扈俊華 胡承嘯 李玲玲 羅新名 柴 超 張曉娜 王鳳仙 高玉松

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經(jīng)外科常見(jiàn)急癥之一，重型、特重型TBI 約占20%，如救治不當(dāng)，病死率在30%～60%[1]，老年人由于自身組織機(jī)能、免疫力減退，預(yù)后更差。去大骨瓣減壓術(shù)是重型、特重型TBI 的重要救治技術(shù)[2]，術(shù)后存在的神經(jīng)功能缺損可能與創(chuàng)傷本身和手術(shù)造成的二次損傷有關(guān)[3]。控制性減壓技術(shù)可以減少手術(shù)的二次損傷，改善術(shù)后神經(jīng)功能損失。探討控制性減壓技術(shù)在老年重型、特重型TBI去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；符合TBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，入院GCS 評(píng)分3～8 分；傷后影像學(xué)檢查顯示腦組織挫裂傷（局限或廣泛）、出血（腦內(nèi)和/或硬膜下和/或硬膜外，單發(fā)或多發(fā)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前存在影響生存期的疾??；合并其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；單純硬膜外血腫或小腦幕下腦組織損傷。

2017年12月至2019年12月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的老年重型、特重型TBI共96例，均采用大骨瓣減壓術(shù)治療，其中48 例術(shù)中采用控制性減壓技術(shù)（觀察組），48 例未采用（對(duì)照組）。觀察組男32 例，女16；年齡60～79歲，平均（67.32±5.45）歲；交通事故傷31例，意外摔傷+墜落傷+打擊傷13例，爆震傷4例；入院GCS評(píng)分3～5分16例，6～8分32例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大11 例。對(duì)照組男30 例，女18 例；年齡60～85 歲，平均（66.70±6.23）歲；交通事故傷35例，意外摔傷+墜落傷+打擊傷11例，爆震傷3例；入院GCS評(píng)分3～5分18例，6～8分30例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大11例。兩組病人基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用大骨瓣減壓術(shù)。在顳頂部鉆孔并向骨窗邊緣內(nèi)1 cm 顱骨板下的硬膜下放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，記錄去骨瓣前顱內(nèi)壓。常規(guī)去骨瓣大小12 cm×15 cm，取下骨瓣后，硬膜開(kāi)小口（存在硬膜外血腫的病人，先使用吸引器清除硬膜外血腫），放射狀剪開(kāi)硬腦膜，清除硬腦膜下血腫及失活腦組織，視腦組織膨出情況決定是否內(nèi)減壓。然后懸吊硬腦膜，檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置可靠，人工硬腦膜行腦膜減張修補(bǔ)，留置硬膜下引流管，逐層縫合頭皮。

1.2.2 觀察組 術(shù)中采用控制性減壓技術(shù)，去除骨瓣方式及放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭步驟同對(duì)照組。去除骨瓣后，先不打開(kāi)硬腦膜（存在硬膜外血腫的病人，先使用吸引器清除硬膜外血腫），硬腦膜處劃開(kāi)小口，逐漸釋放腦脊液和血腫，逐步降低顱內(nèi)壓，速度為10～15 mmHg/10 min，目標(biāo)壓力20 mmHg。同時(shí)完成止血、硬腦膜懸吊等步驟，到達(dá)目標(biāo)顱內(nèi)壓后，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，清除壞死和血腫組織。如未能達(dá)到目標(biāo)顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓在5 min 內(nèi)無(wú)下降，同樣放射狀剪開(kāi)硬腦膜，采取快速輸注脫水藥物、過(guò)度通氣、開(kāi)放蛛網(wǎng)膜下腔等方法，如顱內(nèi)壓控制滿意，人工硬腦膜減張修補(bǔ)，留置硬膜下引流管，逐層縫合頭皮。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓經(jīng)上述操作仍不滿意，大于30 mmHg[5]，甚至急性腦膨出，術(shù)中B 超、復(fù)查頭部CT 排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，對(duì)極少數(shù)嚴(yán)重腦膨出影響關(guān)顱的病例，可行腦非功能區(qū)組織切除內(nèi)減壓術(shù)[6]。術(shù)后根據(jù)病情進(jìn)展，定期查頭顱/胸部CT，查血尿常規(guī)、血生化、血凝、血栓彈力圖等。必要時(shí)行氣管切開(kāi)、抗癲癇等治療。關(guān)注病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組去骨瓣前后顱內(nèi)壓變化情況；比較兩組術(shù)后第1天GCS評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月Barthel量表評(píng)分；記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料用；計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組去骨瓣前后顱內(nèi)壓對(duì)比 去骨瓣前，觀察組顱內(nèi)壓[（35.37±2.07）mmHg]與對(duì)照組[（35.24±1.72）mmHg]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；去骨瓣后，觀察組顱內(nèi)壓[（20.87±1.40）mmHg]與對(duì)照組顱內(nèi)壓[（28.75±1.53）mmHg]較去骨瓣前均明顯降低（P＜0.05），而且，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后神經(jīng)功能對(duì)比 術(shù)后1 d，觀察組GCS評(píng)分[（6.28±0.73）分]明顯高于對(duì)照組[（4.12±0.69）分；P＜0.05]；術(shù)后1 個(gè)月，觀察組Barthel 指數(shù)[（76.81±5.54）分]明顯高于對(duì)照組[（68.17±6.02）分；P＜0.05]。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 觀察組術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死1例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫5例，急性腦膨出1例，嚴(yán)重低鈉血癥1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死6例，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫11 例，急性腦膨出4 例，嚴(yán)重低鈉血癥3 例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（16.7%，8/48）明顯低于對(duì)照組（47.9%，23/48；P＜0.05）。

3 討論

TBI 是動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的病理過(guò)程，積極處理原發(fā)性損傷可以改善病人預(yù)后[7]。大骨瓣減壓術(shù)可以快速地去除血腫及壞死腦組織對(duì)正常腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織灌注。老年人由于腦機(jī)能減退及腦血管硬化，去骨瓣減壓術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。多種并發(fā)癥的發(fā)生和消除壓力填塞效應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)，重型、特重型TBI去骨瓣后因顱內(nèi)壓驟降、壓力填塞效應(yīng)突然解除，可以出現(xiàn)腦組織移位、彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、大面積腦梗死，加重病情。有研究發(fā)現(xiàn)，快速清除血腫雖然可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，但同時(shí)可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，加重病情[9]?？刂菩詼p壓通過(guò)逐步降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，明顯改善重型、特重型TBI 去骨瓣減壓術(shù)的預(yù)后。本文結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥少，神經(jīng)功能恢復(fù)更好。

老年重型、特重型TBI 在去骨瓣減壓術(shù)中運(yùn)用控制性減壓技術(shù)，我們有如下體會(huì)：①特別適用于原發(fā)傷重，且進(jìn)展迅速的病人，尤其是伴有手術(shù)對(duì)側(cè)跨靜脈竇、腦膜中動(dòng)脈的顱骨骨折或術(shù)前就存在硬膜外/硬膜下血腫的病人。這一類(lèi)病人尤其容易在快速減壓后形成對(duì)側(cè)血腫，控制性減壓技術(shù)可以降低減壓后出血的幾率；②彌漫性腦腫脹病人容易在減壓后極短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生腦膨出，甚至造成關(guān)顱困難，控制性減壓技術(shù)可以在早期達(dá)到減壓的目的，又可以在剪開(kāi)硬腦膜前完成硬腦膜外止血、硬腦膜懸吊等步驟，即使打開(kāi)硬腦膜后出現(xiàn)急性腦膨出，也可以縮短腦膨出時(shí)間，減少困難關(guān)顱的機(jī)會(huì)；③控制性減壓技術(shù)可以減少腦組織的快速移位，腦血管發(fā)生急性扭曲變形的幾率少，降低了術(shù)后腦梗死的幾率。

總之，對(duì)于老年重型、特重型TBI，去骨瓣減壓術(shù)是有效的，術(shù)中運(yùn)用控制性減壓技術(shù)可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人預(yù)后。