王亦瑤，梁 娜，周 威

南陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）屬于一種常見(jiàn)的外科手術(shù)治療方式，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、手術(shù)痛苦小以及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)［1］。雖然現(xiàn)階段LC已被廣泛應(yīng)用于臨床，但該手術(shù)方式極易促使患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響治療效果［2］。為此，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，維持患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，合理選擇麻醉藥物十分必要。瑞芬太尼屬于新型阿片類藥物，起效快，鎮(zhèn)痛效果理想，不良反應(yīng)發(fā)生率低［3］。丙泊酚則屬于靜脈麻醉藥物，常被用來(lái)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持，用藥之后能確保血藥濃度穩(wěn)定，并且不會(huì)殘留在體內(nèi)，起效快，半衰期短。本研究在術(shù)中采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉，并探究該麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在為行LC時(shí)麻醉方式的選擇提供一定參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院于2015年3月—2018年8月間收治的89例行LC患者為研究對(duì)象，本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意者；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）Ⅰ-Ⅱ級(jí)者；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體素質(zhì)差，難以耐受手術(shù)治療者；（2）肝腎功能異常者；（3）阿片類藥物過(guò)敏史者；（4）合并高血壓、肺部炎癥者；（5）凝血功能異常者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組，45例，男性20例，女性25例，年齡21～59歲，平均年齡（38.52±1.85）歲；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者分別有23例、22例。對(duì)照組，44例，男性21例，女性23例，年齡20～58歲，平均年齡（38.49±1.88）歲；ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者各有22例。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室后均快速開通靜脈通道，行3 min面罩吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)等監(jiān)護(hù)設(shè)備，術(shù)前均給予患者苯巴比妥鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888；廣東邦民制藥廠有限公司；規(guī)格：1ml∶0.1 g）0.1 mg、阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257；遂成藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格： 1 ml∶0.5 mg×10支）0.5 mg肌肉注射，同時(shí)采用2.0 mg/kg丙泊酚（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318；西安力邦制藥有限公司；規(guī)格：50 m l∶1.0 g）、4μg/kg芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297；國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433；江蘇九旭藥業(yè)有限公司；規(guī)格： 1 ml∶5 mg）、0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869；江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格： 10 mg）誘導(dǎo)插管，氣管插管之后連接麻醉機(jī)，對(duì)患者呼吸進(jìn)行機(jī)械控制，潮氣量控制在8～12mg/kg之間，呼吸頻率控制為12～14次/min。對(duì)照組給予芬太尼1～2μg/（kg·h）維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束馬上停止用藥，到患者自主呼吸恢復(fù)、睜眼后拔除導(dǎo)管。觀察組采用2.0 mg/kg丙泊酚、0.1～0.2μg/kg瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422；國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；規(guī)格：1 mg/支）維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束立即停止用藥，待患者自主呼吸恢復(fù)、睜眼后拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)比兩組T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（氣管插管前）、T2（氣管插管后）、T3（手術(shù)結(jié)束后）的心率（Heart Rate， HR）、收縮壓（Systolic Blood Pressure， SBP）與舒張壓（Diastolic Blood Pressure， DBP）。

應(yīng)激反應(yīng)：分別在T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（氣管插管前）、T2（氣管插管后）、T3（手術(shù)結(jié)束后）采集兩組患者非輸液手臂處3 m l靜脈血，按照3 000 r/min的轉(zhuǎn)速行5 min離心處理，保存樣本待測(cè)。皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素濃度均采用放射免疫分析法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自深圳巨豐科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書完成各項(xiàng)操作。

鎮(zhèn)痛效果：對(duì)比兩組患者術(shù)后10 min、20 min以及30 min的鎮(zhèn)痛效果，均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale， VAS）進(jìn)行評(píng)估，0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分別表示無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、難以忍受的疼痛［4］。

不良反應(yīng)：躁動(dòng)、尿潴留、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)情況

對(duì)比兩組T0時(shí)HR、SBP、DBP，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0時(shí)對(duì)比，兩組患者HR均明顯提高（P＜0.05）；與T0對(duì)比，兩組患者T3時(shí)SBP、DBP明顯提高（P＜0.05）；觀察組T1-T3時(shí)的HR、SBP、DBP均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

注：與組內(nèi)T0時(shí)間點(diǎn)比較，a P＜0.05；1mmHg=0.133kPa。

指標(biāo)HR（次/min）組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）tP SBP（mmHg）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）tP DBP（mmHg）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）tP T0 97.85±5.52 97.88±5.46 0.003 0.998 128.52±5.25 128.96±5.19 0.398 0.692 76.58±5.52 76.62±5.49 0.034 0.973 T1 105.26±2.58a 112.96±3.56a 11.703 0.000 117.85±5.26a 125.63±6.28a 6.341 0.000 69.52±2.36a 76.96±3.26 12.353 0.000 T2 113.25±3.28a 125.98±6.28a 12.025 0.000 117.96±6.1a 128.25±5.16 8.566 0.000 67.85±3.26a 75.16±2.63 11.627 0.000 T3 127.85±2.63a 133.56±8.52a 4.292 0.000 133.69±8.96a 158.96±6.38a 15.296 0.000 81.26±5.86a 90.68±6.25a 15.125 0.000

T0時(shí)，兩組去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0對(duì)比，兩組T1時(shí)去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度均有所降低（P＜0.05），但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2-T3時(shí)，兩組去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度均有所提高，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與組內(nèi)T0時(shí)間點(diǎn)比較，b P＜0.05。

指標(biāo) 組別T0T1T2T3去甲腎上腺素(ng/L)觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）tP皮質(zhì)醇(ug/L)觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）0.514 0.959 386.96±5.63 386.99±5.62 1.496 0.138 366.98±5.26b 368.96±5.36b 7.588 0.000 392.56±6.25b 405.63±5.85b 23.289 0.000 398.63±6.32b 415.96±8.85b tP 95.63±5.52 95.69±5.49 0.025 0.980 76.96±6.23b 75.15±5.12b 1.759 0.082 85.63±8.15b 96.63±5.16 10.180 0.000 90.96±5.26b 117.85±5.63b 10.650 0.000

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果

兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均逐漸降低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后10 min、20 min、30 minVAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比（±s） 分

注：與組內(nèi)術(shù)后10min比較，c P＜0.05；與術(shù)后20min比較，d P＜0.05。

術(shù)后30min 1.25±0.28cd 2.85±0.59cd 16.402 0.000組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）tP術(shù)后10 min 6.45±0.52 7.49±0.49 9.706 0.000術(shù)后20 min 4.58±0.42c 5.96±0.63c 12.184 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

觀察組躁動(dòng)、尿潴留、惡心嘔吐患者分別有0例、1例、1例，對(duì)照組分別有2例、2例、4例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%（2/45），低于對(duì)照組的18.18%（8/44）（P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用于外科疾病治療中，其具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)［5］。但其手術(shù)效果會(huì)在很大程度上受麻醉影響，二氧化碳?xì)飧箻O易導(dǎo)致二氧化碳彌散吸收、腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而促使交感神經(jīng)興奮，減少體內(nèi)合成激素，增加分解激素，導(dǎo)致患者心跳加快，血壓升高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。因此，為了確保手術(shù)順利進(jìn)行，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，選擇合適的麻醉藥物十分重要。本研究中兩組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)方式，但維持方式不同，觀察組采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚維持麻醉，對(duì)照組僅采用芬太尼維持麻醉，雖然這兩種麻醉方案均較為常見(jiàn)，但應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中孰優(yōu)孰劣尚未達(dá)成統(tǒng)一。

研究結(jié)果顯示，觀察組T1-T3時(shí)的HR、SBP、DBP均低于對(duì)照組，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度波動(dòng)小于對(duì)照組；觀察組術(shù)后10 min、20 min、30 minVAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示LC中采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果顯著。究其原因，瑞芬太尼屬于新型μ型阿片受體激動(dòng)劑，用藥后起效快，且鎮(zhèn)痛效果理想，不會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行抑制；可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)功能來(lái)減輕應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，具有降血壓、擴(kuò)張動(dòng)脈血管作用，還可抑制應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心率加快［6］。與芬太尼比較，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)1.5～3倍，可經(jīng)血液與組織中的非特異性酯酶分解代謝［7］。丙泊酚屬于臨床常用麻醉藥物，具有鎮(zhèn)痛效果顯著，起效快的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼與丙泊酚能進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果［8］。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚維持麻醉較芬太尼維持麻醉的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，這可能是因?yàn)槁?lián)合應(yīng)用瑞芬太尼與丙泊酚能減少瑞芬太尼用藥量，進(jìn)而可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，LC中采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，麻醉安全性高，鎮(zhèn)痛效果理想，可作為L(zhǎng)C中優(yōu)先級(jí)較高的一種麻醉方案。