于蓬勃 王曉峰 張宏兵 張 洋 劉 帥

腦出血病死率和殘疾率高，尤其是腦室出血，預(yù)期病死率在50%～80%[1]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腦室外流術(shù)得到了廣泛認(rèn)可，提高了腦室出血的救治水平[2]；但如果置管管理及拔出不當(dāng)，可引起再次置管或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。本文總結(jié)腦室出血置管引流術(shù)中引流管管理的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2019 年1月腦室外引流術(shù)治療的43例腦室出血的臨床資料，其中男24例，女19例；年齡35～76歲，平均（53.4±16）歲；入院時(shí)GCS 評(píng)分3～8 分21 例，9～12 分21 例，13～15 分1 例。高血壓性腦出血34 例，靜脈破裂9 例。原發(fā)血腫位于丘腦-基底節(jié)區(qū)32 例、小腦半球4 例、腦干背側(cè)4例。三管道置管5例，雙側(cè)置管18例，單側(cè)置管20例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫體積小于5 ml，出血主要以腦室系統(tǒng)為主；②出血有明顯的腦室旁結(jié)構(gòu)受壓癥狀或引起梗阻性腦積水；③無(wú)明顯的凝血功能障礙、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形相關(guān)的腦出血，無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌癥；④排除腦疝后雙側(cè)瞳孔散大、呼吸抑制等晚期病人。

1.3 手術(shù)方法 入院后經(jīng)頭顱CT 定位，在側(cè)腦室前角或后角進(jìn)行穿刺，計(jì)算引流管深度，見(jiàn)血性腦脊液流出后，將引流管皮下隧道引出，皮下隧道長(zhǎng)度大于5 cm，用三通閥連接美敦力顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)傳感器與腦室外引流裝置[3]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下抽吸部分血腫，并用生理鹽水緩慢置換腦室內(nèi)血腫，置換后見(jiàn)引流管內(nèi)血性液體流出通暢，腦搏動(dòng)良好，顱內(nèi)壓小于20 mmHg即可。

1.4 引流管管理及拔管評(píng)估①術(shù)后采取顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下間斷引流，顱內(nèi)壓高于25 mmHg時(shí)打開(kāi)引流管，低于25 mmHg 時(shí)，常規(guī)間斷引流（每天4 次，引流時(shí)間約10 min）；②術(shù)后第二天注入尿激酶2萬(wàn)U；③術(shù)后48 h 常規(guī)腰椎穿刺術(shù)測(cè)顱內(nèi)壓，緩慢釋放血性腦脊液，評(píng)估腦脊液循環(huán)通暢情況；④對(duì)于腰椎穿刺術(shù)檢測(cè)腦脊液不通者，給予尿激酶2萬(wàn)U，1次/（1～2）d；⑤結(jié)合影像、頭部引流管間斷引流、顱內(nèi)壓及腰椎穿刺術(shù)情況判斷腦室系統(tǒng)是否部分通暢；⑥腦脊液循環(huán)部分通暢后，逐步延長(zhǎng)引流管夾閉時(shí)間，并嚴(yán)密觀察病人生命體征及顱內(nèi)壓情況，繼續(xù)間斷腰椎穿刺術(shù)；⑦試夾管能延長(zhǎng)至24 h后，無(wú)惡性顱內(nèi)壓增高癥狀，即可拔除腦室引流管；⑧拔管后繼續(xù)間斷腰椎穿刺術(shù)3～5次，了解腦脊液循環(huán)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后引流管保留時(shí)間3～10 d，除3 例術(shù)后24 h內(nèi)病情變化死亡外，其余40 例平均置管時(shí)間為5.3 d。拔管后，病情平穩(wěn)，均一次性成功拔管；拔管后，家屬放棄治療3例，術(shù)后3個(gè)月并發(fā)腦積水1例。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 本文43 例均采取鉆孔后置管腦室外引流，鉆孔后在置管時(shí)可見(jiàn)皮層，電凝在無(wú)血管區(qū)打開(kāi)蛛網(wǎng)膜與軟腦膜后置管，避免錐孔置管時(shí)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜撕裂、皮層血管損傷等導(dǎo)致的出血。本文病例均未見(jiàn)穿刺道出血。對(duì)穿刺位置及方向采取多元定位法[4]，必要時(shí)可立體定向下穿刺，確保一次穿刺成功，鉆孔置管到位后均采取皮下隧道引出引流管，能有效防止感染[5，6]，術(shù)后每3 d換藥1次。本文病例無(wú)顱內(nèi)感染。

3.2 置管管理 置管成功后結(jié)合臨床表現(xiàn)，用顱內(nèi)壓指導(dǎo)手術(shù)的有效性達(dá)到緩解顱內(nèi)壓作用，盡早采取措施使腦脊液循環(huán)通暢，才能盡早拔出引流管。主要體現(xiàn)在以下環(huán)節(jié)：①術(shù)中抽血置換時(shí)，以顱內(nèi)壓為指導(dǎo)，少量多次緩慢進(jìn)行，避免顱內(nèi)壓大范圍波動(dòng)。②術(shù)后間斷開(kāi)閉引流管。本文病例采取顱內(nèi)壓控制下間斷腦脊液引流方法，顱內(nèi)壓高于25 mmHg 時(shí)持續(xù)引流；低于25 mmHg、生命體征平穩(wěn)時(shí)，采取每天4次間斷引流，引流時(shí)不控制壓力充分引流約10 min后夾閉引流管。我們認(rèn)為這種腦室內(nèi)腦脊液多少及壓力的變化，有助于第三、四腦室血腫沖洗溶解，有助于注入尿激酶溶解血腫，促進(jìn)腦脊液循環(huán)的早期通暢。夾閉引流管時(shí)，如有血塊，抽吸確保引流管內(nèi)為腦脊液，并見(jiàn)液柱波動(dòng)，能有效預(yù)防堵管。③術(shù)后注射尿激酶。有報(bào)道尿激酶能夠加速腦室內(nèi)血腫溶解，逆轉(zhuǎn)或預(yù)防腦室擴(kuò)大促進(jìn)意識(shí)的快速恢復(fù)，并改善神經(jīng)系統(tǒng)的效果[7，8]。本文術(shù)后均應(yīng)用尿激酶，間斷腦室注射，多次注射尿激酶需嚴(yán)格無(wú)菌觀念，注射接口需嚴(yán)格碘伏侵泡30 min 后執(zhí)行此操作，操作完畢后嚴(yán)格無(wú)菌包扎。一般操作時(shí)間為每次間斷打開(kāi)充分引流血性腦脊液夾閉引流管前進(jìn)行。④術(shù)后間斷腰椎穿刺術(shù)，目的為釋放少量血性腦脊液，觀察腦脊液循環(huán)是否通暢。注意嚴(yán)格無(wú)菌消毒，選擇2 處穿刺點(diǎn)交替穿刺，能有效避免局部感染。⑤術(shù)后甘露醇的應(yīng)用，能夠有效防治術(shù)后反復(fù)大量使用脫水劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害等并發(fā)癥[9，10]。

3.3 拔管前評(píng)估 腰椎穿刺術(shù)腦脊液循環(huán)不完全梗阻、部分通暢時(shí)，結(jié)合影像CT 即開(kāi)始延長(zhǎng)夾閉時(shí)間試驗(yàn)，使顱內(nèi)逐步適應(yīng)。顱內(nèi)壓高于25 mmHg時(shí)，打開(kāi)充分引流，如能持續(xù)關(guān)閉24 h，即拔管。拔管后常規(guī)每天腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力正常時(shí)，減少穿刺頻次，直至最后腰椎穿刺術(shù)測(cè)定壓力正常。

總之，腦室外引流術(shù)操作過(guò)程雖然簡(jiǎn)單，但要使手術(shù)每個(gè)環(huán)節(jié)都達(dá)到理想效果并減少并發(fā)癥是一個(gè)細(xì)致的過(guò)程，需要醫(yī)生在術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)、時(shí)間點(diǎn)給予認(rèn)真評(píng)估，精確操作，時(shí)時(shí)監(jiān)控才能給出正確處理。