劉夢，王海英，李其，趙倩倩，劉洋瑞，楊毅卓，王志偉

專題論壇

《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》中醫(yī)類項目實施問題與對策研究

劉夢，王海英，李其，趙倩倩，劉洋瑞，楊毅卓，王志偉

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

中醫(yī)醫(yī)療服務項目是中醫(yī)藥服務患者的載體。本研究通過國家及各省市醫(yī)藥相關部門的門戶網(wǎng)站查找醫(yī)療服務價格項目規(guī)范政策文件，對其進行系統(tǒng)梳理，以把握全國各省市中醫(yī)類項目價格實施現(xiàn)況，掌握《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》推行過程中遇到的問題，為促進中醫(yī)類項目價格改革、推進中醫(yī)類項目開展提供建議。

全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）；中醫(yī)類項目

近年來，中醫(yī)藥事業(yè)進入快速發(fā)展時期，政府出臺了一系列政策，支持和鼓勵中醫(yī)藥醫(yī)療機構的發(fā)展。但受價格等因素影響，部分中醫(yī)診療項目利用率逐漸降低甚至難以開展臨床應用，中醫(yī)醫(yī)療服務日漸萎縮，阻礙了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮[1]。隨著2012版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）在全國推廣實施，學者們對該版規(guī)范的修訂原則、結構內(nèi)容及與2001版《規(guī)范》差異展開了積極研究，但對于中醫(yī)類項目及其實際利用情況關注較少。本研究通過國家及各省市醫(yī)藥相關部門的門戶網(wǎng)站查找醫(yī)療服務價格項目規(guī)范政策文件，對其進行系統(tǒng)梳理，以把握中醫(yī)類項目的實施現(xiàn)狀。同時以“中醫(yī)類項目”“醫(yī)療服務價格”“項目規(guī)范”等關鍵詞進行國內(nèi)外文獻檢索分析，了解中醫(yī)類價格項目規(guī)范的研究進展和存在問題。結合政策和文獻梳理結果，設計調(diào)查問卷對已實施2012版《規(guī)范》省份和部分尚未實施此《規(guī)范》省份的中醫(yī)醫(yī)院相關工作人員進行訪談，了解2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目在實施過程中存在的問題及困難，為推動中醫(yī)類項目發(fā)展獻計獻策。

1 中醫(yī)類醫(yī)療服務價格項目實施情況

1.1 中醫(yī)類醫(yī)療服務價格項目規(guī)范

2001年12月25日，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局出臺了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行）》，其中中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目97項，占總項目數(shù)的2.4%。在2001版《規(guī)范》基礎上，2007年新增中醫(yī)類項目27項，修訂8項。2012年，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了2012版《規(guī)范》。該版《規(guī)范》包含中醫(yī)類項目337項（“綜合管理醫(yī)療服務”10項，“中醫(yī)醫(yī)療服務”327項），占比3.6%。與2007修訂版《規(guī)范》相比，2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目主要是對原有中醫(yī)項目進行拆分，將原有醫(yī)療服務項目拆分成了唯一的、不可分解的、無歧義的項目，實際增補項目僅11項[2]。

2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目的亮點：增加了“中藥特殊調(diào)配”“特殊穴位針刺”“特殊手法針刺”等中醫(yī)特色項目；將“中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)辨證論治會診”歸入綜合醫(yī)療服務，與西醫(yī)診治服務項目并列；增加了“風險程度”“基本人力消耗及耗時”“技術難度”等體現(xiàn)技術勞務價值的指標[2]。

1.2 2012版《規(guī)范》項目執(zhí)行情況

據(jù)統(tǒng)計，截至2019年6月30日，2012版《規(guī)范》涵蓋了20個省市，青海、內(nèi)蒙古、山東青島3個省市全部對接實施了2012版《規(guī)范》。安徽、黑龍江、海南、山西、廣西、湖北、寧夏、重慶、福建、湖南、四川、河北、江西、西藏、江蘇共15個省市自治區(qū)新舊兩版國家規(guī)范并行，北京與天津兩地并行本地舊版規(guī)范與2012版《規(guī)范》。

1.3 2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目執(zhí)行情況

1.3.1 訪談對象與內(nèi)容

本研究采用方便抽樣的方法對中醫(yī)醫(yī)院相關工作人員進行電話訪談。訪談對象主要是中醫(yī)醫(yī)院中對中醫(yī)類項目的推行和利用情況有充分了解的人員，包括財務科、物價科、審計科或醫(yī)保辦的主管人員。訪談內(nèi)容包括2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目對接實施情況、現(xiàn)行中醫(yī)項目價格合理性、價格調(diào)整幅度、中醫(yī)類項目各欄目內(nèi)容與實際使用的符合度、價格測算、新增項目報批程序及實際工作中存在的問題。本次訪談共涉及已對接2012版《規(guī)范》的12個省市的23家中醫(yī)醫(yī)院（安徽7家、北京1家、湖南2家、江蘇2家、江西1家、內(nèi)蒙古2家、青海1家、山東2家、重慶1家、廣西1家、福建1家、天津2家）和未對接2012版《規(guī)范》的6個省市的6家中醫(yī)醫(yī)院（山東1家、福建1家、甘肅1家、廣東1家、貴州1家、河南1家）。

1.3.2 訪談結果

1.3.2.1 對接項目數(shù)量

從對接中醫(yī)項目數(shù)量情況來看，在受訪的12個已對接省市中，安徽省的1家醫(yī)院和內(nèi)蒙古的2家醫(yī)院對接項目超過200項，青海的1家醫(yī)院和山東的1家醫(yī)院對接項目超過100項，北京、福建、廣西、山東、江蘇、重慶的各1家醫(yī)院對接項目數(shù)量為50～100項，湖南的2家醫(yī)院和江蘇、江西、天津的各1家醫(yī)院對接項目不足50項。

1.3.2.2 項目價格合理程度和平均上調(diào)幅度

項目價格合理程度調(diào)查結果顯示，對已對接2012版《規(guī)范》的醫(yī)院中，1家（4.3%）認為2012版《規(guī)范》中醫(yī)項目價格合理，14家（60.9%）認為比較合理，7家（30.4%）認為不太合理，1家（4.3%）表示不太清楚。認為不太合理的醫(yī)院受訪人員均表示定價偏低，影響中醫(yī)項目的實際開展。

項目價格平均上調(diào)幅度調(diào)查結果顯示，在已對接2012版《規(guī)范》的中醫(yī)醫(yī)院中，11家（47.8%）表示上調(diào)幅度10%～30%，12家（52.2%）表示調(diào)整幅度尚未確定。

1.3.2.3 中醫(yī)類項目滿足醫(yī)院臨床工作需要及項目設置合理性情況

調(diào)查結果顯示，江蘇和福建各1家醫(yī)院（8.7%）表示可以滿足臨床工作需要，山東1家醫(yī)院（4.3%）表示不能滿足，其余省份共計20家醫(yī)院（87.0%）表示基本可以滿足。

已對接2012版《規(guī)范》的23家醫(yī)院中，多數(shù)醫(yī)院認為中醫(yī)項目名稱、項目內(nèi)涵、風險程度、計價單位和計價說明等基本合理。

未對接省份醫(yī)院調(diào)查結果顯示，普遍對中醫(yī)類項目滿足實際需要的認可程度較低。多家醫(yī)院相關人員提出醫(yī)院在實際運營中遇到的問題，或可通過對接2012版《規(guī)范》找到解決方案。

1.3.2.4 欄目內(nèi)容滿足實際需要的程度

訪談結果顯示，2012版《規(guī)范》一些欄目內(nèi)容不能滿足實際工作需要。在項目分類上，多地反映在2012版《規(guī)范》中，中醫(yī)治未病內(nèi)容涵蓋不全，即中醫(yī)治未病類項目較少，與國家發(fā)展中醫(yī)治未病要求不符。此外，計價單位方面也存在一定問題，如艾灸、拔罐等計價單位混亂，實際執(zhí)行過程中，穴位、部位、時長等多種計價單位并存，不利于項目管理。部分項目的“除外內(nèi)容”涵蓋也不全面，影響醫(yī)院成本控制，為中醫(yī)類項目工作開展增添困難。

2 項目推行過程中存在的問題

2.1 2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目尚未廣泛應用

經(jīng)政策梳理發(fā)現(xiàn)，2012版《規(guī)范》覆蓋省份已達到20個省市，但通過訪談發(fā)現(xiàn)：2/3訪談省市對接項目數(shù)量不足2012版《規(guī)范》中醫(yī)類項目數(shù)量的1/3；多數(shù)省份為部分醫(yī)院試點對接，尚未完全普及；個別省份存在“只對接項目，不對接價格”的現(xiàn)象。在31個省市中，11個省市仍然對接2001版《規(guī)范》，且各省市對項目的修訂和增補總體次數(shù)偏少。由此造成許多療效好的中醫(yī)技術因未立項而無法開展、中醫(yī)項目虧損嚴重[3]，嚴重影響了中醫(yī)醫(yī)療技術的傳承和發(fā)展。

2.2 新增項目報批流程長，相關部門效率低

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)省份報批新增中醫(yī)類項目等待時間長，甚至達1年以上，打擊了相關醫(yī)院申報新增中醫(yī)類項目的積極性。有些省份雖已出臺相關政策文件[4]，明確提出新增醫(yī)療服務項目按季度解決，但在實際工作過程中未得到落實。相關部門針對個別醫(yī)院提出的新增請求往往不予批復，而在實際開展過程中新增的中醫(yī)項目多為申請醫(yī)院的特色項目，同省內(nèi)其他醫(yī)院少有開展，這也進一步加大了醫(yī)院特色項目的報批難度。

2.3 測算團隊不專業(yè)，項目測算方法引質(zhì)疑

各省市目前對醫(yī)療服務項目價格的測算主要是在往期基礎上對價格變動作出預測或參考其他省市價格來確定，對中醫(yī)類項目具體實施情況了解較少。有些項目價格制定未能征求項目實施人員的意見，也未能向醫(yī)院核實實際成本。部分項目存在定價人員依靠主觀判斷、項目價格控制較為死板等情況。當前有關中醫(yī)醫(yī)療服務項目研究較少，中醫(yī)類項目定價缺乏系統(tǒng)、科學、統(tǒng)一的定價理論和數(shù)學模型支撐[5]。

2.4 相關配套措施未能同步

在訪談中發(fā)現(xiàn)，部分中醫(yī)類項目未能納入醫(yī)保范圍，且在醫(yī)保報銷方面存在諸多限制。如有些省份將中醫(yī)肛腸項目籠統(tǒng)歸入肛腸部位治療進行計價收費，醫(yī)保限定每個患者每日只能做4個中醫(yī)項目，多項中醫(yī)診療項目支付金額和支付天數(shù)限制不合理，院內(nèi)制劑難以納入醫(yī)保報銷等，嚴重影響中醫(yī)類項目臨床應用。在激烈的醫(yī)療市場競爭中，有些中醫(yī)醫(yī)療機構不愿開展價格相對較低的中醫(yī)類項目，而是轉(zhuǎn)向收費更高且經(jīng)濟效益更好的西醫(yī)項目。

3 對策建議

3.1 積極推進2012版《規(guī)范》的實施

2012版《規(guī)范》完善了2001版在項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵等方面的不足，使醫(yī)療服務價格項目與臨床醫(yī)療服務操作項目最大限度地統(tǒng)一，為規(guī)范收費行為提供可能[6]。對接2012版《規(guī)范》是當前全國各地區(qū)推進醫(yī)療服務價格改革的重要路徑之一。推進2012版《規(guī)范》不應只停留在口號和政策文件上，應納入推動中醫(yī)藥發(fā)展的重要日程中，制定科學合理的對接計劃，明確對接周期、對接范圍和對接幅度，建立動態(tài)評估和調(diào)整機制[7]，動態(tài)優(yōu)化調(diào)整不合理定價。各級相關部門應立足于中醫(yī)類項目應用和發(fā)展需要，科學對待對接2012版《規(guī)范》帶來的變化與挑戰(zhàn)，不懼變革，權衡各方利益，堅持人民群眾利益不受損的原則，積極推動2012版《規(guī)范》的推行和落實。

3.2 優(yōu)化新增項目流程，打通新增項目渠道

新增醫(yī)療服務項目滯后不僅導致醫(yī)務人員創(chuàng)新勞動長期得不到合理補償，同時審批立項流程冗長，醫(yī)院只能尋找“擦邊球”的方法解決，增加了政府部門監(jiān)管成本。因此，必須貫徹落實國家相關政策要求，打通新增項目渠道。各省應建立新增項目周期性申報和受理機制，打通新增項目渠道；從新增項目流程出發(fā)，梳理全流程內(nèi)相關利益主體，縮短各利益主體間不必要的協(xié)調(diào)時間和成本；創(chuàng)新管理模式，簡化中醫(yī)類項目的事前審批手續(xù)，引入準入管理，加強事中、事后監(jiān)管，發(fā)揮社會監(jiān)督作用；及時審批新增醫(yī)療服務項目，使新增項目成為中醫(yī)技術傳承和擴展中醫(yī)特色的有效途徑。

3.3 組建專業(yè)測算團隊，探索科學測算方法

中醫(yī)醫(yī)療服務具有顯著區(qū)別于西醫(yī)醫(yī)療服務的屬性，需要探索適合中醫(yī)特色和規(guī)律的定價機制。中醫(yī)項目的開展主要依賴于中醫(yī)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術手法，對醫(yī)療設備依賴程度低，因此在項目測算過程中，應重視中醫(yī)高人力成本投入的特點，提高技術勞務指標在價格制定中所占比重。中醫(yī)項目價格測算團隊要注重中醫(yī)藥人才的參與，由懂中醫(yī)的專業(yè)團隊對中醫(yī)項目的臨床應用和療效做出科學判斷，在此基礎上進行價格測算，以確保中醫(yī)類項目定價符合中醫(yī)發(fā)展規(guī)律。同時重視并開展中醫(yī)類項目的成本核算工作，建立成本定期核算機制，依據(jù)成本變化動態(tài)、靈活調(diào)整中醫(yī)類項目價格，縮短醫(yī)院項目開展實際成本與中醫(yī)類項目價格間的差距。

3.4 完善配套措施，協(xié)同推進醫(yī)療服務價格改革

醫(yī)療服務價格改革是一項系統(tǒng)工程，涉及面廣，需要與醫(yī)院補償機制和醫(yī)保制度等多方面的改革配套措施同步推進，才能取得預期成效。在推進2012版《規(guī)范》對接的同時，應推進財政補助方式、醫(yī)保報銷制度等同步改革，增強醫(yī)療服務價格改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。逐步擴大中醫(yī)類項目納入各級醫(yī)療保險目錄范圍，取消實際利用過程中不合理的限制規(guī)定，并提高中醫(yī)優(yōu)勢病種報銷比例，探索中醫(yī)特色的醫(yī)保支付方式，從而吸引患者選擇中醫(yī)醫(yī)療服務。政府財政補助也應適當向中醫(yī)類公立醫(yī)院傾斜，出臺政策措施鼓勵中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)類項目。

4 結語

合理調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務收費項目和價格是醫(yī)改的重要內(nèi)容，一直備受關注。各省市也通過積極對接國家醫(yī)療服務價格規(guī)范，推進當?shù)蒯t(yī)療服務價格調(diào)整。但在對接和調(diào)整過中仍然存在諸多問題，阻礙了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。因此，在推進中醫(yī)醫(yī)療服務價格改革過程中，還應建立價格項目問題的收集和反饋通道，由政府相關部門定期組織專家團隊在調(diào)研及充分論證的基礎上進行規(guī)范調(diào)整，從而解決2012版《規(guī)范》實際推行過程中遇到的問題，構建符合中醫(yī)特色的價格服務體系，推動中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展。

[1] 徐玉菲,葛菁,何倩,等.安徽省中醫(yī)醫(yī)療服務項目現(xiàn)狀、問題與建議[J].經(jīng)濟師,2017(8)：193-194.

[2] 楊永生,鄭格琳,肖夢熊,等.《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中西醫(yī)項目技術難度和風險程度賦值對比性分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2014,21(1)：2-4.

[3] 李永強,姚東明,左錚云,等.中醫(yī)醫(yī)療服務項目成本核算研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016(7)：41-43.

[4] 常歡歡,于麗華.我國新增醫(yī)療服務價格項目管理現(xiàn)狀的研究與思考[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(10)：33-35.

[5] 金春林,王惟,龔莉,等.我國醫(yī)療服務項目價格調(diào)整進展及改革策略[J].中國衛(wèi)生資源,2016,19(2)：83-86.

[6] 張振忠,陳增輝,李敬偉.2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》修訂原則及思路[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,32(2)：5-7.

[7] 戴智敏,操禮慶,許坦,等.公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制的構建[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(9)：18-20.

Research on Problems and Countermeasures of TCM Projects in National Medical Service Price Item Specification (2012 Edition)

LIU Meng, WANG Haiying, LI Qi, ZHAO Qianqian, LIU Yangrui, YANG Yizhuo, WANG Zhiwei

TCM medical service item is the carrier of TCM serving patients. This study investigated the current situation of TCM price projects in all provinces and cities in China to conduct systematic summary, understood the status of implementation of TCM prices in provinces and cities across the country, grasped the problems encountered in the implementation of National Medical Service Price Item Specification (2012 edition), and provided suggestions for promoting the price reform of TCM projects and promoting the development of TCM projects.

National Medical Service Price Item Specification (2012 edition); TCM projects

R2-05

A

1005-5304(2020)06-0010-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201908411

國家中醫(yī)藥管理局委托辦事經(jīng)費－中醫(yī)醫(yī)療服務項目技術規(guī)范研究（GZY-GCS-2019-027）

王志偉，E-mail：wzw9902@126.com

（2019-08-27）

（2019-10-07；編輯：季巍巍）