胡建英

（四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

心內(nèi)科是醫(yī)院收治慢性心力衰竭、冠脈綜合征、心律失常、高血壓等疾病的科室，多見老年人，危重癥多、危象發(fā)生率高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高。在過(guò)去對(duì)于心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的管理主要通過(guò)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、三級(jí)質(zhì)控完成，通過(guò)每周晨會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的主要護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，制定改進(jìn)對(duì)策[1]。但這種護(hù)理質(zhì)量管理制度容易陷入到“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的怪圈，新的護(hù)理問(wèn)題層出不窮。為此醫(yī)院嘗試，系統(tǒng)性分析心內(nèi)科老年住院患者的安全隱患，制定針對(duì)性的解決對(duì)策。2018 年1 月至2018 年12 月，全年心內(nèi)科收治住院老年患者510 例，風(fēng)險(xiǎn)控制取得積極的成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

在全面質(zhì)量改進(jìn)前，2017 年1 月至2017 年12 月，醫(yī)院全年心內(nèi)科收治老年住院患者505 例，納入對(duì)照組，其中男311 例、女194 例，平均年齡為（68.5±6.4）歲。主要疾病類型：高血壓心臟病154 例、心絞痛142 例、重度高血壓94 例、其他115 例?；镜尼t(yī)療措施開展情況：機(jī)械通氣34 例，留置胃管14 例，應(yīng)用輸液泵94 例，心電監(jiān)護(hù)76 例。2018年1 月至2018 年12 月，醫(yī)院全年心內(nèi)科收治老年住院患者510 例，納入觀察組，其中男309 例、女201 例，平均年齡為（69.4±6.2）歲。主要疾病類型：高血壓心臟病159 例、心絞痛155 例、重度高血壓89 例、其他107 例。基本的醫(yī)療措施開展情況：機(jī)械通氣35 例，留置胃管12 例，應(yīng)用輸液泵102例，心電監(jiān)護(hù)80 例。兩組對(duì)象年齡、性別、疾病類型、基本醫(yī)療措施開展情況等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

質(zhì)量控制主要依托于現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，通過(guò)績(jī)效考核督促患者做好質(zhì)量控制。在三級(jí)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)的工作欠積極、主動(dòng)情況，以及考評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，扣除績(jī)效點(diǎn)，定期組織進(jìn)行理論、技能培訓(xùn)。對(duì)于處理得當(dāng)?shù)奈Ｏ?，?huì)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。每周晨會(huì)，都會(huì)對(duì)既往1 周發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)護(hù)士進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)于全面表現(xiàn)優(yōu)異的護(hù)士，會(huì)在晉升、外出學(xué)習(xí)等方面，優(yōu)先考慮，以調(diào)動(dòng)護(hù)士的能動(dòng)性。

1.2.2 觀察組

深入系統(tǒng)地分析心內(nèi)科老年人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的對(duì)策，主要包括以下幾個(gè)方面。（1）跌倒、墜床：跌倒、墜床并不多見，但危害巨大，一旦發(fā)生極易引起繼發(fā)性損傷，特別是心內(nèi)科老年人，跌倒容易引起腦卒中、骨折。①原因分析：心內(nèi)科老年人跌倒的原因較復(fù)雜，主要與疾病與治療因素有關(guān)，如影響行走能力、平衡能力的慢性病，關(guān)節(jié)骨病、咳嗽、暈厥等，慢性呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、一過(guò)性腦缺氧引起的暈厥，慢性前列腺炎會(huì)引起尿頻增加下床小便頻次，也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。部分抗高血壓藥物，會(huì)引起乏力等癥狀，也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[2]。需要注意的是，跌倒主要見于尚有一定的活動(dòng)能力、自信心比較足、對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)重視不足的對(duì)象，多見于性格比較固執(zhí)己見、事業(yè)人生比較成功的對(duì)象。②護(hù)理對(duì)策：建立簡(jiǎn)單的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系，在患者可下床活動(dòng)時(shí)，即開始評(píng)價(jià)，主要采用關(guān)鍵因素?cái)y帶評(píng)價(jià)法，主要因素為可行走、跛行、行走不穩(wěn)、下床活動(dòng)頻繁、有咳嗽癥狀對(duì)象。其次，需要做好健康教育，提升患者及其家屬對(duì)跌倒的重視。再次，需要重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作，加強(qiáng)巡視，及時(shí)糾正不當(dāng)行為，如頻繁的進(jìn)出病房。最后，需要加強(qiáng)行為管理，如下床活動(dòng)時(shí)，需要堅(jiān)持3 個(gè)10s 原則，動(dòng)作輕緩，預(yù)防體位性低血壓引起的眩暈[3]。（2）營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥：許多老年住院患者都伴有不同程度的食欲減退，但留置胃管又有明顯的不適，選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者占比較高，但當(dāng)前醫(yī)院越來(lái)越重視早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，導(dǎo)致許多老年人經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入不足。需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)：首先，重視膳食的指導(dǎo)，需要采用圖片式的膳食計(jì)劃表，向患者及其家屬講解，保證膳食的熱量、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量。其次，對(duì)于留置胃管的對(duì)象，需要加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)，預(yù)防不耐受，主要措施包括加強(qiáng)溫度控制，輸液將溫度控制在30℃-39℃之間，根據(jù)患者核心溫度、室內(nèi)溫度、營(yíng)養(yǎng)素選擇合適的輸液溫度，鼻飼的對(duì)象盡量選擇泵入，對(duì)于喂養(yǎng)不耐受，需要控制鼻飼的量，做好誤吸誤咽的預(yù)防，做好沖管。（3）靜脈輸液?jiǎn)栴}：心內(nèi)科老年對(duì)象靜脈輸液率較高，輸液泵的使用率也較高，在輸液期間，輸液相關(guān)的問(wèn)題并不少見，主要包括輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、輸液中斷、脫針、導(dǎo)管不良事件等。護(hù)理的對(duì)策主要包括：①進(jìn)行輸液泵的專項(xiàng)管理，用藥前征詢藥師的意見；②做好導(dǎo)管的管理，制定詳細(xì)的科學(xué)的置管、靜脈留置針使用方法，固定采用3M 透明敷料覆蓋，或采用小方巾覆蓋，延長(zhǎng)導(dǎo)管S或C 型固定，正壓封管，對(duì)于靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)較高的對(duì)象，預(yù)防性應(yīng)用如意黃金散，導(dǎo)管出口采用水膠體敷料保護(hù)；③重視輸液的速度控制，在早期速度不宜過(guò)快；④重視輸液的監(jiān)護(hù)，對(duì)于胺碘酮等特殊類型的藥物，需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，保障輸液的安全，重視主訴的獲取，若患者有任何的不適，需要及時(shí)通報(bào)[4]。（4）睡眠障礙：老年人多有睡眠障礙，住院期間，因軀體癥狀、陌生的住院環(huán)境，睡眠障礙更為明顯。需要采取的措施主要包括：①?gòu)?qiáng)化環(huán)境管理，晚9-10 點(diǎn)開始佩戴耳塞，次日晨起取下，將晚間噪聲盡快控制在30DB；②重視心理護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)住院的生活；③做好睡前的管理，問(wèn)詢患者是否太冷或太熱、有便意、口渴，對(duì)癥處理[5]。（5）呼吸道管理：老年人多伴有呼吸系統(tǒng)疾病，特別是那些伴有慢性支氣管炎、咽喉炎的對(duì)象，容易出現(xiàn)咳嗽等癥狀，需要給予足夠的重視，加強(qiáng)排痰的管理，即使是那些沒(méi)有進(jìn)行機(jī)械通氣的對(duì)象，也需要加強(qiáng)呼吸道的管理，認(rèn)真評(píng)估是否有痰液的蓄積情況，護(hù)士除通過(guò)問(wèn)詢外，還需要通過(guò)胸部的聽診判斷痰液蓄積情況，指導(dǎo)主動(dòng)排痰，熟練地應(yīng)用拍背法等振動(dòng)排痰方法，對(duì)于面罩吸氧患者，考慮到可能會(huì)出現(xiàn)不適，出現(xiàn)面罩密合不嚴(yán)情況，患者心理壓力較大，可使用將泡沫敷料均勻地貼覆在鼻梁部、鼻翼兩側(cè)與下唇下方，以利于緊密的貼合，減輕患者的心理壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象住院期間的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況主要包括誤吸誤咽、嗆咳、跌倒、墜床、輸液相關(guān)不良事件、睡眠障礙、咳嗽、痰液蓄積、紅燈、危象等。三級(jí)質(zhì)控指標(biāo)對(duì)比。對(duì)比兩組對(duì)象的護(hù)理滿意指標(biāo)。兩組預(yù)后指標(biāo)包括死亡、轉(zhuǎn)ICU、放棄治療、延遲出院等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況以及護(hù)理滿意率采用χ2檢驗(yàn)組間比較，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

觀察組跌倒、墜床、磕碰等意外傷害、輸液相關(guān)不良事件、睡眠障礙、咳嗽、痰液蓄積、住院發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況

2.2 兩組紅燈、危象搶救比較

觀察組紅燈、危象搶救率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意情況比較

觀察組服務(wù)態(tài)度、健康教育、安全管理、護(hù)理整體滿意率高于對(duì)照組，見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組的護(hù)理滿意率對(duì)比

2.4 兩組三級(jí)質(zhì)控指標(biāo)比較

觀察組一級(jí)質(zhì)控問(wèn)題、二級(jí)質(zhì)控問(wèn)題、三級(jí)質(zhì)控問(wèn)題發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組三級(jí)質(zhì)控問(wèn)題對(duì)比[n（%）]

2.5 預(yù)后指標(biāo)

觀察組延遲出院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組的預(yù)后指標(biāo)對(duì)比[n（%）]

3 討論

在實(shí)踐過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題非常多，如本文提到的跌倒、墜床、磕碰等意外傷害、輸液相關(guān)不良事件、睡眠障礙等。這些風(fēng)險(xiǎn)事件有的危害巨大，有的發(fā)生率高。如跌倒、墜床等意外傷害，盡管并不多見，但是一旦發(fā)生危害極大，甚至可能導(dǎo)致住院患者死亡，引起糾紛。跌倒引起的死亡，已經(jīng)成為基層醫(yī)院住院患者死亡的常見病因之一[6]。而老年人拒絕床上大小便，男性患者不好意思由女護(hù)士攙扶，自行前往衛(wèi)生間大小便，是導(dǎo)致跌倒的常見原因之一。睡眠障礙非常常見，盡管表面上無(wú)明顯的危害，但是對(duì)于心內(nèi)科住院老年人，長(zhǎng)期的睡眠質(zhì)量欠佳，身體處于疲勞狀態(tài)，會(huì)引起心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)心血管事件。特別是那些有猝死風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象，長(zhǎng)期睡眠障礙，應(yīng)激水平上升，心率變異性上升，猝死風(fēng)險(xiǎn)也隨之明顯上升[7,8]。

為此醫(yī)院在深入分析了當(dāng)前心內(nèi)科老年住院對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)事件特征后，針對(duì)危害較大的意外傷害、頻繁的睡眠障礙等一系列問(wèn)題，制定了針對(duì)性的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策。結(jié)果顯示，2018 年相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生率明顯下降，獲得了患者的好評(píng)。不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的控制，對(duì)于提升醫(yī)院形象、降低醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)有重要意義[9-11]。在實(shí)踐過(guò)程中，需要重視提高護(hù)士的能動(dòng)性，將績(jī)效考核、護(hù)士能級(jí)管理，與風(fēng)險(xiǎn)管理有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制的效率、針對(duì)性，減少來(lái)自于醫(yī)院的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

總之，心內(nèi)科老年住院患者安全隱患較多，抓住主要矛盾，制定針對(duì)性的解決對(duì)策是關(guān)鍵[12]。