腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LIDH）所致的腰腿痛是骨科臨床常見(jiàn)的慢性痛證，近年來(lái)其發(fā)病率在逐年升高，并向年輕化、低齡化發(fā)展[1]。鎮(zhèn)定疼痛、改善功能、降低復(fù)發(fā)是其治療與康復(fù)的主要目標(biāo)。脊柱手法是許多國(guó)家衛(wèi)生防治指南中最常建議使用的治療方法之一。在我國(guó)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的腰椎脊柱關(guān)節(jié)手法治療該病的干預(yù)效果確切、應(yīng)用廣泛，深受醫(yī)師與患者的歡迎。臨床上常常觀察到，通過(guò)手法治療糾正脊椎關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，患者腰腿疼痛癥狀明顯減輕，本研究通過(guò)芬蘭DAVID脊柱生物力學(xué)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)手法治療LIDH患者脊柱腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化（采集腰椎坐位的無(wú)痛活動(dòng)范圍，包括腰椎屈曲、后伸、向左側(cè)旋轉(zhuǎn)、向右側(cè)旋轉(zhuǎn)、向左側(cè)側(cè)屈、向右側(cè)側(cè)屈6個(gè)方向的活動(dòng)度，以及側(cè)屈活動(dòng)度和側(cè)旋活動(dòng)度兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性），為L(zhǎng)IDH保守治療提供新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，客觀量化評(píng)價(jià)LIDH患者脊柱結(jié)構(gòu)代償與失穩(wěn)的情況，從而建立LIDH的臨床評(píng)估治療思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2014年1月—2018年1月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心診斷為L(zhǎng)IDH住院患者共140例，其中男72例，女68例，平均年齡（40.65±11.67）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.57±3.06）kg/m2，平均病程（2.51±2.27）個(gè)月。突出節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段53例，2節(jié)段50例，3節(jié)段27例，4節(jié)段7例，5節(jié)段3例。所有患者均符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)：Oswestry腰椎功能障礙評(píng)分量表（ODI）[3]。②力學(xué)指標(biāo)：患者通過(guò)DAVID脊柱生物力學(xué)評(píng)估系統(tǒng)（諾迪克公司，芬蘭），評(píng)價(jià)腰椎脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈）和運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性?；顒?dòng)度測(cè)定：測(cè)定前屈、后伸、向左側(cè)旋轉(zhuǎn)、向右側(cè)旋轉(zhuǎn)、向左側(cè)側(cè)屈、向右側(cè)側(cè)屈6個(gè)方向活動(dòng)度。運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性：右側(cè)旋活動(dòng)度與左側(cè)旋活動(dòng)度的比值與1的差值；右側(cè)屈活動(dòng)度與左側(cè)屈活動(dòng)度的比值與1的差值；腰椎關(guān)節(jié)前屈正常值為50°、后伸為30°，故屈伸協(xié)調(diào)性越接近1.67，協(xié)調(diào)性越好[4]。

1.3 干預(yù)方法①脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者坐于復(fù)位椅上，術(shù)者將大拇指頂住錯(cuò)位棘突，一手置于患者對(duì)側(cè)肩部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，引導(dǎo)患者前屈側(cè)傾身體并向后旋轉(zhuǎn)，當(dāng)手下感覺(jué)到椎體復(fù)位時(shí)即可停止操作[5]。手法復(fù)位2次/周，持續(xù)3周。②鎮(zhèn)痛脫水治療：萘丁美酮膠囊0.5 g，口服2次/d，甘露醇注射液250 ml靜脈滴注1次/d，持續(xù)5 d。③中藥熥敷腰部2次/d[6]（空軍特色醫(yī)學(xué)中心協(xié)定處方）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將入院運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)值和ODI評(píng)分值分別減去出院時(shí)相應(yīng)的值，得到二者差值，將二者進(jìn)行相關(guān)性分析。經(jīng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布，故采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)及回歸性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀變化患者出院時(shí)腰椎ODI較治療前降低[（39.00±19.70）%vs（11.00±5.50）%，t=-22.63，P=0.000]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者治療前后力學(xué)分析腰椎前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左側(cè)旋、右側(cè)旋6個(gè)方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性比較腰椎關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)協(xié)調(diào)性較治療前增加，而側(cè)屈活動(dòng)協(xié)調(diào)性與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性比較

2.4 ODI變化與力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析治療前后的ODI差值與治療前后腰部關(guān)節(jié)后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)度差值均呈負(fù)相關(guān)，即腰部關(guān)節(jié)后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)度增加越多，ODI降低越多，與其他關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前后差值均無(wú)相關(guān)性（表3）

表3 治療前后ODI差值與腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度差值相關(guān)性分析

3 討論

為研究手法等保守治療的療效評(píng)價(jià)手段，客觀量化評(píng)價(jià)LIDH患者脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的情況，本研究運(yùn)用力傳感測(cè)量技術(shù)，采用芬蘭DAVID脊柱評(píng)估鍛煉系統(tǒng)，采集腰椎坐位的無(wú)痛活動(dòng)范圍，包括腰椎屈曲、后伸、向左側(cè)旋轉(zhuǎn)、向右側(cè)旋轉(zhuǎn)、向左側(cè)側(cè)屈、向右側(cè)側(cè)屈6個(gè)方向的活動(dòng)度，以及側(cè)屈活動(dòng)度和側(cè)旋活動(dòng)度兩側(cè)的對(duì)稱(chēng)性，獲得各組患者脊柱關(guān)節(jié)力學(xué)失衡的參數(shù)，確定機(jī)體失代償脊柱關(guān)節(jié)受力情況的量化數(shù)據(jù)。

本研究的創(chuàng)新性在于從力學(xué)角度為L(zhǎng)IDH保守治療提供新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，客觀量化評(píng)價(jià)LIDH患者脊柱結(jié)構(gòu)代償與失穩(wěn)的情況，從而建立LIDH的臨床評(píng)估治療思路。①關(guān)節(jié)活動(dòng)度：本研究發(fā)現(xiàn)手法治療后腰椎前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右側(cè)旋6個(gè)方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前增加，手法解決了關(guān)節(jié)絞鎖，加大了脊柱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度，為脊柱力學(xué)代償平衡提供了基礎(chǔ)；②運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性：腰椎關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)協(xié)調(diào)性較治療前增加，而側(cè)屈活動(dòng)協(xié)調(diào)性與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于腰椎關(guān)節(jié)面是矢狀面生長(zhǎng)，所以腰椎運(yùn)動(dòng)功能主要是屈伸功能，當(dāng)椎體位移，后關(guān)節(jié)絞索，往往限制其前屈、后伸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，當(dāng)手法恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滑動(dòng)的運(yùn)動(dòng)軌道后，屈伸的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能得到恢復(fù)，為脊柱運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性提供了基礎(chǔ)。

臨床癥狀與腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度之間關(guān)系的研究方面，學(xué)術(shù)界還有很多爭(zhēng)議，如Ferreira等[7]研究中評(píng)價(jià)脊柱的活動(dòng)度時(shí)，給予各關(guān)節(jié)從后向前壓力從而來(lái)測(cè)量各各節(jié)段的活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)脊柱僵硬的改善并不和功能改善成相關(guān)性，而相反，Mannion等[8]發(fā)現(xiàn)下腰痛患者功能障礙改善與患者屈曲活動(dòng)度改善存在正相關(guān)。Coulter等[9]在對(duì)手法和運(yùn)動(dòng)治療慢性下腰痛的系統(tǒng)回顧和薈萃分析后認(rèn)為腰骶的靈活性不足是引起腰痛的重要原因之一，以上研究分歧的原因可能主要與研究干預(yù)手段、測(cè)量指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法、研究對(duì)象等不同有關(guān)，而脊柱關(guān)節(jié)力學(xué)分析，恰恰可以客觀記錄患者治療前后的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性改善情況，這對(duì)于臨床醫(yī)師客觀分析病情具有重要意義，也為患者客觀了解自身病情提供客觀闡釋。

通過(guò)治療前后臨床評(píng)分的變化與關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法為主的治療后，患者的疼痛程度得到非常顯著的緩解，而隨著脊柱屈伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，患者臨床癥狀也隨之減輕，而與Mannion等[8]發(fā)現(xiàn)不同的是，治療前后的ODI差值與左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)度差值均呈負(fù)相關(guān)，即左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)度增加越多，ODI降低越多，臨床癥狀改善越好，說(shuō)明不僅矢狀面（屈伸運(yùn)動(dòng)）改善與臨床癥狀相關(guān)，而且冠狀面（左右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)）的腰椎整體運(yùn)動(dòng)也和臨床密切相關(guān)。

綜上所述，客觀評(píng)價(jià)腰椎間盤(pán)突出癥患者脊柱關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，為患者的臨床評(píng)價(jià)提供量化依據(jù)，并尋找確切的脊柱力學(xué)失穩(wěn)環(huán)節(jié)，也為手法治療腰椎間盤(pán)突出癥生物力學(xué)機(jī)理研究提供了客觀有效的手段。