王 艷 王鹿婷 張 屏 石書萍 吉潤芷 王艷新

高血壓性腦出血病人在臨床上大多表現(xiàn)為意識障礙，伴咳嗽反射功能下降以及吞咽困難[1]；與此同時，病人的機體會出現(xiàn)高分解、高代謝，如若不補充營養(yǎng)，會出現(xiàn)營養(yǎng)失衡，營養(yǎng)病人預(yù)后[2]。鼻飼營養(yǎng)供給為高血壓性腦出血病人營養(yǎng)攝入的重要方式[3]，但部分病人鼻飼期間出現(xiàn)反流以及誤吸的現(xiàn)象，對病人的呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重的損傷。本文探討集束化護(hù)理對高血壓性腦出血鼻飼病人反流誤吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年6 月至2018 年3月收治的94例高血壓性腦出血的臨床資料，47例采用集束化護(hù)理（觀察組），47 例采用常規(guī)護(hù)理（對照組）。對照組男26 例，女21 例；年齡26～71 歲，平均（45.66±10.31）歲；基底節(jié)區(qū)出血16 例，腦葉出血17例，小腦出血14 例；破入腦室5 例；出血量（10.33±5.46）ml。觀察組男29例，女18例；年齡29～68歲，平均（44.79±9.86）歲；基底節(jié)區(qū)出血17例，腦葉出血19例，小腦出血11 例；破入腦室4 例；出血量（11.35±3.54）ml。兩組病人基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 待病人生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)行胃內(nèi)置管，依據(jù)病人病情給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。結(jié)合病人的實際需求決定輸注營養(yǎng)液的劑量，可分多次輸入，且輸注過程中需注意輸注速度保持勻速，防止輸注過快病人產(chǎn)生不良反應(yīng)[4]。

1.2.2 觀察組 采取集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 體位護(hù)理 在病人病情允許的情況下，可將其保持在最佳的輸注體位，一般可由醫(yī)護(hù)人員將其床頭抬高至30°～45°進(jìn)行飼喂。這一體位可有效增大病人的反流阻力，使之腸道排空速度加快，在一定程度上可有效降低反流或誤吸發(fā)生率。

1.2.2.2 胃管護(hù)理 鼻飼前，使用聽診器或回抽病人胃液以找尋準(zhǔn)確的胃管位置，利用絲綢膠布來固定病人體內(nèi)的胃管?？蛇x用聚氨醋鼻胃或硅膠胃作為鼻飼時所使用的胃管，兩種胃管材質(zhì)較優(yōu)，管徑小，且彈性較好，能有效降低病人在進(jìn)行鼻飼時所產(chǎn)生的不適感，提升其舒適度并增強耐受性。在對病人進(jìn)行胃管插入之前需將其口唇濕潤，通過對病人進(jìn)行鼻腔護(hù)理來提升其舒適感，對于特殊病人可適當(dāng)變動其體位減少不適感。

1.2.2.3 鼻飼方式護(hù)理 鼻飼前，需抽吸胃液觀察病人的胃儲容量，若胃儲容量超過150 ml 則不需鼻飼。必要時，可給予病人嗎丁啉或胃復(fù)安來促進(jìn)胃腸消化，改進(jìn)鼻飼的輸入裝置[5]，將出口內(nèi)徑擴大，降低管飼阻力，使用樹脂制作，可用于反復(fù)高溫清洗，一方面可以減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，節(jié)省成本，另一方面又能增加食物選擇的種類，增加病人的營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)①詳反流、誤吸發(fā)生率：每天8點與20點，留取病人口腔以及氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行胃蛋白酶含量檢測，如果氣道分泌物檢測為陽性則判斷為誤吸，如果口腔分泌物檢測為陽性則判斷為反流。②護(hù)理滿意度：出院前1 d 進(jìn)行調(diào)查問卷，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)以及健康知識宣教等；總分100分，90分以上為滿意，70分以下為不滿意，其余為一般?？傮w滿意度為一般與滿意之和。③吸入性肺炎發(fā)生率：符合肺炎診斷依據(jù)；依據(jù)胸肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)陰影；白細(xì)胞計數(shù)異常（＜4×109/L，或＞12×109/L）；出現(xiàn)上述任何一項均為吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料±s 表示，行t 檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸與反流發(fā)生率對比 觀察組誤吸發(fā)生率（6.38%，3/47）和反流發(fā)生率（8.51%，4/47）均明顯低于對照組[分別為31.91%（15/47）、34.04%（16/47）；P＜0.05]。

2.2 兩組護(hù)理滿意度對比 觀察組護(hù)理滿意29例，一般16例，不滿意2例；對照組護(hù)理滿意11例，一般24例，不滿意12例。觀察組護(hù)理滿意度（95.7%，45/47）明顯高于對照組（74.4%，35/47；P＜0.05）。

2.3 兩組吸入性肺炎發(fā)生率對比 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率（6.38%，3/47）明顯低于對照組（23.40%，11/47；P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血鼻飼病人發(fā)生誤吸的原因主要有以下幾個方面：①胃管影響。病人插入胃管后，造成分泌物增多，增添不適感[6，7]，而且胃管的粗細(xì)可直接影響賁門括約肌的關(guān)閉幅度，胃管越細(xì)小則反流越不易發(fā)生[8]。②體位影響。當(dāng)病人取平臥位或仰臥時，想要進(jìn)行吞咽會變得十分困難，且食管也難以對反流物進(jìn)行清潔[9]，因此，使用仰臥或平臥位鼻飼增加鼻飼反流的概率。③胃潴留與腹脹的影響。病人的胃黏膜水腫、胃腸蠕動過慢都是造成胃潴留的主要因素[10]，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等也可導(dǎo)致胃排空與胃腸蠕動的速度減慢，增加反流與誤吸的概率。④鼻飼方式的影響。由于病人胃排空與胃腸蠕動過于緩慢，會造成其吞咽反射功能暫時的缺失，臨床上主推間斷注射法[11]，若病人一次性的注射鼻飼量大于310 ml，則極易造成腹脹或胃潴留，從而誘發(fā)食物反流與誤吸。

集束化護(hù)理是全面性、預(yù)見性護(hù)理，將臨床與理論結(jié)合，服務(wù)病人，更具有主動性和針對性。集束化護(hù)理措施內(nèi)容包括了體位的選擇、胃管的護(hù)理、鼻飼方式的選擇，其中體位的選擇促進(jìn)胃腸蠕動促進(jìn)排空，胃管的護(hù)理增加了病人的舒適度，管飼方式的護(hù)理則是防止腹脹。這些措施有效第降低了反流、誤吸的發(fā)生率，進(jìn)而減少了吸入性肺炎發(fā)生率，提高了病人以及家屬的對護(hù)理工作的滿意度。