田 其 廖建明 韓守孟 秦顯堯 楊銳博 許 州 李明昌

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤一直是血管內(nèi)治療的難點(diǎn)。雖然雙微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)和支架輔助技術(shù)為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療提供了可能[1～6]，但對于載瘤動(dòng)脈較細(xì)（直徑＜2 mm）、迂曲明顯和破裂急性期特別是伴急性腦積水的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，這些方法或多或少存在引起嚴(yán)重并發(fā)癥。我們采用微導(dǎo)管輔助栓塞治療這類動(dòng)脈瘤7例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象7 例中，男2 例，女5 例；年齡37～74歲，平均59 歲。5 例破裂動(dòng)脈瘤，術(shù)前Hunt-Hess 分級Ⅲ級3例，Ⅱ級2例；Fisher分級1級1例，2級3例，4級1例。栓塞前均行DSA及3D-DSA 檢查，了解動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小和載瘤動(dòng)脈的情況，所有動(dòng)脈瘤均為寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸≥4 mm或瘤體長/瘤頸寬≤2）。

1.2 圍手術(shù)期處理 對于未破動(dòng)脈瘤，術(shù)前3 d 口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。

1.3 治療方法 全麻成功后取仰臥位。Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置6F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化后在泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管置入同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，依據(jù)三位DSA 選定工作角度后，在Synchro 微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將Headway21 或Echelon10 微導(dǎo)管超選入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲后自連接的Y 閥保持生理鹽水緩慢滴注防止血栓形成。然后，在該微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將另一個(gè)預(yù)塑形的Echelon 10微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。1 例分葉狀動(dòng)脈瘤在該導(dǎo)絲導(dǎo)引下將另外一根預(yù)塑形的Echelon 10微導(dǎo)管超選至該動(dòng)脈瘤的另外一個(gè)分葉區(qū)。然后，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小選擇合適的微彈簧圈進(jìn)行填塞，填塞時(shí)視情況調(diào)整輔助微導(dǎo)管的張力以協(xié)助彈簧圈穩(wěn)定填塞。待最后復(fù)查造影動(dòng)脈瘤填塞致密后解脫彈簧圈，跟上微導(dǎo)絲先撤除輔助微導(dǎo)管，然后再小心撤出微導(dǎo)絲。

1.4 栓塞效果評估 治療即刻按Raymond 分級評估動(dòng)脈瘤栓塞程度[7]：Ⅰ級，動(dòng)脈瘤致密栓塞；Ⅱ級，動(dòng)脈瘤瘤頸部有造影劑充盈，但瘤體不顯影；Ⅲ級，造影劑充盈瘤體。

1.5 隨訪 出院時(shí)，以GOS評分評估預(yù)后。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，3個(gè)月行CTA檢查，6個(gè)月和12月復(fù)查DSA，此后每年隨訪1次（仍建議CTA或DSA檢查）。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞結(jié)果 術(shù)后即刻造影顯示，6 例Ⅰ級栓塞（圖1、2），1例Ⅱ級栓塞。

2.2 出院時(shí)情況 出院時(shí)，GOS 評分4 分1 例，5 分6例。

2.3 隨訪結(jié)果4 例術(shù)后6 個(gè)月DSA 示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤瘤腔未見明顯顯影，動(dòng)脈瘤未見明顯復(fù)發(fā)。2例電話隨訪無明顯神經(jīng)功能障礙。

3 討論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是瘤頸≥4 mm 或瘤體長/瘤頸寬≤2的動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤瘤頸寬，彈簧圈難以穩(wěn)定停留于動(dòng)脈瘤內(nèi)，因此經(jīng)常需要采取一些輔助措施。雙微導(dǎo)管技術(shù)是利用兩個(gè)超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)的微導(dǎo)管交替釋放并使彈簧圈纏繞在一起而避免彈簧圈脫出瘤頸的方法[8]。球囊輔助技術(shù)則是通過球囊充盈后對瘤頸的封堵而阻止彈簧圈的脫出，因此能有效地對瘤頸塑形的同時(shí)致密填塞動(dòng)脈瘤瘤體[9]。但是對于有些寬頸動(dòng)脈瘤，雙微導(dǎo)管或球囊輔助也難以完全避免彈簧圈的脫出。對于載瘤動(dòng)脈直徑較細(xì)或者迂曲明顯的動(dòng)脈瘤，球囊有引起載瘤動(dòng)脈破裂和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤逐漸成為治療這類動(dòng)脈瘤的主流方法[10]。支架輔助是通過預(yù)先釋放或者后釋放支架輔助而致密填塞動(dòng)脈瘤的方法，隨著支架材料的發(fā)展，越來越多地應(yīng)用于寬頸動(dòng)脈瘤的治療，特別是以往用介入治療難以處理的病人，目前也能得到有效的治療。但是，由于支架是血管腔內(nèi)的異物，為了防止置入后血管內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后需長期口服抗血小板藥物?？寡“逅幬锏膽?yīng)用使得動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成減緩而增加了動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有引起消化道出血、牙齦出血及皮下淤血的可能。因此，動(dòng)脈瘤破裂急性期支架的使用風(fēng)險(xiǎn)高[11]。目前，一般支架建議應(yīng)用于直徑在2 mm 以上血管，對于載瘤動(dòng)脈血管較細(xì)，特別是直徑小于2 mm且迂曲的血管（圖2），以及動(dòng)脈瘤附近載瘤動(dòng)脈血管成銳角，使用支架有支架打開不良或打折引起血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而且對于急性腦積水后期需要行腦室穿刺的別人，口服雙抗有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)；因此，這類動(dòng)脈瘤選擇支架輔助需慎之又慎[12]。

劉建民等[13]報(bào)道使用微導(dǎo)絲輔助栓塞血管迂曲且細(xì)的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，通過在載瘤動(dòng)脈內(nèi)放置微導(dǎo)絲橫跨動(dòng)脈瘤瘤頸，通過微導(dǎo)絲的支撐防止彈簧圈脫出而致密填塞動(dòng)脈瘤的方法。該方法無需另外使用微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管，不僅節(jié)省了費(fèi)用，而且也避免了支架的置入帶來的并發(fā)癥。由于微導(dǎo)絲一般較為柔軟，直徑纖細(xì)，因此對于彈簧圈的支撐能力一般。即使使用了該技術(shù)，仍然存在彈簧圈脫出閉塞載瘤動(dòng)脈而補(bǔ)救困難的風(fēng)險(xiǎn)。我們使用的微導(dǎo)管輔助栓塞技術(shù)是通過在載瘤動(dòng)脈中預(yù)置支架微導(dǎo)管，通過調(diào)整微導(dǎo)管張力防止彈簧圈脫出瘤頸的方法。該方法與微導(dǎo)絲輔助技術(shù)相比，由于微導(dǎo)管直徑較微導(dǎo)絲粗，橫截面積大，因此支撐力更強(qiáng)，對于瘤頸微彈簧圈的封堵支撐作用更強(qiáng)。本文病例經(jīng)調(diào)整輔助微導(dǎo)管的張力后均能穩(wěn)定填塞彈簧圈，顯示微導(dǎo)管輔助栓塞是一種可靠安全的血管內(nèi)治療方法。此外，該方法避免了球囊輔助過程中封堵載瘤動(dòng)脈阻斷血流引起血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了支架輔助栓塞過程中支架開不良血栓形成以及支架釋放后長期口服雙抗引起出血傾向，特別是對于伴發(fā)急性腦積水需行腦室外引流術(shù)的病人，降低了因雙抗引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，微導(dǎo)管輔助栓塞血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的方法。