余小燕 朱津 楊嘉慧 朱曉潔 梁慧演

地中海貧血為慢性溶血性疾病,是最常見的常染色體隱性遺傳病,是由于珠蛋白合成受抑所引起的溶血性貧血,依據(jù)珠蛋白合成異常主要分為α-地中海貧血(簡(jiǎn)稱α 地貧)和β-地中海貧血(簡(jiǎn)稱β 地貧)。夫妻雙方攜帶同型地中海貧血基因有1/4 概率出生重型α 地中海貧血(巴氏水腫胎)或重型β 地中海貧血患兒。若胎兒存在重型α 地中海貧血?jiǎng)t不能存活,并且在臨床治療中,對(duì)于中間型與重型β 地中海貧血患者的相對(duì)治療方式較少［1,2］；若孕婦存在地中海貧血高風(fēng)險(xiǎn)因素,則需要進(jìn)行必要的產(chǎn)前診斷,以此達(dá)到控制重型地中海貧血患兒的出生［3,4］。本文在地中海貧血的高發(fā)地區(qū),通過采用規(guī)范的地中海貧血產(chǎn)前篩查模式,增強(qiáng)篩查效果并盡早實(shí)施地中海貧血產(chǎn)前診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年1月對(duì)在本院產(chǎn)科門診就診的8258例孕婦進(jìn)行地中海貧血篩查。孕婦年齡19～45 歲,平均年齡(32.66±5.22)歲；孕周12～26 周,平均孕周(17.99±3.21)周。通過規(guī)范的地中海貧血產(chǎn)前篩查模式對(duì)存在地中海貧血高危因素的孕婦進(jìn)行遺傳咨詢,檢出155例夫妻同型地中海貧血,通過惠州市中心人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有孕婦及其家屬均簽署知情同意書,實(shí)施地中海貧血產(chǎn)前診斷干預(yù)模式,在選擇的原則下終止妊娠32例。其余隨訪時(shí)間為產(chǎn)后1年左右,隨訪與產(chǎn)前診斷結(jié)果相符。

1.2 方法

1.2.1 地中海貧血篩查的具體方式 初次篩查采用XS-1000i 全自動(dòng)血常規(guī)分析儀行血液學(xué)指標(biāo)篩查,將血紅細(xì)胞參數(shù)MCV/MCH 聯(lián)合血紅蛋白電泳的方式進(jìn)行,血紅蛋白電泳檢測(cè)采用法國(guó)Sebia Cappilarys 2 型全自動(dòng)毛細(xì)管電泳分析儀及廠家的配套試劑及校準(zhǔn)品。α 地中海貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：MCV＜82 fl 或MCH＜27 pg,并且存在血紅蛋白A2(HbA2)＜2.5%或者血紅蛋白F(HbF)＜4.0%：β 地中海貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA2＞3.5%或者HbF＞4.0%［5］。孕婦檢測(cè)為陽(yáng)性則再實(shí)施基因檢測(cè),同時(shí)對(duì)丈夫?qū)嵤┑刂泻Ｘ氀Y查、基因檢測(cè),若孕婦還存在高風(fēng)險(xiǎn)妊娠因素則予以產(chǎn)前診斷干預(yù)模式。

1.2.2 基因檢測(cè) 孕婦篩查為陽(yáng)性的外周血、羊水細(xì)胞、臍血與絨毛組織提取的基因組DNA,采用潮州凱普公司試劑PCR+膜導(dǎo)流雜交法進(jìn)行α 地中海貧血3 種常見的缺失型和3 種非缺失型突變及17 種常見β 地中海貧血基因突變類型進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行操作,擴(kuò)增條件為：95℃預(yù)變性10 min,進(jìn)行35 個(gè)循環(huán)擴(kuò)增,在每個(gè)循環(huán)中包括有98℃變性45 s、62℃退火90 s、72℃延伸3 min,循環(huán)結(jié)束后72℃延伸5 min［6］。

2 結(jié)果

2.1 HbA2 在患者中的篩查結(jié)果 1024例血常規(guī)MCV降低和MCH 降低的篩查患者中,889例血紅蛋白電泳異常行地中海貧血基因檢測(cè),與基因檢測(cè)結(jié)果比對(duì),符合率分別為：α 地中海貧血55.59%,β 地中海貧血97.25%。見表1。

表1 HbA2 篩查與基因檢測(cè)結(jié)果對(duì)比(n,%)

2.2 地中海貧血基因產(chǎn)前診斷統(tǒng)計(jì)情況 155例孕婦行產(chǎn)前診斷,實(shí)施羊膜腔穿刺術(shù)145例,確診重型地中海貧血25例；實(shí)施臍血穿刺術(shù)5例,確診重型地中海貧血巴氏水腫胎5例；實(shí)施絨毛活檢5例,確診重型地中海貧血巴氏水腫胎2例。見表2。

表2 地中海貧血基因產(chǎn)前診斷結(jié)果(n)

3 討論

地中海貧血會(huì)嚴(yán)重威脅人類的身體健康,屬于發(fā)生率極高的遺傳性疾病,其攜帶同型基因夫婦有1/4的概率孕育重型地中海貧血胎兒,給家庭與社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。其中廣東和廣西地區(qū)為地中海貧血高發(fā)區(qū),廣東省人口平均地中海貧血基因攜帶率達(dá)16.83%。目前地中海貧血沒有比較有效的臨床治療方式,因此,對(duì)高發(fā)地區(qū)進(jìn)行防控干預(yù)是關(guān)鍵,盡早干預(yù)臨床價(jià)值更高。地中海貧血產(chǎn)前篩查模式主要通過血常規(guī)聯(lián)合血紅蛋白電泳篩查及基因檢測(cè)確診的產(chǎn)前地中海貧血篩查策略［8］,規(guī)范的產(chǎn)前篩查可及早發(fā)現(xiàn)地中海貧血高危因素的孕婦并進(jìn)行遺傳咨詢,評(píng)估孕育重型地中海貧血患兒的幾率及選擇實(shí)施介入性產(chǎn)前診斷。本中心對(duì)MCV 及MCH 值降低的血常規(guī)患者進(jìn)行血紅蛋白電泳檢測(cè),通過HbA2 值異常情況與地中海貧血基因檢測(cè)結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn),HbA2 值降低對(duì)于α 地中海貧血檢出的符合率為55.59%,具有較高的漏檢率；但對(duì)于β 地中海貧血檢測(cè)符合率則達(dá)97.25%,對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值。且數(shù)據(jù)分析與南方醫(yī)院李莉艷等［9］研究結(jié)論一致,表明血紅蛋白電泳HbA2 聯(lián)合MCV 和MCH 結(jié)果的篩查模式對(duì)β 地中海貧血的診斷具有較高的價(jià)值,可有效的降低對(duì)于β 地中海貧血篩查的漏診以及誤診現(xiàn)象。α 地中海貧血的篩查則可通過聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)指征,開展遺傳咨詢確定是否盡早進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

本中心實(shí)施產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺術(shù)145例,確診重型地中海貧血25例；5例臍血穿刺術(shù)全部為重型地中海貧血巴氏水腫胎；5例絨毛活檢,確診2例重型地中海貧血巴氏水腫胎。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委和省婦幼保健院的地中海貧血防控項(xiàng)目指示,地中海貧血須及早、有效防控?，F(xiàn)行地中海貧血產(chǎn)前診斷技術(shù)包括羊膜腔穿刺、臍血穿刺以及絨毛活檢。其中以羊膜腔穿刺為主導(dǎo)技術(shù),適合中期妊娠的產(chǎn)前診斷進(jìn)行,穿刺時(shí)間為17～24 周；臍血穿刺適合孕26 周后,且錯(cuò)過前期羊膜腔穿刺的高危因素孕婦；絨毛活檢宜在早期妊娠中(孕11～13+6周)進(jìn)行。妊娠早期在超聲的引導(dǎo)下穿刺到胎盤的絨毛組織,由于胎盤絨毛的體積較大,穿刺取材更便捷,同時(shí)無需反復(fù)穿刺,減少流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),絨毛細(xì)胞與胎兒組織同源,具有相同的遺傳性,通過絨毛的檢測(cè)可客觀地反映胎兒的情況。隨著高分辨率超聲篩查的逐步開展,絨毛活檢技術(shù)也在逐漸受到重視［10］。相比羊膜腔穿刺和臍血穿刺,在早孕期進(jìn)行絨毛活檢可更早診斷結(jié)果,在更小孕周引產(chǎn),有效降低孕婦及家屬的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)高效的地中海貧血基因產(chǎn)前診斷［11］。

地中海貧血雖是嚴(yán)重影響人類健康的遺傳性疾病,但其通過有效的篩查方法和及早進(jìn)行專業(yè)的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷可有效避免中重型地中海貧血患兒的出生。為了防止部分地中海貧血的漏診及誤診現(xiàn)象,地中海貧血產(chǎn)前篩查應(yīng)環(huán)環(huán)相扣,不斷完善追蹤隨訪制度,選擇最優(yōu)的產(chǎn)前篩查模式,提高穿刺及基因檢測(cè)技術(shù),盡早實(shí)施產(chǎn)前診斷防控干預(yù),最大程度阻斷重型地中海貧血患兒的出生［12］。