蔡緒偉 張文銳 王嘉麟 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 516000

分化型甲狀腺癌(DTC)是常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，該病具有惡化程度低、癌變發(fā)展慢等特點(diǎn)，病理表現(xiàn)常為單個(gè)突出、體積大且堅(jiān)硬結(jié)節(jié)[1]。針對(duì)DTC，通常是通過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)診斷，診斷明確的患者一般采取手術(shù)治療。常規(guī)針對(duì)DTC的手術(shù)治療上，包括使用非淋巴結(jié)清掃的腺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，在手術(shù)治療方法上存在差異[2]。本研究中，具體探討了應(yīng)用中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療DTC的療效，旨在為臨床醫(yī)師提供有利參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月—2019年1月收治的60例DTC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)術(shù)前穿刺確診或術(shù)中切除病理證實(shí)為DTC[3]。(2)患者均無(wú)手術(shù)禁忌證且臨床資料完整。(3)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者。(2)合并其他惡性腫瘤疾病的患者。(3)合并血液系統(tǒng)疾病及手術(shù)禁忌證患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組如下：實(shí)驗(yàn)組30例，男8例，女22例；年齡34～64歲，平均年齡(46.6±2.3)歲；腫瘤部位：左側(cè)14例，右側(cè)10例，雙側(cè)6例。對(duì)照組30例，男7例，女23例；年齡36～65歲，平均年齡(47.2±2.5)歲；左側(cè)13例，右側(cè)11例，雙側(cè)6例。一般資料上對(duì)比兩組無(wú)顯著差異。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施非淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，主要是單側(cè)行腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉次全切除，如果是雙側(cè)則進(jìn)行雙側(cè)腺葉+峽部切除。實(shí)驗(yàn)組則行中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，主要是根據(jù)病灶的位置、直徑，實(shí)施單側(cè)或甲狀腺全切操作，具體的手術(shù)過(guò)程還需對(duì)甲狀腺周圍組織進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，包括甲狀旁腺、氣管及周圍神經(jīng)組織，在術(shù)中實(shí)施中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過(guò)程注意全程暴露喉返神經(jīng)，沿該部位全面清掃氣管旁淋巴結(jié)，以舌骨的下緣作為標(biāo)志，清掃重點(diǎn)為舌骨下緣，最外側(cè)則到達(dá)頸總動(dòng)脈位置。針對(duì)喉前淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃的過(guò)程需防止損傷喉返神經(jīng)，同時(shí)還需對(duì)胸骨切跡上氣管前淋巴結(jié)清掃，如有必要可將部分胸腺切除，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)情況。術(shù)后均強(qiáng)化對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防，具體是針對(duì)低血鈣的患者，在術(shù)后可增加雞蛋、牛奶、豆制品等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，此外需避免過(guò)多的食用蛋白質(zhì)含量豐富的食物，適當(dāng)?shù)姆醚a(bǔ)鈣食品；針對(duì)術(shù)中喉返神經(jīng)受損的患者，注意在術(shù)后保護(hù)喉管，術(shù)后1個(gè)月避免攝入辛辣、油炸等刺激性的食物；術(shù)后還可攝入甲狀腺素以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后隨訪1個(gè)月，根據(jù)癥狀改變情況評(píng)估療效。若經(jīng)治療后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)為顯效；淋巴結(jié)輕度轉(zhuǎn)移腫瘤病灶穩(wěn)定為有效；癥狀無(wú)變化或者加重為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)治療前與治療1個(gè)月后，均采用中文版EORTC QOLQ-30評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，量表總計(jì)包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能5個(gè)方面，各方面總分為100分，得分越高表明患者生存質(zhì)量越高。(3)觀察兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 生存質(zhì)量 治療后兩組患者生存質(zhì)量各方面評(píng)分均顯著高于治療前，但實(shí)驗(yàn)組各方面評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組發(fā)生1例喉返神經(jīng)損傷、1例甲狀旁腺損傷及1例淋巴瘺，總發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生2例喉返神經(jīng)損傷、1例甲狀旁腺損傷及1例淋巴瘺，總發(fā)生率為13.33%。組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

DTC是臨床中常見(jiàn)的疾病，常見(jiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[4]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)通常為兩側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、舌骨下、胸骨切跡以上部位淋巴脂肪組織，前界為頸深筋膜淺層，后界則為頸深筋膜深層[5]。

針對(duì)DTC，一旦確診需采取科學(xué)且有效的治療方法，在實(shí)際的治療中，以往常實(shí)施非淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，主要是行甲狀腺全切方式，采取該方法可以有效治療疾病，然而該手術(shù)方式難以有效清除淋巴結(jié)，容易引起疾病復(fù)發(fā)情況，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量[6]。隨著臨床中對(duì)DTC診斷及治療研究的不斷深入，在疾病的治療上，推廣應(yīng)用中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療方式，可沿喉返神經(jīng)表面清掃，以達(dá)到有效治療的目的，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及提高患者生存質(zhì)量[7]。然而應(yīng)用中央淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療方法在實(shí)際治療中也存在很大的爭(zhēng)議，主要的爭(zhēng)議集中在以下幾個(gè)方面：第一，DTC患者同側(cè)Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，對(duì)中晚期的DTC患者常規(guī)行淋巴結(jié)清掃的手術(shù)治療方式無(wú)法取得顯著療效，這樣對(duì)患者的預(yù)后改善效果不佳[8]。第二，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移并不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，在甲狀腺切除后結(jié)合放射治療同樣可取得較好的療效，可替代淋巴結(jié)手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷。第三，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)治療方式可造成一定的損傷，如會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，這樣影響患者的預(yù)后生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在臨床治療總有效率上，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，此外在治療后的生存質(zhì)量各方面的評(píng)分較治療前的提高幅度上實(shí)驗(yàn)組也明顯比對(duì)照組更顯著，該結(jié)果表明實(shí)施中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療DTC的療效及預(yù)后顯著。此外研究結(jié)果還顯示在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)顯著差異，這也表明實(shí)施中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療具有較高的安全性。

綜上所述，針對(duì)分化型甲狀腺癌的患者，臨床治療中實(shí)施中央淋巴結(jié)清掃術(shù)可以取得顯著的療效，改善患者的臨床癥狀及提高預(yù)后生存質(zhì)量，此外術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低，因此值得在臨床中大力推廣使用。