邱海峰 黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科 154002

泌尿系結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，全球發(fā)病率約為1%～5%，包括輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石等[1]。泌尿系結(jié)石可引起血尿、疼痛等癥狀，影響患者的日常生活。外科手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的有效方法，常見的術(shù)式有輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、開放手術(shù)等。輸尿管鏡鈥激光術(shù)具有創(chuàng)傷小、碎石成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。而輸尿管軟管技術(shù)尚處于初級(jí)階段，輸尿管鏡鈥激光技術(shù)在泌尿系結(jié)石中應(yīng)用的療效及安全性仍需進(jìn)一步證實(shí)。本文觀察了輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療泌尿系結(jié)石的療效及安全性，為臨床碎石術(shù)式的選擇提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年1月收治的泌尿系結(jié)石患者114例為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～79歲；均經(jīng)X片、輸尿管鏡、B超等確診為泌尿系結(jié)石；無(wú)出血傾向；簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)泌尿系外科手術(shù)史；近3個(gè)月發(fā)生急性心腦血管疾病者；肝、肺功能障礙；合并全身急慢性感染及自身免疫性疾病者。按手術(shù)方法分為對(duì)照組、觀察組，各57例。對(duì)照組中男40例，女17例；年齡37～79歲，平均年齡(48.37±6.33)歲；結(jié)石直徑7～22mm，平均直徑(14.16±2.78)mm；結(jié)石部位：上尿路17例，中尿路15例，下尿路25例；合并癥：輸尿管狹窄26例，腎功能不全14例，腎積水10例，輸尿管息肉7例。觀察組中男38例，女19例；年齡35～79歲，平均年齡(47.89±6.65)歲；結(jié)石直徑8～21mm，平均直徑(14.32±2.63)mm；結(jié)石部位：上尿路18例，中尿路13例，下尿路26例；合并癥：輸尿管狹窄28例，腎功能不全13例，腎積水11例，輸尿管息肉6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用氣壓彈道碎石術(shù)：采用腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取Motola截石位，消毒術(shù)野，使用輸尿管鏡探查結(jié)石，使用瑞士EMS公司氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，沖擊針直徑8～16mm，氣壓1.5～2.0kPa，單脈沖或連續(xù)脈沖碎石，將結(jié)石震碎成<2mm的小結(jié)石后取出，術(shù)后留置雙J管引流5～20d，留置導(dǎo)尿管1～4d。觀察組采用輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)：采用腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取Motola截石位，消毒術(shù)野，使用潤(rùn)滑油潤(rùn)滑輸尿管鏡(德國(guó)Wolf F 8/9.8)后經(jīng)尿道口置入，探查結(jié)石，并找到雙輸尿管開口，將COOK0.038斑馬導(dǎo)絲從患側(cè)輸尿管置入，進(jìn)境深達(dá)結(jié)石下緣，退出導(dǎo)絲。輸尿管結(jié)石的患者，將400μm鈥激光光纖(德國(guó)Dornier公司)置入，打開鈥激光治療系統(tǒng)(德國(guó)Dornier公司)，治療功率為15～30W，將結(jié)石震碎成<2mm的小結(jié)石，將結(jié)石取出。腎孟結(jié)石和膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石均采用600μm鈥激光光纖(德國(guó)Dornier公司)，以相同的功率碎石。術(shù)后留置雙J管引流5～20d，留置導(dǎo)尿管1～4d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)比兩組一般手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、雙J管留置時(shí)間、碎石成功率、結(jié)石殘留率；碎石成功：未排凈結(jié)石碎片<3m或結(jié)石完全排凈，且患者臨床無(wú)任何結(jié)石相關(guān)癥狀；結(jié)石殘留：未排凈結(jié)石碎片≥4mm；(2)術(shù)前1d、術(shù)后7d采集靜脈血，3 000r/min離心分離血清，采用Jaffe速率法測(cè)定肌酐水平，采用尿素酶法測(cè)定尿素氮水平；(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況及碎石成功率、結(jié)石殘留率比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、雙J管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組碎石成功率高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般手術(shù)情況及碎石成功率、結(jié)石殘留率比較

2.2 兩組血肌酐、血尿素氮水平比較 術(shù)后兩組血肌酐、血尿素氮水平均下降，其中觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血肌酐、血尿素氮水平比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，低于對(duì)照組的24.56%(χ2=5.116，P=0.024<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

泌尿系結(jié)石的發(fā)生與飲水量、飲水水源種類、蔬菜及水果攝入量、高尿酸血癥等密切相關(guān)。近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐漸升高，我國(guó)的泌尿系結(jié)石發(fā)病率約1%～10%，且其中25%的患者需住院治療[2]。在我國(guó)南方各醫(yī)院泌尿系外科住院中，泌尿系結(jié)石占首位[3]。外科手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的有效方法，然而其容易復(fù)發(fā)，據(jù)報(bào)道10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[4]。近幾年，輸尿管軟鏡及相關(guān)設(shè)備不斷改進(jìn)，治療結(jié)石的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。

當(dāng)前，我國(guó)輸尿管軟鏡應(yīng)用時(shí)間尚短，還處于初級(jí)階段。在泌尿系結(jié)石治療中，使用輸尿管軟鏡能夠?qū)ふ一颊呙谀蛳荡蟛糠纸Y(jié)石，尤其是對(duì)直徑<20mm的上尿路結(jié)石碎石效果顯著，結(jié)石清除率高[5]。而在下尿路結(jié)石中，由于結(jié)石彎曲角度較小，影響碎石成功率。鈥激光為固態(tài)脈沖式激光，波長(zhǎng)2.1μm，介質(zhì)為金屬鈥，鈥激光治療系統(tǒng)中采用軟光纖作為介質(zhì)。鈥激光組織穿透深度低于0.4mm，發(fā)射時(shí)間短，發(fā)射瞬時(shí)功率為10kW，產(chǎn)生的能量能夠使結(jié)石周圍的水汽化成空泡，并將能力傳輸?shù)浇Y(jié)石上使其粉碎，對(duì)各類成分結(jié)石均有效。由于水吸收了鈥激光產(chǎn)生的大量能量，能夠避免周圍組織受到損傷，提高碎石的安全性。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、雙J管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組碎石成功率高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[6]基本一致。表明輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)治療泌尿系結(jié)石效果確切，碎石成功率高，結(jié)石殘留少，碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)。分析原因均應(yīng)為鈥激光碎石特點(diǎn)使結(jié)石粉碎效果更好，利于沖出，減少殘留，提高碎石成功率。

泌尿系結(jié)石可對(duì)腎功能產(chǎn)生不良的影響，一項(xiàng)大樣本調(diào)查研究顯示，5 520例住院尿石癥患者的肌酐、尿素氮水平明顯高于70 186例健康體檢者[7]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后兩組血肌酐、血尿素氮水平均下降，其中觀察組低于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[8]相符。表明輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)治療泌尿系結(jié)石能夠更好地改善患者的腎功能。分析原因應(yīng)為輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)治療泌尿系結(jié)石解除患者尿路梗阻狀態(tài)，消除結(jié)石對(duì)泌尿系統(tǒng)造成的物理性損傷，阻止其對(duì)腎功能造成的持續(xù)性損害，從而改善患者的腎功能，而輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)碎石成功率更高，因而更利于腎功能改善。在安全性方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其可能與輸尿管軟鏡鈥激光術(shù)碎石造成的損傷更小有關(guān)。

綜上所述，輸尿管鈥激光術(shù)治療泌尿系結(jié)石療效確切，碎石成功率高，結(jié)石殘留少，能夠改善患者的腎功能，并發(fā)癥少，安全性好，值得推廣。