吳雪蓮 胥潤 李霞

（1 四川省綿陽市第三人民醫(yī)院乳腺外科 綿陽621053；2 四川省精神衛(wèi)生中心 綿陽621053）

乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，居女性惡性腫瘤首位。目前治療乳腺癌最主要和最有效的方法仍是手術(shù)，臨床使用最多的是乳腺癌改良根治術(shù)，隨著保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的運用，乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，但術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死仍是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]。并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長了患者住院時間，增加了患者心理和經(jīng)濟負擔，也推遲了術(shù)后放化療等綜合治療時間，增加術(shù)后轉(zhuǎn)移、復發(fā)風險[2]。本研究探討不同負壓引流及加壓包扎方式對乳腺癌患者術(shù)后恢復的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月～2018 年12 月收治的95 例行乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌患者為研究對象。納入標準：無心、肺、肝、腎等重要臟器疾?。粺o糖尿病及需口服激素治療的疾?。簧眢w質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍；術(shù)前乳腺?？撇食崾灸[瘤大小均為T1～T2，腋窩未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；術(shù)前骨掃描、CT、彩超等檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移征象；術(shù)前穿刺活檢均確診為單側(cè)乳腺癌；術(shù)前均未行新輔助治療。95 例乳腺癌患者年齡35～65 歲，平均47.4歲，根據(jù)負壓引流及加壓包扎方式不同將患者分為三組。A 組28 例，年齡35～61 歲，平均（47.4±7.3）歲；體質(zhì)量42～64 kg，平均（51.9±6.2）kg；身高154～165 cm，平均（159.5±2.7）cm；腫瘤直徑2.2～3.9 cm，平均（3.1±0.4）cm。B 組37 例，年齡36～65 歲，平均（46.5±8.8）歲；體質(zhì)量41～63 kg，平均（50.9±6.0）kg；身高153～167 cm，平均（160.1±3.8）cm；腫瘤直徑1.8～4.3 cm，平均（3.2±0.7）cm。C 組30 例，年齡35～64 歲，平均（48.6±9.4）歲；體質(zhì)量38～67 kg，平均（50.5±7.9）kg；身高155～164 cm，平均（159.1±2.5）cm；腫瘤直徑2.1～4.9 cm，平均（3.2±0.7）cm。三組年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 三組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，主刀醫(yī)師為同一副主任醫(yī)師。具體術(shù)式：皮膚切口取距腫塊2 cm、3 cm、5 cm 橫梭形切口，游離皮瓣向上至鎖骨下緣、向內(nèi)至胸骨旁、向外至背闊肌前緣、向下至腹直肌前鞘。距切口2 cm 以內(nèi)的皮瓣要求保留＜3 mm 的皮下脂肪，此后皮瓣逐漸增厚。用同一型號電刀清掃胸大小肌間淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)（5 例清掃1～3 水平腋窩淋巴結(jié)，其余90 例均清掃1～2 水平腋窩淋巴結(jié)）。A 組術(shù)后一根負壓引流管置于腋窩頂部并自背闊肌前緣最低處戳孔引出固定，無菌紗布填塞于腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其它凹陷處皮膚表面，盡可能消除皮瓣與胸壁肌肉間殘腔，表面再用無菌敷料覆蓋切口。接著將彈力繃帶加壓于兩側(cè)腋下至肋弓之間，加壓包扎注意松緊適宜，以保證引流管引流通暢無受壓，同時不影響患者呼吸及血液、淋巴液回流為度。B 組術(shù)后采用兩根負壓引流管，一根負壓引流管置于胸骨旁，引流管自患側(cè)胸前壁最低處戳孔引出固定，另一根負壓引流管置管方法同A 組，術(shù)后加壓包扎方式亦同A組。C 組術(shù)后置管方法同B 組，但不加壓包扎。三組術(shù)后適當限制患側(cè)上肢活動，并分別記錄術(shù)后24 h、48 h 及72 h 總引流量，換藥時注意檢查是否有皮下積液及皮瓣壞死，負壓引流管及配套引流壺有無漏氣。根據(jù)引流量決定拔管時間。

1.3 觀察指標 （1）術(shù)后24 h、48 h、72 h 總引流量。（2）切口感染發(fā)生情況：以手術(shù)切口處皮膚出現(xiàn)紅腫痛，有分泌物且細菌培養(yǎng)陽性，患者體溫＞38℃為標準[3]。（3）皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況：以皮下觸及波動感，穿刺抽出不凝固液體大于等于5 ml 為皮下積液診斷標準；以全層皮瓣顏色明顯變黑，切割時無新鮮血液流出為皮瓣壞死診斷標準[4]。其中皮下積液處理采用在超聲引導下用50 ml 注射器接10 ml 注射器針頭抽吸，嚴格執(zhí)行無菌操作，抽吸后予以加壓包扎。（4）拔管時間：以24 h 引流量持續(xù)3 d小于15 ml 為拔管標準[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用DPS 軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組與B 組術(shù)后引流量、帶管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 引流量少于B 組，帶管時間短于B 組（P＜0.05）。見表1。A 組有2 例發(fā)生皮下積液，B 組有1 例發(fā)生皮下積液，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 例經(jīng)彩超定位下穿刺抽液并加壓包扎后，積液消失。A 組與B 組各有1例出現(xiàn)切口皮膚紅腫，但經(jīng)酒精紗外敷切口換藥，皮膚紅腫均消退，未列入切口感染。見表2。

表1 A 組與B 組術(shù)后引流量及帶管時間比較

表1 A 組與B 組術(shù)后引流量及帶管時間比較

組別 n 24 h 引流量（ml）48 h 引流量（ml）72 h 引流量（ml）帶管時間（d）A 組B 組P 28 37 90.7±8.6 109.1±9.9 0.000 1 170.8±7.6 194.8±15.9 0.000 1 224.3±9.9 256.7±12.7 0.000 1 8.9±1.2 12.2±1.1 0.000 1

表2 A 組與B 組術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況比較（例）

2.2 B 組與C 組術(shù)后引流量、帶管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 引流量少于C 組，帶管時間短于C 組（P＜0.05）。見表3。B 組有1 例發(fā)生皮下積液，C 組有5 例發(fā)生皮下積液，B 組皮下積液發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。6 例經(jīng)彩超定位下穿刺抽液并加壓包扎后，積液消失。C 組有2 例出現(xiàn)切口皮膚紅腫，經(jīng)與A 組與B 組相同方法處理后，紅腫消退，患者無發(fā)熱，故也未列入切口感染。見表4。

表3 B 組與C 組術(shù)后引流量及帶管時間比較（

表3 B 組與C 組術(shù)后引流量及帶管時間比較（

組別 n 24 h 引流量（ml）48 h 引流量（ml）72 h 引流量（ml）帶管時間（d）B 組C 組P 37 30 109.1±9.9 175.4±9.8 0.000 1 194.8±15.9 335.4±11.7 0.000 1 256.7±12.7 470.7±11.1 0.000 1 12.2±1.1 14.0±1.1 0.000 1

表4 B 組與C 組術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況比較（例）

3 討論

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥，不同學者報道的發(fā)生率差異較大[6～7]。發(fā)生皮下積液的主要原因有：游離皮瓣下方的空腔中淋巴液聚集；清掃腋窩淋巴結(jié)時，淋巴管未徹底結(jié)扎，導致淋巴管漏；腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴回流不暢，淋巴液漏出；負壓引流管拔除過早，引流不充分；各種原因引起負壓引流管引流不暢；使用電刀，術(shù)中高溫使脂肪液化，滲液增多；創(chuàng)面滲血包扎不當?shù)取?/p>

乳腺癌術(shù)后有效的通暢引流、合理的加壓包扎對減少皮下積液、促進皮瓣愈合具有重要作用。本研究中，同時加壓包扎情況下，采用單管負壓引流聯(lián)合加壓包扎方式處理的A 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 的引流量均少于雙管負壓引流聯(lián)合加壓包扎的B 組，帶管時間也較B 組短，且術(shù)后皮下積液發(fā)生率與B組比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能為：（1）單管負壓引流范圍相對較局限，不如雙管負壓引流充分，故而A 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 的引流量少于B組；（2）在持續(xù)負壓吸引及加壓包扎作用下，皮瓣緊貼胸壁，隨時間推移，新的毛細血管形成，游離后皮瓣血供重建，部分積液被吸收，同時皮瓣與胸肌之間的貼合越加緊密，皮瓣下方空腔減少，積液的產(chǎn)生也明顯減少[8]。A 組帶管時間較B 組短，除上述A 組引流量較B 組少以外，還可能與以下原因有關(guān)：即當A 組達到拔管標準，因只有一根負壓引流管，一次性拔除。而B 組有兩根負壓引流管，兩根負壓引流管達到拔管標準的時間常有所差異，加之部分臨床醫(yī)師過分謹慎，導致B 組總的拔管時間延后。本研究采用雙管負壓引流聯(lián)合加壓包扎處理的B 組術(shù)后24 h、48 h、72 h 引流量均明顯少于雙管負壓引流不聯(lián)合加壓包扎的C 組，皮下積液發(fā)生率低于C 組，帶管時間短于C 組，這與已有的研究結(jié)果一致[9]。分析原因為加壓包扎使皮瓣緊貼胸壁，有利于減少引流量，減少術(shù)后皮下積液發(fā)生，縮短帶管時間，故而對于肥胖（引起皮下積液的重要因素）患者，負壓引流聯(lián)合加壓包扎可以盡可能減少積液，促進創(chuàng)面愈合。

皮瓣壞死也是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，部分患者還可出現(xiàn)切口感染。本研究中95 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)皮瓣壞死及切口感染，分析原因可能為：（1）納入病例數(shù)偏少；（2）為盡可能減少變異因數(shù)，入組的患者均系無糖尿病及需口服激素治療的疾病，且BMI 在正常范圍，臨床分期T1～2N0M0，故患者一般情況相對良好；（3）根據(jù)上文所述，乳腺癌改良根治術(shù)后，皮下積液，皮瓣與胸壁不能緊密貼合，血供重建受影響，因而也會引起皮瓣壞死及切口感染。國內(nèi)文獻曾報道乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為6%～40%[6]，本研究中皮下積液發(fā)生率為8.4%，與國內(nèi)文獻報道的結(jié)果基本相符。但各例積液量不多，通過穿刺抽液聯(lián)合加壓包扎處理后愈合，故皮瓣血供未明顯受到影響。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后單管負壓引流聯(lián)合加壓包扎可減少術(shù)后引流量，減少患者帶管數(shù)量，縮短帶管時間，同時不會增加皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率。但國內(nèi)陳軍[10]的研究結(jié)果認為雙管負壓引流具有引流更通暢，可明顯減少術(shù)后皮瓣壞死積液發(fā)生的優(yōu)勢。為謹慎起見，本研究未將單管負壓引流不聯(lián)合加壓包扎用于乳腺癌改良根治術(shù)后，故在此未作討論。影響皮下積液、皮瓣壞死等術(shù)后并發(fā)癥因素眾多，預防是重點，具體方案仍有待探討。