孫粼希 謝雁鳴 黎元元 孟祥 王歡 莊嚴(yán)

摘要?目的：基于真實(shí)世界分析研究速效救心丸應(yīng)用的臨床特征，探尋聯(lián)合用藥規(guī)律線索，為下一步深入探索提供參考證據(jù)。方法：提取2001—2015年全國37家三甲醫(yī)院中使用速效救心丸的患者信息，將所需數(shù)據(jù)規(guī)范化后，描述分析其臨床用藥情況，以及使用Apriori算法分析聯(lián)合用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果：23?575例使用速效救心丸的患者中女性稍多于男性，平均年齡72歲，主要分布在心內(nèi)科（19.13%），住院時(shí)間多為15～28?d（38.78%）;療程多≤3?d（86.41%）;口服（58.98%）比例高于舌下含服（23.97%）;劑量范圍在4～6粒/次最多（58.22%）。使用患者多診斷為冠心病、高血壓病、腦梗死等疾病。速效救心丸最常合并使用的西藥是硝酸異山梨酯，中藥（Traditional?Chinese?Medicine，TCM）是復(fù)方丹參滴丸;最常合并使用的西藥種類是血管擴(kuò)張藥，中藥種類是活血化瘀劑;聯(lián)合2種西藥組合是肝素和硝酸異山梨酯，中藥組合規(guī)律反映多合用活血藥物治療適應(yīng)證的同時(shí)，也聯(lián)用扶正清肺及兼顧他病藥物，符合適應(yīng)證及其基礎(chǔ)疾病的處理，為臨床診治冠心病心絞痛及其并發(fā)癥提供基礎(chǔ)思路。結(jié)論：真實(shí)世界中速效救心丸運(yùn)用廣泛、作用多維，合并用藥符合指南推薦，有一定規(guī)律可循，但需加強(qiáng)正確用藥途徑的宣教。

關(guān)鍵詞?速效救心丸;真實(shí)世界;醫(yī)院信息系統(tǒng);數(shù)據(jù)挖掘;臨床特征;聯(lián)合用藥;Apriori算法

Analysis?of?Clinical?Application?Characteristics?and?Combined?Use?of?Suxiao?Jiuxin?Pills?in?the?Real?World?Based?on?23?575?HIS?Data

SUN?Linxi1，2，?XIE?Yanming1，?LI?Yuanyuan1，?MENG?Xiang1，?WANG?Huan3，?ZHUANG?Yan4

（1?Institute?of?Basic?Research?in?Clinical?Medicine，?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，?Beijing?100700，?China;?2?Xiyuan?Hospital，?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，?Beijing?100091，?China;?3?School?of?Statistics，?Renmin?University?of?China，?Beijing?100872，?China;?4?The?PLA?Navy?General?Hospital，?Beijing?100048，?China）

Abstract?Objective：Based?on?the?real?world?analysis，?to?study?the?clinical?characteristics?of?Suxiao?Jiuxin?Pills，?to?explore?the?law?of?combined?use?of?drugs，?and?to?provide?reference?evidence?for?further?exploration.?Methods：From?2001?to?2015，?we?collected?the?information?of?patients?who?used?Suxiao?Jiuxin?Pills?in?37?top?three?hospitals?in?China.?After?the?data?were?standardized，?we?described?and?analyzed?the?clinical?medication?situation，?and?used?Apriori?algorithm?to?analyze?the?association?rules?of?combined?medication.?Results：The?average?age?of?23?575?patients?used?Suxiao?Jiuxin?Pills?was?72?years?old，?mainly?distributed?in?cardiology?department（19.13%），?and?hospital?stay?was?15～28?days（38.78%）.?The?course?of?treatment?was?less?than?or?equal?to?3?days（86.41%）.?The?rate?of?oral?administration（58.98%）was?higher?than?sublingual?administration（23.97%），?and?dose?range?was?4-6?pills/time（58.22%）.?Most?patients?were?diagnosed?as?coronary?heart?disease，?hypertension，?cerebral?infarction?and?other?diseases.?The?most?commonly?used?western?medicine?was?isosorbide?nitrate，?and?traditional?Chinese?medicine（TCM）is?compound?Danshen?Dropping?Pills;?the?most?commonly?used?western?medicine?was?vasodilator，?and?traditional?Chinese?medicine?was?blood?activating?and?stasis?removing?agent：the?combination?of?two?western?medicines?was?heparin?and?isosorbide?nitrate.?The?combination?rule?of?traditional?Chinese?medicine?reflected?that?the?combination?of?blood?activating?drugs?was?more?suitable?for?the?treatment?of?indications，?and?at?the?same?time，?it?was?also?combined?with?the?drugs?of?strengthening?the?body?resistance?and?clearing?away?the?lung-heat?and?taking?into?account?other?diseases，?which?is?in?line?with?the?treatment?of?indications?and?basic?diseases，?and?provides?a?basis?for?clinical?diagnosis?and?treatment?of?angina?pectoris?and?its?complications.?Conclusion：In?the?real?world，?Suxiao?Jiuxin?Pills?is?widely?used?and?has?multi-dimensional?effects.?The?combined?use?of?Suxiao?Jiuxin?Pills?is?recommended?in?the?guidelines.?There?are?certain?rules?to?follow，?but?it?is?necessary?to?strengthen?the?publicity?and?education?of?the?correct?way?of?drug?use.

Keywords?Suxiao?Jiuxin?Pills;?Real?world;?Hospital?information?system;?HIS;?Data?mining;?Clinical?characteristics;?Combined?medication;?Apriori?algorithm

中圖分類號：R259文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.003

速效救心丸由川芎和冰片組成，其中川芎辛溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功效，主要藥理成分有川芎嗪、阿魏酸和揮發(fā)油，可改善心肌缺血，解痙止痛，抗血小板聚集和血栓，清除氧自由基，增強(qiáng)心肌收縮力等[1]。冰片性微寒或涼，味辛、苦，歸心、脾、肺經(jīng)，可開竅醒神，清熱止痛，其主要化學(xué)成分為右旋龍腦，促透以提高他藥的生物利用度，抗炎殺菌止痛效果明顯，可作用于神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)[2]。速效救心丸主要用于治療氣滯血瘀型冠心病、心絞痛，屬于國家醫(yī)保甲類藥物[3]。其說明書功效為行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。正如其名稱中“速效”兩字，本品具有簡、廉、便、宜的特點(diǎn)，對發(fā)病迅急的冠心病心絞痛，療效及安全性已被大量研究[4-6]證實(shí)，在臨床長期使用并取得突出效果，成為臨床醫(yī)師處方常用及患者所信賴的心臟病常備藥。但翻閱資料，尚未有文獻(xiàn)對其進(jìn)行直面復(fù)雜的臨床環(huán)境的多中心大樣本的真實(shí)世界研究。故本文旨在探究速效救心丸的真實(shí)世界應(yīng)用特點(diǎn)及聯(lián)合用藥規(guī)律，為讀者提供真實(shí)臨床證據(jù)，驗(yàn)證或啟發(fā)醫(yī)師的處方施治，有助心血管病及醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域的學(xué)者進(jìn)一步開拓創(chuàng)新。

此項(xiàng)真實(shí)世界研究（Real?World?Study，RWS）數(shù)據(jù)來自于全國37家三級甲等綜合醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital?Information?System，HIS），隱去患者姓名，按唯一住院ID號提取可分析數(shù)據(jù)，規(guī)范處理后統(tǒng)計(jì)分析，從臨床一線探尋歸納真實(shí)世界中速效救心丸的應(yīng)用特征和聯(lián)合用藥線索，提供外推性好的臨床用藥參考資料，以便讀者進(jìn)行開拓研究，并為臨床從業(yè)人員提供參考依據(jù)和指導(dǎo)啟發(fā)。

1?資料與方法

1.1?數(shù)據(jù)來源及納入

基于全國三級甲等醫(yī)院HIS，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立起一大型電子病歷（Electronic?Medical?Record，EMR）數(shù)據(jù)倉庫。將患者住院ID號核對去重后，從EMR倉庫中納入來自37家醫(yī)院23?575位至少使用過1次速效救心丸的患者，提取其住院基本信息、診斷信息、醫(yī)囑信息等數(shù)據(jù)。倫理問題已通過中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2011.No.11）。

1.2?數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化處理

參照《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼》（ICD-10），把患者的入院西醫(yī)診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)化;參照藥品說明書將藥物名稱標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范合并，化學(xué)藥品按解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（Anatomical?Therapeutic?Chemical，ATC）編碼分類，中成藥按功能主治進(jìn)行分類[7]。完成以上步驟之后方展開數(shù)據(jù)分析。

1.3?分析內(nèi)容

本研究根據(jù)患者的一般資料，描述分析諸如性別、年齡、費(fèi)用等信息;根據(jù)診斷信息表，描述分析西醫(yī)診斷等;根據(jù)醫(yī)囑單分析探討用藥劑量療程、聯(lián)合用藥品種和聯(lián)合用藥藥理類別等。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SAS?9.2統(tǒng)計(jì)軟件開展基于頻數(shù)與率的描述性分析，以頻數(shù)或百分位數(shù)表述計(jì)數(shù)資料;采用Apriori算法建立模型，使用SPSS?Clementine進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，輔以Excel?2016作圖。

2?結(jié)果

2.1?患者基本信息

2.1.1?性別、年齡、職業(yè)情況

23?575例服用速效救心丸的患者中，除缺失外男性9?649例（40.93%），女性10?039例（42.58%）。平均年齡（70.19±12.19）歲，中位年齡在72.00歲;年齡分段以65～80歲最為多見，11?237例（47.81%）;45～65歲者6?004例（25.55%）;18～45歲者720例（3.06%）;<18歲者10例（0.04%）。患者職業(yè)中除不便分類者外，工人占比最大，9?522例（40.39%），專業(yè)技術(shù)人員745例（3.16%），公務(wù)員738例（3.13%），離退人員681例（2.89%），服務(wù)型工作人員458例（1.94%），農(nóng)民138例（0.59%），教師56例（0.24%），管理人員9例（0.04%）。

2.1.2?入院病情

23?575例患者中入院病情主要為急2?726例（13.43%），危4?895例（24.13%），一般12?670例（62.44%），缺失3?284例，急危者共占37.56%。入院科室前五位依次為：心內(nèi)科4?510例（19.13%），老年病科1?792例（7.60%），呼吸科1?768例（7.50%），內(nèi)分泌科1?704例（7.23%），理療科1?374例（5.83%）。入院方式除其他（轉(zhuǎn)科等）外，以門診為主，16?057人（68.11%），急診入院者2?536人（10.76%）。

2.1.3?住院情況

住院費(fèi)用中位數(shù)15?222.83元，在10?001～20?000元之間者最多，為6?428例（33.02%）。住院時(shí)間15～28?d者之間最多，為9?142例（38.78%）;其次為28?d及以上者，8?110例（34.40%）;8～14?d為5?110例（21.68%）;4～7?d者993例（4.21%），1～3?d者219例（0.93%）。

2.2?疾病分布情況

在納入分析患者的西醫(yī)診斷后，依據(jù)頻數(shù)排序前20位見表1（注：同一患者可能患有多種疾病）。

2.3?用藥分析

2.3.1?用法用量

說明書推薦使用方法為：含服，4～6丸/次，3次/d;急性發(fā)作時(shí)，10～15丸/次。速效救心丸的用藥途徑多為口服，15?029例（58.98%），符合說明書用法者——舌下含服者6?108例（23.97%），鼻飼3例（0.01%）。

單次劑量最小給藥量為4粒/次，最高為36粒/次，劑量范圍在4～6粒/次最多（58.22%），10～15粒/次者3?263例（12.36%），7～9粒/次者1?040例（3.94%），符合說明書中建議使用的劑量占74.52%，超說明書劑量者（>15粒/次）6?727例（25.48%）。最小日給藥量為4粒/d，最高為40粒/d，劑量范圍<12粒/d最多（89.43%）。

2.3.2?用藥療程

療程天數(shù)主要集中在1～3?d，18123例占86.41%，其次為4～7?d者1?126例（5.37%），8～14?d者784例（3.74%），15～28?d有717例（3.42%），>28?d者223例（1.06%），缺失2?602例。

2.4?聯(lián)合用藥分析

2.4.1?合并單種藥物

有用藥記錄的是23?574位患者，累計(jì)合并使用1?082種西藥和678種中成藥。分別對中藥和西藥使用頻率前10位的品種和種類進(jìn)行提取。最常合并使用的西藥頻數(shù)前3位依次為硝酸異山梨酯（54.98%）、阿司匹林腸溶片（47.73%）、肝素（34.32%）;中藥前三位為復(fù)方丹參滴丸（19.29%）、血塞通膠囊/注射液（14.78%）、感冒清熱顆粒（14.48%）。見表2。最常合并使用的西藥種類頻數(shù)前3位依次為血管擴(kuò)張藥（73.93%）、抗凝血/血小板聚集劑（71.22%）、降壓藥（63.57%）;中藥種類前3位為活血化瘀劑（80.14%）、清熱解毒劑（48.64%）、補(bǔ)益劑（47.76%）。見表3。

2.4.2?與2種藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

對中西藥聯(lián)合情況分析，選擇前10種聯(lián)合概率最高的藥物品種進(jìn)行分析。支持度旨在反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中A與B同時(shí)出現(xiàn)的概率，按照支持度排序，最常見的聯(lián)合西藥組合依次是肝素+硝酸異山梨酯、硝苯地平+硝酸異山梨酯、美托洛爾+硝酸異山梨酯。見表4。最常見的聯(lián)合中藥組合依次是生脈注射液+復(fù)方丹參滴丸、血塞通膠囊/注射液+復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方丹參滴丸+麝香保心丸。見表5。

2.4.3?聯(lián)合用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)分析

為更直觀、可視化表現(xiàn)速效救心丸與多種中西藥聯(lián)合應(yīng)用的情況，采用SPSS?Clementine軟件對使用速效救心丸的合并西藥、中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

將速效救心丸與西藥聯(lián)合使用頻率≥23%用粗線表示，聯(lián)合使用頻率≤14.2%以下用虛線表示，聯(lián)合使用頻率介于兩者之間的用細(xì)實(shí)線表示，可見聯(lián)合西藥之間的頻率分布，速效救心丸與西藥如阿司匹林腸溶片、氨溴索、肝素、氯化鉀緩釋片/控釋片、美托洛爾、硝苯地平、頭孢呋辛、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、胰島素聯(lián)合使用較為常見。見圖1。

將速效救心丸與西藥聯(lián)合使用頻率大于等于2.25%用粗線表示，聯(lián)合使用頻率小于等于1.14%以下用虛線表示，聯(lián)合使用頻率介于兩者之間的用細(xì)實(shí)線表示，如圖2。Web圖2提示速效救心丸與中藥的復(fù)方丹參滴丸、復(fù)方甘草合劑、復(fù)方鮮竹瀝液、感冒清熱顆粒、生脈注射液、血塞通膠囊/注射液、銀杏葉滴丸聯(lián)合使用較為常見。

3?討論與結(jié)論

3.1?臨床治療方案需契合患者特點(diǎn)

研究表明，使用速效救心丸的患者以老年人居多，《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付琛呤畾q，脾氣虛……”年紀(jì)愈長，五臟漸虛，神氣漸去，多病共存，易發(fā)生心肌缺血改變及老年性改變，冠心病心絞痛發(fā)生率也往往更高，與冠心病人口學(xué)特征相符合，也反映我國社會(huì)老齡化問題突出[8]。性別差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呗殬I(yè)多分布于勞動(dòng)強(qiáng)度較大職業(yè)?；颊呷朐翰∏槲＜闭卟辉谏贁?shù);入院科室主要為心血管內(nèi)科，但也分布于其他科室，且住院費(fèi)用昂貴、時(shí)間較長。提示在臨床中需重視老年患者訴求及看護(hù)，避免過度勞累，選擇治療方案時(shí)充分考慮應(yīng)用本品患者年高體弱、病情較重、病勢纏綿、易合并多病等特點(diǎn)，且選擇高效經(jīng)濟(jì)治療方案、完善醫(yī)保普及制度，盡量使患者不因經(jīng)濟(jì)原因而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。

3.2?臨床應(yīng)用廣泛，具有多維作用

速效救心丸臨床應(yīng)用中除適應(yīng)證心血管疾病以外，疾病頻數(shù)較多者還有高血壓病、腦梗死、呼吸系統(tǒng)感染、糖尿病、惡性腫瘤等。試舉原因如下：1）高血壓、糖尿病是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]，速效救心丸同時(shí)具有降壓效果好，服用方便，不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[11];2）冠心病與腦梗死密切相關(guān)，心律失常導(dǎo)致心排出量減少，腦血流量減少，極易誘發(fā)腦梗死[12];3）本研究中不乏重癥高齡又久病臥床的患者，長期佩戴呼吸機(jī)、接觸病原體或支架植入等極易增加呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率[13];4）本品中川芎“上可行于頭目，下可調(diào)經(jīng)水，中可開郁結(jié)。乃血中之氣藥也”[14]，活血行氣止痛力強(qiáng)，冰片辛香走竄，行氣止痛[15]，中醫(yī)師據(jù)其行氣止痛功效辨證使用。此發(fā)現(xiàn)：1）警示高危人群需減少暴露危險(xiǎn)因素，早發(fā)現(xiàn)早治療，定期監(jiān)測血糖血壓，糖尿病高血壓人群務(wù)必按時(shí)服藥、定期隨診、提高預(yù)防意識、準(zhǔn)備應(yīng)對措施;2）同時(shí)防范久病臥床者發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，長期吸氧患者做好化痰措施;3）增強(qiáng)規(guī)范用藥管理力度，提高醫(yī)師患者合理用藥意識。

3.3?使用方法有待規(guī)范

本研究顯示臨床使用速效救心丸以口服為主，符合說明書含服者僅占23.97%。有文獻(xiàn)資料[16-17]表明舌下含服法經(jīng)舌下毛細(xì)血管對藥物進(jìn)行吸收，能快速達(dá)到高濃度，無需經(jīng)肝臟代謝，減輕首過效應(yīng)，起效快，血藥濃度高，從而可快速改善患者的心絞痛癥狀，尤其是治療各種痛癥緩解迅速;單次服藥劑量超說明書者也占比不少（25.48%），需注意服用過量可誘發(fā)出血;住院時(shí)間普遍較長，療程則集中在1～3?d，這一定程度上減少長期服用活血藥的不良反應(yīng)。故啟示臨床應(yīng)推廣正確服藥方式，劑量由小至大，盡量選擇坐姿舌下含服以減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)宣教力度，有出血傾向者、低血壓人群及孕婦等慎用[18]，療程恰當(dāng)，故使藥效可得到更好的發(fā)揮并減少不良反應(yīng)。

3.4?聯(lián)合用藥符合指南推薦，兼顧并發(fā)癥

速效救心丸具備劑量小、起效快、生物利用度高、耐藥性低等特點(diǎn)，故臨床常常與他藥合用。其主要聯(lián)用西藥有符合冠心病合理用藥指南[19]如硝酸異山梨酯擴(kuò)血管，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、肝素抗凝血，也有氯化鉀緩釋片/控釋片調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，美托洛爾降壓并治療心律失常，胰島素降糖，硝酸甘油，氨溴索治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，呋塞米利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)或降壓，硝苯地平也為降壓藥;再結(jié)合聯(lián)合西藥的種類，降壓藥、降糖藥、抗生素等為基礎(chǔ)對癥治療;抗凝血/血小板聚集類藥物預(yù)防血栓、改善微循環(huán)等，血管擴(kuò)張劑可改善心肌供血，明顯改善心絞痛癥狀，屬于冠心病治療的重要部分。合并2種西藥組合規(guī)則支持度最高者為肝素和硝酸異山梨酯（又名消心痛），為臨床治療速效救心丸適應(yīng)證提供擴(kuò)管抗凝的思路方向和證據(jù)[20]。

冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，其病機(jī)多為氣機(jī)郁滯、血脈痹阻，治以理氣活血;且常見診斷如高血壓病、腦梗死對應(yīng)中醫(yī)疾病眩暈、中風(fēng)，亦好發(fā)氣滯血瘀證[21]。最常合并中藥為活血理氣止痛的復(fù)方丹參滴丸，符合指南[22]推薦心絞痛發(fā)作時(shí)強(qiáng)推薦用藥，其次還有銀杏葉滴丸、血塞通膠囊/注射液、丹紅注射液、麝香保心丸等化瘀之品;心病日久耗損他臟，生脈注射液扶正氣以補(bǔ)虛;心肺同源，冠心病遷延不愈、胸悶喘憋患者，可用心肺相關(guān)理論出發(fā)輔助緩解心臟癥狀[23]，感冒清熱顆粒、復(fù)方甘草合劑、復(fù)方鮮竹瀝液改善變生感染等呼吸道癥狀;冠心病年老體虛者如廁易因用力引發(fā)心絞痛，反而增加心腦血管疾病發(fā)生率，故臨床常合用四磨湯口服液通便。聯(lián)用中藥種類有活血化瘀劑、清熱解毒劑、補(bǔ)益劑等，也體現(xiàn)出這種臨床用藥趨勢。聯(lián)用2種中藥規(guī)則組合中除一派化瘀劑外，即生脈注射液、參松養(yǎng)心膠囊，探尋的診療線索如：臨床主要與自身功效相似的活血祛瘀藥合用，輔以補(bǔ)益扶正以求不傷正氣，故對于年高體虛患者需時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣。

從web圖中挖掘出的真實(shí)世界臨床常用的速效救心丸聯(lián)合西藥組合包括：1）聯(lián)用美托洛爾的基礎(chǔ)上，再與肝素聯(lián)用;2）聯(lián)用硝酸異山梨酯的基礎(chǔ)上，再與胰島素、肝素、氯化鉀緩釋片/控釋片之一聯(lián)用;3）聯(lián)用胰島素的基礎(chǔ)上，再與硝酸甘油、氨溴索、硝苯地平之一聯(lián)用;4）聯(lián)用阿司匹林腸溶片的基礎(chǔ)上，再與硝酸甘油聯(lián)用;5）聯(lián)用氯化鉀緩釋片/控釋片的基礎(chǔ)上，再與硝苯地平聯(lián)用;6）聯(lián)用硝酸甘油的基礎(chǔ)上，再與氨溴索、硝苯地平、頭孢呋辛之一聯(lián)用。常用聯(lián)合中藥組合包括：1）聯(lián)用復(fù)方甘草合劑的基礎(chǔ)上，再與生脈注射液聯(lián)用;2）聯(lián)用感冒清熱顆粒的基礎(chǔ)上，再與生脈注射液、銀杏葉滴丸、血塞通膠囊/注射液、穩(wěn)心顆粒之一聯(lián)用;3）聯(lián)用生脈注射液的基礎(chǔ)上，再與銀杏葉滴丸、血塞通膠囊/注射液、穩(wěn)心顆粒、麝香保心丸之一聯(lián)用;4）聯(lián)用銀杏葉滴丸的基礎(chǔ)上，再與血塞通膠囊/注射液、穩(wěn)心顆粒之一聯(lián)用;5）聯(lián)用血塞通膠囊/注射液的基礎(chǔ)上，再與穩(wěn)心顆粒聯(lián)用。

速效救心丸聯(lián)合用藥反映了：1）本品在臨床多聯(lián)合應(yīng)用抗凝活血藥物，同時(shí)也注重扶正及其他癥候治療，體現(xiàn)了指南[19，22]的指導(dǎo)作用，也符合冠心病及其基礎(chǔ)病、并發(fā)癥的處理原則[24];2）實(shí)際治療過程中，醫(yī)師的診療不僅僅只針對單純的一病一癥，而是兼顧整體，為減輕患者全身癥狀而服務(wù)的，適用于復(fù)雜多樣的臨床環(huán)境與纏綿多變的病情;3）在普遍合并他藥的使用速效救心丸的臨床環(huán)境下，尤其要防范各藥相互作用抵抗而產(chǎn)生不良反應(yīng)，合理控制療程及使用周期，減少耐藥性和長期使用對機(jī)體的消耗;4）速效救心丸原本活血力量強(qiáng)，聯(lián)合應(yīng)用藥物大方向也均為擴(kuò)管抗凝、活血化瘀，過用易導(dǎo)致出血，故需密切關(guān)注患者有無牙齦或皮下出血、便血、尿潛血、經(jīng)量增加，如有出血傾向及時(shí)停藥采取止血措施。

4?優(yōu)勢和不足

本研究數(shù)據(jù)提取環(huán)境是真實(shí)世界，實(shí)時(shí)記載醫(yī)師面對復(fù)雜臨床環(huán)境下的診療過程，與其他實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，單一的治療方案比較，本研究具有高度真實(shí)性、廣泛外推性等特點(diǎn)，體現(xiàn)真實(shí)世界中速效救心丸使用人群的現(xiàn)狀。其突出優(yōu)勢體現(xiàn)在運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)中藥速效救心丸的特征，高效利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，作為深入認(rèn)識速效救心丸應(yīng)用情況的臨床證據(jù)，也為優(yōu)化臨床用藥方案提供一定借鑒和詳實(shí)參考。但HIS系統(tǒng)亦有不足，如病例多來自三甲西醫(yī)院，可能會(huì)造成選擇偏倚，也無法轉(zhuǎn)化文字病程為可分析數(shù)據(jù)等，故需對本HIS數(shù)據(jù)庫多層分析減少混雜因素、偵察缺失數(shù)據(jù)是否平均分布，如此才能最大限度近距離、真實(shí)有效地發(fā)現(xiàn)該藥品的臨床應(yīng)用特征，增加其療效的確定性，為進(jìn)一步研究擴(kuò)展提供詳實(shí)有用的證據(jù)，是中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘規(guī)范化在前行中不斷完善的目標(biāo)之一[25]。

本研究產(chǎn)生的速效救心丸證據(jù)可與傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)提供的證據(jù)互為補(bǔ)充，綜合形成完整而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)鏈，提高藥物研發(fā)的科學(xué)性和效率，而非替代之。安全性結(jié)果還需要與醫(yī)院集中監(jiān)測、自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)等源自多方面的證據(jù)相互補(bǔ)充;對冠心病心絞痛的有效性結(jié)果也需要臨床RCT試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。針對臨床使用存在不符合說明書服法和劑量的問題，臨床工作人員需增強(qiáng)規(guī)范用藥意識，并加強(qiáng)對患者的宣教，企業(yè)或可在藥品包裝盒增加警示語等，以促進(jìn)合理用藥。

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（2019-12-10收稿?責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2018YFC1707400，2018YFC1707410）;中央級公益性科研院所基本業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目（Z0439）作者簡介：孫粼希（1996.12—），女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床和循證醫(yī)學(xué)專業(yè)，E-mail：sunlxhb@163.com通信作者：黎元元（1976.02—），女，博士，副研究員，研究方向：中藥上市后臨床安全性評價(jià)，Tel：（010）64093205，E-mail：chibjyy@163.com