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=84.07，P=0.000）。

2.3 去齲時(shí)間

B 組（實(shí) 驗(yàn) 組）和C 組（對(duì) 照 組）去 齲 時(shí) 間 分 別 為（262.08±53.44）s 和（68.25±24.33）s，即（3.5-5.2）min 和（0.7-1.5）min，實(shí)驗(yàn)組長(zhǎng)于對(duì)照組，經(jīng)t 檢驗(yàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.435，P=0.000）。

3 討論

3.1 染色方法的選用

臨床去齲過程中采用觸覺和視覺相結(jié)合的辦法，用肉眼觀察是否去凈齲壞組織，但是該法常與必須去除的齲壞牙本質(zhì)量不相對(duì)應(yīng)[5]。臨床上僅通過肉眼無法判斷牙本質(zhì)小管是否被感染，本研究通過組織學(xué)方法從微觀角度進(jìn)行觀察。正常成熟牙本質(zhì)內(nèi)的有機(jī)物以膠原蛋白為主，該膠原不易被酸性溶液溶解[6]，經(jīng)脫鈣處理后，牙本質(zhì)小管的形態(tài)則較好地保留下來[7]。因此本研究采用牙齒脫鈣切片觀察去齲后窩洞內(nèi)感染牙本質(zhì)的情況。

3.2 關(guān)于評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于切片的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8,9]。本研究依據(jù)洞底的內(nèi)染成藍(lán)紫色的牙本質(zhì)小管，該深染顆粒物內(nèi)除有細(xì)菌外，可能還有牙本質(zhì)碎屑，認(rèn)為該牙本質(zhì)小管被“感染”，并根據(jù)其數(shù)目的多少將其劃分為4 級(jí)，該標(biāo)準(zhǔn)既能反映去齲后洞底牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌，又能對(duì)其數(shù)量進(jìn)行簡(jiǎn)單的估計(jì)。結(jié)果顯示Carisolv 組和機(jī)械組兩種去齲方法的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與Banerjee 等[10]和Pai 等[11]采用掃描電鏡觀察機(jī)械法和Carisolv 化學(xué)機(jī)械法的結(jié)果相似，說明該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可靠。

3.3 關(guān)于洞底的形態(tài)

本研究通過牙齒縱切片觀察，Carisolv 化學(xué)法去齲后的窩洞洞底形態(tài)，有88.58%的視野顯示洞底凹凸不平，而機(jī)械組有67.31%的洞底形態(tài)較為平坦。Tsanova 等[12]用掃描電鏡觀察，均顯示Carisolv 去齲后的洞底凹凸不平，有少量的玷污層。且多數(shù)研究認(rèn)為去齲后的洞底形態(tài)不會(huì)對(duì)材料的粘結(jié)固位產(chǎn)生不良影響[13-15]。

本研究分別用Carisolv 化學(xué)機(jī)械法和傳統(tǒng)機(jī)械法去齲，Carisolv 的凝膠需要先作用一段時(shí)間后，方可手工操作，耗時(shí)明顯較機(jī)械組長(zhǎng)，這也是限制Carisolv 在臨床廣泛應(yīng)用的一大因素。本研究采用體外實(shí)驗(yàn)，且事先將釉牙本質(zhì)界以上的齲壞組織去凈，然后分組，組間均衡，只比較兩組的去齲時(shí)間。Carisolv 組的時(shí)間比傳統(tǒng)機(jī)械組長(zhǎng)，但是時(shí)間在5min 以內(nèi)，臨床尚可接受?？傊?，Carisolv 化學(xué)機(jī)械法能夠有效地去除齲壞組織，達(dá)到臨床的去齲效果，去齲過程不特別依賴渦輪機(jī)，因此對(duì)于有牙科畏懼的患者不失為一種很好的治療方法。