于博 崔娜 許潔 朱曉彤

摘要? 目的：探究頭電針對非癡呆型血管性認知障礙（VCIND）療效和事件相關(guān)電位影響性。方法：選取2017年4月至2018年1月遼寧中醫(yī)藥大學附屬二院收治的符合納入條件的VCIND患者72例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組（ n =35）和觀察組（ n =37）。對照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加用頭電針，均連續(xù)治療6周。觀察2組治療前、完成治療后缺血指數(shù)量表（HIS）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）的變化;觀察2組治療前、完成治療后事件相關(guān)電位的變化;觀察2組治療前、完成治療后社會功能問卷指標的變化;觀察2組治療前、完成治療后同型半胱氨酸（Hcy）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）指標的變化。結(jié)果：1）完成治療后患者MoCA、MMSE、ADL評分較治療前均顯著升高（均 P <0.05），而HIS評分完成治療后和治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），完成治療后觀察組MoCA、MMSE、ADL均顯著高于對照組（ P <0.05）。2）完成治療后對照組N2、P3a、P3b、波幅比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），完成治療后觀察組N2、P3a、P3b較治療前均顯著下降，波幅均顯著升高（均 P <0.05）;完成治療后觀察組N2、P3a、P3b顯著低于對照組，波幅顯著高于對照組（均 P <0.05）。3）完成治療后2組社會功能問卷指標賬目管理、工作能力、購物、愛好、準備飯菜、參與討論、關(guān)心時事、記得重要時間、做簡單事、獨自外出較治療前均顯著降低（ P <0.05），完成治療后觀察組以上指標積分均顯著低于對照組（ P <0.05）。4）完成治療后2組Hcy、MDA、SOD、GSH-Px較治療前均顯著下降（ P <0.05），完成治療后觀察組Hcy、MDA、SOD、GSH-Px均顯著低于對照組（ P <0.05）。結(jié)論：頭電針能通過改善事件相關(guān)電位，抑制氧化應激反應，從而改善社會功能和認知功能障礙。

關(guān)鍵詞? 頭電針;非癡呆型血管性認知障礙;事件相關(guān)電位;日常生活能力;蒙特利爾認知評估量表;社會功能問卷;氧化應激

Therapeutic Effects of Scalp Electroacupuncture on Non-Dementia Vascular Cognitive Impairment and Its Effects on Event-Related Potentials

YU Bo，Cui Na，XU Jie，ZHU Xiaotong

（Department of Encephalopathy，the Second Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Shenyang 110034，China）

Abstract Objective： To explore the effects of scalp electrotherapy on vascular cognitive impair ment-ment dementia（VCIND）and the influence of event-related potentials（ERPs）. Methods： A total of 72 cases of VCIND were enrolled in the Second Affiliated Hospital of Liaoning Medical University from April 2017 to January 2018 and were randomly divided into a control group（35 cases）and a study group（37 cases）according to the order of visit number.The control group was given routine Western medicine treatment，while the study group was given scalp electro-acupuncture for 6 weeks based on the control group.The changes of ischemia index scale（HIS），Montreal cognitive assessment scale（MoCA），mini mental state examination scale（MMSE）and activity of daily living scale（ADL）before and after treatment were observed and compared between the 2 groups.The changes of event-related potentials before and after treatment were observed and compared between the 2 groups.The changes in the social function questionnaire indicators of the 2 groups before and after treatment were observed and compared.And the changes of homocysteine（Hcy），malondialdehyde（MDA），superoxide dismutase（SOD）and glutathione peroxidase（GSH-Px）were observed and compared before and after treatment.Results After treatment，the scores of MoCA，MMSE and ADL in the study group were significantly higher than those in the control group（ P <0.05），but there was no significant difference in the scores of HIS after and before treatment（ P >0.05）.After treatment，the scores of MoCA，MMSE and ADL in the study group were significantly higher than those in the control group（ P <0.05）.2）There was no significant difference in N2、P3a、P3b and amplitude between the 2 groups after treatment（ P >0.05）.After treatment，N2、P3a、P3b in the study group decreased significantly and their amplitudes increased significantly（ P <0.05）.After treatment，N2、P3a、P3b in the study group were significantly lower than those in the control group，and their amplitudes were significantly higher than those in the control group（ P <0.05）.3）After completion of treatment，the 2 groups′ social function questionnaire indicators such as account management，work ability，shopping，hobbies，preparing meals，participating in discussions，caring about current affairs，remembering important time，doing simple things，going out alone were significantly lower than before treatment（ P <0.05），and the above indicators scores of the study group were significantly lower than those of the control group（ P <0.05）.4）After treatment，Hcy，MDA，SOD and GSH-Px in the 2 groups were significantly lower than those before treatment（ P <0.05）.After treatment，Hcy，MDA，SOD and GSH-Px in the study group were significantly lower than those in the control group（ P <0.05）. Conclusion： Scalp electroacupuncture can improve social function and cognitive impairment by improving event-related potential and inhibiting oxidative stress response.

Keywords? Scalp electroacupuncture; Non-dementia vascular cognitive impairment; Event-related potential; Daily living ability; Montreal Cognitive Assessment Scale; Social function questionnaire; Oxidative stress

中圖分類號：R245.32+1;R277.7 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.033

認知功能包括記憶力、注意力、理解力等方面，當腦組織發(fā)生病變時這些認知功能就會發(fā)生不同程障礙。血管性認知障礙包括非癡呆型血管性認知障礙（Vascular Cognitive Impair-ment Dementia，VCIND）、血管性癡呆、混合性癡呆，而VCIND作為血管性癡呆最早臨床發(fā)病階段，是唯一可逆的認知障礙。流行病學調(diào)查[1]顯示，VCIND在>65歲人群發(fā)病率為2.5%。而腦卒中3個月后發(fā)病率為25%，1年后發(fā)病率20%，故早期干預對預后至關(guān)重要。西醫(yī)對VCIND治療仍以神經(jīng)細胞保護劑、膽堿酯酶抑制劑、抗氧化劑為主。雖然有一定療效，但費用高昂，而中醫(yī)在豐富治療方法，提高療效方面有確切效果。中醫(yī)學認為，人生理功能由體內(nèi)精微物質(zhì)完成，經(jīng)脈是精微物質(zhì)運行通道，若經(jīng)脈不暢則精微物質(zhì)無法送達至相應組織器官，難以發(fā)揮相應作用。VCIND病位在腦，和督脈、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)等經(jīng)脈緊密相關(guān)。腦為奇恒之腑，而督脈為陽脈之海，足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)均和腦有緊密聯(lián)系[2]。針刺作為中醫(yī)學流傳至今的方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，其能通過刺激大腦皮質(zhì)，傳遞信號至丘腦中樞，刺激大腦血管形成側(cè)支循環(huán)，增加腦血流量，改善腦部循環(huán)，同時能發(fā)揮殘余神經(jīng)元作用，重建新的功能系統(tǒng)，刺激壞死邊緣區(qū)，促使神經(jīng)突觸數(shù)目和密度，從而改善認知功能[3]。本研究通過采用頭電針治療VCIND，結(jié)果顯示在提高療效、改善事件相關(guān)電位上有獨特優(yōu)勢，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年1月遼寧中醫(yī)藥大學附屬二院收治的符合納入條件VCIND患者72例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組（ n =35例）和觀察組（ n =37例）。對照組患者中男20例，女15例，平均年齡（65.23±2.78）歲，平均病程（3.41±1.03）個月，平均蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分（18.96±1.42）分，臨床表現(xiàn)：記憶力減弱35例、判斷力下降33例、少語懶言27例、情緒波動23例。觀察組患者中男21例，女16例，平均年齡（65.25±2.79）歲，平均病程（3.42±1.05）個月，平均MoCA評分（18.94±1.44）分，臨床表現(xiàn)：記憶力減弱37例、判斷力下降34例、少語懶言29例、情緒波動21例。2組患者年齡、性別、病程、MoCA評分、臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準[倫理批件號：2017（倫）審第06號]。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：臨床特點提示為血管源性病因如腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松等，以記憶力障礙為主訴，且由知情者證明，整體認知功能正常，但存在某一認知方面改變;日常生活能力正常;不夠癡呆診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》，診斷為癡呆，證型為腎虛髓減證。主癥：智能減弱，腰膝酸軟，倦怠思臥;次癥：表情呆板，思維遲鈍，腦轉(zhuǎn)耳鳴，行走艱難，面頰潮紅，舌淡，苔薄，脈沉細[4-5]。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者;2）年齡40～80歲;3）HIS評分≥7分;4）患者簽署知情同意書;5）意識清楚，溝通無障礙，能完成本次量表檢查;6）受試前未接受其他治療方法者。

1.4 排除標準? 1）因系統(tǒng)性疾病、服用影響認知功能藥物等因素導致的認知功能減退;2）有中樞系統(tǒng)感染、多發(fā)性硬化、帕金森病等患者;3）合并嚴重心血管疾病、肝腎功能不全等腦血管疾病急性期患者;4）存在視力障礙、聽力障礙、嚴重失語或肢體力弱不能配合調(diào)查者;5）使用其他針灸治療患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發(fā)生嚴重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6 治療方法 2組患者均予基礎(chǔ)治療，控制血壓，將血壓穩(wěn)定在135/85 mmHg以下，選擇適當降糖藥物或胰島素控制血糖，選用他汀類降脂藥物降血脂，阿司匹林腸溶片（江蘇平光制藥有限責任公司，國藥準字H32025901）100 mg口服，每晚1次;尼莫通（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H20003010）30 mg口服，3次/d。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用頭電針治療。取穴位有額區(qū)、頂前區(qū)、顳區(qū)。針刺方法為患者取仰臥位，穴位處用碘伏常規(guī)消毒，用0.25 mm×40 mm針灸針，頂前區(qū)、額區(qū)平刺1寸深達帽狀腱膜，顳區(qū)向下平刺1寸至帽狀腱膜。得氣后選用KWD-808脈沖電針儀，使用疏密波，以患者能耐受為準，30 min/次，結(jié)束后拔出針灸針，1次/d，治療6次/周。另外隨癥加減，口眼歪斜加迎香、下關(guān)穴;半身不遂加曲池、手三里、外關(guān)、合谷。2組均連續(xù)治療6周。

1.7 觀察指標與方法

1.7.1 相關(guān)量表指標評價 觀察2組治療前、完成治療后HIS、MoCA、MMSE、ADL變化并比較。HIS由13個項目組成，檢測采用Hacminski記分法。MoCA則由注意和集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視功能、抽象、計算、定向力等11個項目組成，總分30分，26分以上為認知功能正常。MMSE則由定向力、即刻記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力組成，總分30分，分數(shù)和受教育程度有關(guān)，但>24分則均為正常。ADL則由自己乘車、做家務、洗衣、理財、服藥等8項組成，總分100分，分數(shù)越高則自理能力越好[6-7]。

1.7.2 事件相關(guān)電位指標評價 觀察治療前、完成治療后事件相關(guān)電位變化并比較。采用日本NK公司提供的MEB-220誘發(fā)電位儀，患者取平臥位，由經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行操作，電極放置采用10/20法，位置為Fz、Pz、Cz，電極阻抗為5 kΩ以下，予750 Hz、2 000 Hz進行刺激。檢測包括潛伏期和波幅。潛伏期包括N2、P3a、P3b。均根據(jù)儀器上數(shù)值進行統(tǒng)計[8]。

1.7.3 社會功能問卷指標評價 觀察2組治療前、完成治療后社會功能問卷變化并比較。指標包括賬目管理、工作能力、購物、愛好、準備飯菜、參與討論、關(guān)心時事、記得重要時間、做簡單事、獨自外出10個方面，正?；驈奈醋鲞^為0分，完全依賴他人為3分，分數(shù)越低，認知功能受損越輕，社會功能越好[9]。

1.7.4 Hcy指標檢測 觀察并比較2組治療前、治療2周后、治療4周后、完成治療后Hcy、MDA、SOD、GSH-Px變化?？崭钩槿§o脈血5 mL，移入真空枸櫞酸納抗凝管、離心、分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測該指標。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（? ±s ）進行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用 t 檢驗進行;計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后相關(guān)量表評分比較 完成治療后在MoCA、MMSE、ADL評分與治療前比較，均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），而HIS評分完成治療后與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），完成治療后觀察組MoCA、MMSE、ADL均顯著高于對照組2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后事件相關(guān)電位指標比較??? 完成治療后對照組N2、P3a、P3b、波幅比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），完成治療后觀察組N2、P3a、P3b較治療前均顯著下降，波幅均顯著升高（ P <0.05），完成治療后觀察組N2、P3a、P3b顯著低于對照組，波幅顯著高于對照組（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后社會功能問卷指標比較?? 完成治療后2組社會功能問卷指標賬目管理、工作能力、購物、愛好、準備飯菜、參與討論、關(guān)心時事、記得重要時間、做簡單事、獨自外出較治療前均顯著降低（ P <0.05），完成治療后觀察組以上指標積分均顯著低于對照組（ P <0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后相關(guān)血液指標比較 完成治療后2組Hcy、MDA、SOD、GSH-Px較治療前均顯著下降（ P <0.05），完成治療后觀察組Hcy、MDA、SOD、GSH-Px均顯著低于對照組（ P <0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)學將VCIND歸屬為“呆病”“健忘”范疇，因上氣不足，下氣有余，胃腸實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時下，故善忘也。古籍記載稱“頭者，精明之腑”?！邦^為諸陽之會”，“五臟六腑之精氣皆上注于面而走竅”。VCIND病位在腦，腦為髓海，是神明和精髓匯聚之所，而腎藏精生髓，腎精虧虛，髓減腦消，髓海不足，腦失所養(yǎng)是VCIND基本病機。而腦為本神，本神是識神根源，VCIND臨床表現(xiàn)和神癥狀一致[10-11]，均有神志方面的變化，如記憶力、注意力、感知力等障礙，故在治療上要以腦髓為中心。從經(jīng)絡(luò)學分析，頭目部是經(jīng)氣匯聚重要部位，人體經(jīng)氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等部位輸注到頭面部[12]。額區(qū)是從囟會至神庭向左右各1寸及2寸的平行線。頂前區(qū)是從前頂至囟會向左右各1寸、2寸平行線。顳區(qū)為頭維下0.5寸，頂骨結(jié)節(jié)前下0.5寸及二者之間。而這些頭針均為督脈穴護膀胱經(jīng)、胃經(jīng)等穴位。而經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實、不可不通。其能調(diào)整虛實，反映證候，運行氣血、網(wǎng)絡(luò)全身[13]。通過針刺頭部穴位，能疏通全身經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)節(jié)陰陽，以達到治療疾病目的?，F(xiàn)代醫(yī)學和解剖學認為，額葉占大腦半球前1/3，面積大，和精神、語言、隨意運動等密切相關(guān)，其病變和記憶力、內(nèi)省力減退有關(guān)，臨床表現(xiàn)為反應遲鈍、表情淡漠、缺乏始動性;頂葉會造成失寫癥、失認癥等勞動技巧、復雜動作丟失[14]。通過針刺能刺激大腦細胞興奮性，產(chǎn)生特殊針場，直接穿透顱骨層激活大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)功能區(qū)，活躍下方運動神經(jīng)元，從而改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)。而電針則是采用疏密波，刺激大腦皮質(zhì)，通過皮層-丘腦-皮層途徑，調(diào)節(jié)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，清除氧自由基，保護腦細胞，加快腦組織血液循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善腦細胞代謝，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，修復損傷腦神經(jīng)[15]。另外也能促進突觸數(shù)目和密度，增加神經(jīng)傳導，從而改善認知功能。

事件相關(guān)電位被認為是一項比較準確、靈敏、客觀反映認知功能的神經(jīng)電生理技術(shù)，其實際是一種腦誘發(fā)電位，通過對受試者進行刺激，從而觀察到腦電活動，分析出注意力、反應力、記憶力。潛伏期代表大腦對外界刺激做出反應時間，其中N2反映感覺辨識過程，是認知過程準備期;P3a可反映額葉和海馬功能，其由非靶刺激引起，和定向力緊密相關(guān)，是大腦對外界刺激本能、被動注意力轉(zhuǎn)移過程，和主動注意以及記憶過程無關(guān)。P3b是額頂葉聯(lián)系徑路產(chǎn)生，和頂葉接受新刺激時記憶貯備過程有關(guān)，是注意力集中表現(xiàn)，該部分是認知功能過程關(guān)鍵部分[16]。波幅是大腦處理外界信息時腦力資源有效利用度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理輸入信息相關(guān)活動數(shù)，和工作記憶相關(guān)性強[17]。

Hcy是蛋氨酸中間代謝產(chǎn)物，其含量過高會引起過氧化氫過度生成，激活血小板，誘導血管內(nèi)皮細胞損傷和動脈平滑肌增生，造成腦內(nèi)小動脈粥樣硬化，腦血栓形成，這些均會增加VCIND程度，而頭電針能從根本上疏通五臟六腑氣血，調(diào)整陰陽，增加腦血流量。報道[18]稱，頭針能降低Hcy水平，增加葉酸含量，這可能和頭電針能抑制Hcy濃度，升高葉酸有關(guān)，從而減輕認知障礙程度，改善癥狀。報道[19]稱，頭電針能抑制星形膠質(zhì)細胞增生活化，促進血管性Bcl-2上調(diào)，激活mRNA表達，減少凋亡基因Bax表達，改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激。結(jié)果顯示，頭電針治療后能抑制氧自由基因子活性，這可能和改善腦組織代謝有關(guān)。

結(jié)果顯示，HIS之所以無顯著改善，與該指標主要判斷是血管性和腦卒中性有關(guān)，評分>7分則為血管性認知障礙，而余量表評分均顯著進步，說明頭電針能改善VCIND臨床癥狀，提高療效。

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（2019-01-22收稿 責任編輯：芮莉莉）

基金項目：遼寧省科學技術(shù)計劃項目（2014126012）作者簡介：于博（1985.08—），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：血管性認知功能障礙，E-mail：globy005@163.com