蔡慶賢，夏 章，羅 芳，李海鳳

深圳市第三人民醫(yī)院肝病一科，廣東 深圳 518000

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染可導致急性發(fā)作的肝損傷、肝衰竭、肝硬化和肝癌。其中慢性乙型肝炎急性發(fā)作患者出現(xiàn)乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等消化道癥狀及肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，如處理不當可進展為肝衰竭及肝硬化［1-2］。目前針對慢性HBV感染采用口服核苷/核苷酸類類藥物（如：拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋）或者聚乙二醇干擾素治療，兩種方案各有利弊［3］。對于急性發(fā)作的慢性乙型肝炎患者，如何選擇治療方案存在爭議［4］。近期有學者在研究中提出，干擾素聯(lián)合替諾福韋治療急性發(fā)作乙型肝炎效果顯著，臨床應用價值較高［5］。為探討上述報告的可行性我們開展了后續(xù)研究分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為深圳市第三人民醫(yī)院近期收治的慢性乙型肝炎急性發(fā)作患者，共80例，隨機分為觀察組（40例）與對照組（40例）。觀察組，男性23例，女性17例；年齡為21～67歲，平均年齡（41.15±5.48）歲；病程為1～8年，平均病程（5.71±1.30）個月；BMI指數(shù)為21～27 kg/m2，平均（23.95±3.08）kg/m2。對照組，男性22例，女性18例；年齡為22～65歲，平均年齡（41.21±5.50）歲；病程為1～9年，平均病程（5.65±1.31）個月；BMI指數(shù)為20～27 kg/m2，平均（23.82±3.11）kg/m2。兩組上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

慢性乙型肝炎診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［6］的標準，急性發(fā)作定義為谷丙轉氨酶升高超過10倍正常值上限（the upper limit of normal，ULM），所有患者均為HBeAg陽性（大三陽）。排除：膽紅素升高超過34.2 umol/L（干擾素治療的禁忌），晚期纖維化、肝硬化和肝癌患者；合并其他類型病毒性肝炎，如：丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎者；HIV感染、酗酒、自身免疫性或代謝性肝病者；需要使用皮質類固醇或免疫抑制劑的嚴重內科或精神疾病的患者。

1.3 治療方法

對照組，均單獨采用替諾福韋治療，替諾福韋片（安徽貝克生物制藥有限公司國藥準字H20193014）每次取量300 mg，進行1次/d口服治療，長期連續(xù)治療。觀察組，采用替諾福韋與聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合治療，其中替諾福韋用藥方案與對照組基本無異，聚乙二醇干擾素α-2a（批準文號：H20030011，生產(chǎn)廠商：上海羅氏品牌：派羅欣，180 ug/0.5m l/支）1次/周，皮下注射，療程48周。

1.4 觀察指標

對比兩組各項臨床資料的差異，兩組不同用藥方案下臨床療效、肝功能指標、用藥安全性以及HBV-DNA轉陰情況的差異。療效判斷指標：在治療開始后48周比較兩組的應答情況。（1）完全病毒學應答（Complete virological response）：定義為HBV-DNA水平＜100 IU/m l，HBV-NDA采用熒光定量聚合酶鏈反應技術（試劑盒購自廣州達安基因股份有限公司，檢測下限＜100 IU/mL）。（2）HBeAg轉陰/血清學轉換：定義為HBeAg轉陰伴或不伴HBeAb轉陽。HBV標記物采用美國Abbott公司第2代試劑微粒子酶聯(lián)免疫法（MEIA）進行檢測，其中基線HBsAg采用羅氏電化學發(fā)光全定量檢測系統(tǒng)（The Elecsys HBsAg IIQuant系統(tǒng)）。（3）生化應答轉氨酶ALT降低到正常。（4）聯(lián)合應答：生化應答+病毒學應答。肝功能指標檢測項目包括：白蛋白（ALB）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL），上述指標表達水平具體檢測方法為：取患者晨間肘靜脈血液5 m l，在恒溫條件下凝聚20～30 min，后在3 000 r/min條件下進行15 min離心處理，獲取血清樣本后放置于-20℃條件下保存待檢，檢測儀器選用日本Olympus2700型全自動生化分析儀，檢驗方法選用免疫比濁法，檢驗試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)提供，具體檢驗操作嚴重按照說明書規(guī)范執(zhí)行。HBV-DNA采用美國ABI 7700型熒光定量PCR儀進行檢測，若HBV-DNA定量檢測水平低于1 000 copies/m l則可判定為陰性，統(tǒng)計兩組患者HBV-DNA轉陰例數(shù)。通過統(tǒng)計患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應對用藥安全性進行評價，不良反應統(tǒng)計項目包括：頭暈、胃腸道反應、血液系統(tǒng)異常、過敏反應等。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，并行Spearman相關分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

所有患者入院后均進行性別、年齡、病程、體質量指數(shù)及血壓水平統(tǒng)計對比，結果表明：兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料對比（±s）

表1 兩組臨床資料對比（±s）

注：1mmHg=0.133kPa。

組別分類觀察組（n=40）對照組（n=40）χ2/t P性別男性[例（%）]23（57.50）22（55.00）0.216 0.839女性{例（%）}17（42.50）18（45.00）年齡（歲）41.15±5.48 41.21±5.50 0.049 0.961病程（月）2.71±0.30 2.65±0.31 0.88 0.382 BMI（kg/m2）23.95±3.08 23.82±3.11 0.188 0.852收縮壓（mmHg）125.52±11.49 125.18±12.05 0.129 0.898舒張壓（mmHg）80.73±6.22 80.60±6.18 0.094 0.926 HBV-DNA定量（×103 copies/ml）4.25±0.38 4.30±0.34 0.165 0.873 ALT（U/L）452.24±35.33 454.91±34.28 0.343 0.732乙肝家族史[例（%）]12（30.00）11（27.50）0.09 0.903

2.2 臨床療效分析

此次研究所選取的所有患者均順利完成臨床治療，未出現(xiàn)研究數(shù)據(jù)脫落。在治療后48 h對療效進行判斷，觀察組，患者在聯(lián)合用藥治療后共33例被判定為生化應答，36例被判定為完全病毒學應答，20例判定為HaveBeAg轉陰/血清學轉換；對照組，患者在單一用藥治療后共33例被判定為生化應答，28例判定為完全病毒學應答，10例判定為HaveBeAg轉陰/血清學轉換。兩組聯(lián)合應答率對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療3個月后共21例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性，對照組治療3個月后共16例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性；觀察組治療6個月后共29例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性，對照組治療6個月后共27例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性。兩組聯(lián)合應答率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者治療3個月、6個月后HBV-DNA轉陰率對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 肝功能指標分析

兩組治療前ALB、AST、ALT及TBIL指標表達水平對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后ALB、AST、ALT指標水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），TBIL指標水平對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組，見表3。

表2 兩組臨床治療效果對比 例（%）

表3 兩組治療前后各項肝功能指標水平對比（±s）

表3 兩組治療前后各項肝功能指標水平對比（±s）

肝功能指標ALB（U/L）t P AST（U/L）ALT（U/L）TBIL（U/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=40）42.15±4.60 43.14±4.58 154.81±11.52 38.61±5.87 220.51±30.18 40.01±8.11 37.56±4.52 15.81±2.02對照組（n=40）42.20±4.56 43.02±4.81 155.02±11.94 36.48±5.04 219.92±29.87 39.52±8.64 37.65±4.37 20.58±2.43 0.049 0.114 0.080 1.741 0.088 0.262 0.091 9.547 0.961 0.909 0.936 0.043 0.930 0.794 0.928 0.000

2.4 用藥安全性分析

觀察組，患者用藥治療后共22例出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常反應，3例出現(xiàn)胃腸道反應，8例出現(xiàn)流感樣癥狀；對照組40例患者用藥治療后3例出現(xiàn)頭暈反應，2例出現(xiàn)胃腸道反應。觀察組不良反應總發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應總發(fā)生率對比 例（%）

3 討論

慢性乙型肝炎急性發(fā)作是臨床治療常見病，該病屬于HBV感染引起的傳染性疾病，該病具有起病急、病情進展快的特點，患者發(fā)病后肝功能損害程度嚴重，疾病進展后自身生命安全也可能受到嚴重威脅［7-8］，因此及時對患者病情進行診斷，并制定合理治療方案顯得尤為重要。目前臨床針對慢性乙型肝炎患者具有多種治療方案，其中以恩替卡韋和替諾福韋等核苷/核苷酸類抗病毒治療方案最為常見［9］。由于核苷類藥物抑制病毒見效快、副作用小，常被用于慢性乙型肝炎急性發(fā)作的患者。但是同其他核苷類一樣，恩替卡韋與替諾福韋同樣存在低HBeAg血清學轉換、停藥后病毒反彈、耐藥、長期用藥有增加腎損傷、骨質疏松、肌酸激酶升高等不良事件的風險［10-12］，因此，有必要探索更佳的治療方案。

研究結果表明：聯(lián)合用藥方案所獲得的臨床療效明顯優(yōu)于單一用藥方案；聯(lián)合用藥治療可提高患者HBeAg血清學轉化率和HBV-DNA轉陰率，使得患者肝功能指標顯著改善，但聯(lián)合用藥同樣顯著提高了患者不良反應發(fā)生率。為進一步探討上述治療方案臨床應用優(yōu)勢，我們參考了其他研究結論進行綜合分析：目前臨床針對慢性乙型肝炎患者的治療多以抗病毒為主，而諸多抗病毒藥物在初次使用后雖能較好緩解患者臨床癥狀，但普遍存在低HBeAg血清學轉化率、療效不持久、需要長期用藥和耐藥等問題［13］。本次研究中所采用的替諾福韋屬于一種核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，其對多種病毒均具有顯著的抵抗作用，該藥物在進入患者機體后可使病毒聚合酶的產(chǎn)生受到抑制，同時還能進入病毒DNA中對其DNA復制產(chǎn)生抑制作用，起到抑制病毒復制、阻止疾病進展的作用。替諾福韋本身具有較好的水溶性，在進入機體后生效時間短，并在短時間內可達到血藥峰值，最大程度提高藥物利用率［14］。除此之外，有學者［15］研究中指出，替諾福韋在抵抗HBV病毒上具有重要作用，且不會出現(xiàn)耐受情況，因此通?？勺鳛槁愿窝谆颊吣退幥闆r發(fā)生后的補救治療藥物。但事實上，單獨應用替諾福韋進行臨床治療所獲得的效果仍舊存在局限性，部分患者在經(jīng)替諾福韋治療后，仍然出現(xiàn)病情進展的現(xiàn)象，病情控制并不顯著，故此次研究考慮加用干擾素與替諾福韋聯(lián)合用藥治療。

研究結果顯示，觀察組聯(lián)合用藥后肝功能TBIL指標水平改善程度顯著優(yōu)于對照組，推測造成該項結果的原因為：研究所采用的聚乙二醇干擾素α-2a是目前臨床公認的抗乙型肝炎重要藥物，其主要通過提高機體免疫能力而起到清除病毒的作用。該藥物在進入患者機體后可直接阻礙病毒基因的復制與表達，再通過對患者機體免疫能力進行調節(jié)，實現(xiàn)雙鏈抗病毒作用。聚乙二醇干擾素α-2a的應用顯著提升了常規(guī)藥物抗病毒的效果，避免了肝炎病毒大量產(chǎn)生對患者肝功能造成嚴重損傷，因此可以說聚乙二醇干擾素α-2a的應用對患者肝功能改善價值重大。另外，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥方案的應用增加了患者不良反應發(fā)生風險，因此針對此類患者需密切監(jiān)視，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯不良反應需及時進行處理，最大程度提升其臨床用藥安全程度。最后，我們對聯(lián)合用藥后HBV-DNA轉陰率進行統(tǒng)計，結果提示，觀察組HBV-DNA轉陰率高于對照組，推測造成該項結果的原因為：聚乙二醇干擾素α-2a的應用顯著提升了常規(guī)藥物抗病毒的效果，不僅抑制病毒復制，對肝細胞內的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）也能起到清除作用，在機制上補充了替諾福韋抗病毒的不足，隨著治療時間延長，患者HBV-DNA轉陰率也呈現(xiàn)出明顯提升趨勢。

綜上所述，干擾素與替諾福韋在慢性乙型肝炎急性發(fā)作患者臨床治療中的應用價值較高，聯(lián)合用藥方案除具有較高的臨床應用安全性外，還具有臨床療效、改善患者肝功能的作用，患者經(jīng)治療后HBeAg血清學轉化率、HBV-DNA轉陰率較高，治療結局及預后改善價值較大，可考慮臨床推廣應用。