劉玲苑，劉少琴，譚冬娥，萬(wàn)翠翠 [廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)血液透析中心，廣東佛山 528318]

近年來，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率不斷上升，患病率在近10年翻了約2倍[1]。糖尿病有很多嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，其中較為常見的一項(xiàng)是糖尿病腎病，而糖尿病腎病是導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要原因[2]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)于糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及控制越來越重視。糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，最主要的治療方法是血液透析[3]。由于這種治療方法具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，患者多易出現(xiàn)焦慮和心理緊張等不良情緒，影響預(yù)后。如何通過延續(xù)性護(hù)理采取一定的干預(yù)手段，使患者的心理、生理、社會(huì)交往等方面處于舒適狀態(tài)，最終回歸社會(huì)，是廣大護(hù)理工作者面臨的難題[4]。本課題選取了101例患者進(jìn)行對(duì)比研究，分析了延續(xù)護(hù)理在糖尿病腎病血液透析患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2016年5月～2019年5月收治的101例接受血液透析治療的糖尿病腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合血液透析指征；(3)能夠按時(shí)進(jìn)行血液透析；(4)能堅(jiān)持治療和觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心功能或肝功能異常、惡性腫瘤者；(2)免疫性疾病導(dǎo)致腎損害者；(3)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚感染者；(4)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙不能配合治療及隨訪者。101例患者隨機(jī)分成常規(guī)組(48例)和延續(xù)組(53例)。其中常規(guī)組男28例，女20例，平均年齡62.0歲，病程2～6 a，平均(3.4±1.3) a。延續(xù)組男30 例，女23例，平均年齡62.1歲，病程1～5 a，平均(3.3±1.4) a。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

常規(guī)組糖尿病腎病患者出院后，接受常規(guī)隨訪護(hù)理，即由專職指定的護(hù)理人員按照每月1次的頻率進(jìn)行電話隨訪，解答糖尿病腎病患者關(guān)于病情控制、血液透析、血管通路維護(hù)等方面的疑問。延續(xù)組患者接受延續(xù)護(hù)理：(1)建立糖尿病腎病患者檔案。出院前為患者建立完善的檔案資料，具體內(nèi)容包含血液透析方案的內(nèi)容、病情嚴(yán)重程度、出院時(shí)血糖指標(biāo)及出院后預(yù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)等。利用患者的檔案資料，為其出院后的隨訪護(hù)理提供支持。(2)多樣化隨訪方法。選用多種方式解答患者的疑問，并滿足其要求。微信群管理方法：以微信這一即時(shí)通訊工具為依托，將患者組成微信群，教導(dǎo)并確保每位患者會(huì)使用微信，群內(nèi)添加2名專職護(hù)理人員，并保持每日至少1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)在線答疑。按照群內(nèi)提問的先后順序，逐一解答患者疑問，以此改善患者的依從性。微信宣教：制定每周定期宣教計(jì)劃，指導(dǎo)患者對(duì)內(nèi)瘺正確的觀察和維護(hù)、適當(dāng)?shù)慕∩磉\(yùn)動(dòng)等，定期匯總?cè)簝?nèi)糖尿病腎病患者關(guān)于血糖控制、腎功能變化分析、并發(fā)癥預(yù)防等方面的疑問，根據(jù)匯總結(jié)果，定期以上傳群文件、推送公眾號(hào)文章等方法，向患者提供有關(guān)的健康知識(shí)。個(gè)性化隨訪評(píng)估：糖尿病腎病患者出院后，依據(jù)患者的檔案資料，采用電話隨訪、微信咨詢等方法，評(píng)估其當(dāng)前的胰島素使用情況、內(nèi)瘺管理狀況、透析長(zhǎng)期及臨時(shí)導(dǎo)管的維護(hù)狀況，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，給予患者適宜的指導(dǎo)。(3)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。通過調(diào)查患者的護(hù)理滿意度、詢問患者健康知識(shí)的掌握狀況等方法，評(píng)估延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量，總結(jié)延續(xù)護(hù)理在改善糖尿病腎病患者自我管理能力、治療依從性等方面的不足，針對(duì)總結(jié)結(jié)果，制定適宜的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)于糖尿病腎病血液透析患者延續(xù)性護(hù)理半年后，通過調(diào)查問卷的方式對(duì)于以下指標(biāo)予以觀察并記錄。

1.3.1 健康知識(shí)知曉情況 統(tǒng)計(jì)懂得血糖控制知識(shí)和內(nèi)瘺管理知識(shí)患者的例數(shù)。

1.3.2 生活質(zhì)量及自我管理能力評(píng)分 (1)采取世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)對(duì)糖尿病腎病血液透析患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估[5]，包括心理健康、生理健康、社會(huì)關(guān)系及周圍環(huán)境適應(yīng)方面。此量表包括26個(gè)條目，每個(gè)賦值1～5分，而條目3、4、26為反向計(jì)分。總分越高，表示生活質(zhì)量越好。(2)自我管理能力[6]包括飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量控制、吸煙控制、飲酒控制、積極適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、規(guī)律服藥、按時(shí)隨診、規(guī)律血透、心理因素自我調(diào)節(jié)，每項(xiàng)1分。

1.3.3 護(hù)理滿意度和依從性情況 統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度和依從性好的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康知識(shí)知曉率

延續(xù)組患者的血糖控制知識(shí)和內(nèi)瘺管理知識(shí)知曉率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 健康知識(shí)知曉率 例(%)

2.2 生活質(zhì)量和自我管理能力評(píng)分

延續(xù)組的生活質(zhì)量和自我管理能力得分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，見表2。

表2 生活質(zhì)量和自我管理能力 (±s)

表2 生活質(zhì)量和自我管理能力 (±s)

與常規(guī)組比較：aP<0.05，bP<0.01

n 生活質(zhì)量/分 自我管理能力/分組別延續(xù)組常規(guī)組53 48 111.30±2.65 110.19±1.67a7.87±0.73 7.42±0.65 b

2.3 護(hù)理滿意度和依從性

延續(xù)組的護(hù)理滿意度和依從性均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 護(hù)理滿意度和依從性 例(%)

3 討論

糖尿病腎病是發(fā)展為終末期腎病的主要原因之一[7]，而血液透析是終末期腎病患者最常用的治療手段[8]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)血透患者達(dá)51萬(wàn)人[9]。糖尿病腎病血液透析患者的特殊性在于：除了要注意腎功能的改善及治療外，還應(yīng)控制好血糖指標(biāo)，防止血糖波動(dòng)導(dǎo)致患者腎功能的惡化。此外，每次血液透析的耗時(shí)較長(zhǎng)，患者在透析過程中可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張和害怕等不良情緒，易對(duì)治療失去信心，甚至加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的治療依從性，影響血透的規(guī)律治療，這一狀況對(duì)患者的自我管理能力、心理調(diào)節(jié)、依從性等問題提出了較高的要求。糖尿病腎病血液透析患者每周透析2～3次，每次約4 h，其余大部分時(shí)間都在家里，僅僅靠院內(nèi)透析時(shí)的短短幾個(gè)小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宣教、心理輔導(dǎo)及護(hù)理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所以，出院后的隨訪護(hù)理是影響糖尿病腎病患者健康知識(shí)掌握狀況和自我管理能力的主要因素。如何正確選擇出院后的隨訪護(hù)理方法是目前糖尿病腎病血液透析患者管理的主要問題。

以前認(rèn)為護(hù)理工作只限于院內(nèi)，若患者出院，護(hù)理工作也就終止了?，F(xiàn)在認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理是將院內(nèi)護(hù)理延伸到家庭或社區(qū)的一種新的護(hù)理模式，是對(duì)患者健康問題以及需求的持續(xù)性關(guān)注和應(yīng)對(duì)[10]。延續(xù)護(hù)理能促進(jìn)患者治療、康復(fù)的延續(xù)性，對(duì)改善患者的健康狀況、降低醫(yī)療成本具有良好的效益，同時(shí)也是解決患者院外照護(hù)的有效途徑[11-12]。

由于多種原因，在患者出院后信息延續(xù)過程中存在著不準(zhǔn)確和不及時(shí)的問題[13]，因此，對(duì)于患者在出院計(jì)劃延續(xù)的過程中需要統(tǒng)一的規(guī)范和及時(shí)的溝通、指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理以院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為參照，將院內(nèi)護(hù)理與院外護(hù)理理念相整合，可提高患者疾病知識(shí)的認(rèn)知度和依從性，改善其生活習(xí)慣，具有積極的意義。本課題延續(xù)組將延續(xù)護(hù)理引入糖尿病腎病血液透析患者出院后的護(hù)理中，參照患者詳細(xì)的檔案資料，選擇多種不同的方式，滿足患者掌握健康知識(shí)、改善生活質(zhì)量和提高自我管理能力的需求，并通過完善的質(zhì)量改進(jìn)措施，確?；颊咴和獾淖o(hù)理質(zhì)量。與常規(guī)組的隨訪護(hù)理相比，延續(xù)組護(hù)理的優(yōu)勢(shì)如下：(1)人性化的優(yōu)勢(shì)。延續(xù)組的護(hù)理更符合人性化理念的要求，結(jié)合血液透析患者的既往經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，充分考慮患者在出院后的自我管理中可能遇到的問題，設(shè)計(jì)了較為完善的健康宣教和自我管理指導(dǎo)方案。(2)改善患者依從性的優(yōu)勢(shì)。強(qiáng)化血糖控制可以使糖尿病腎病患者獲益[14]。在院外，沒有了護(hù)理人員的約束，部分患者可能因缺乏自律性等因素，在血糖控制、血液透析、血管通路管理等方面依從性欠佳。延續(xù)組經(jīng)延續(xù)護(hù)理介入后，接受血液透析的患者在護(hù)理人員的頻繁溝通和指導(dǎo)下，逐漸提高了依從性，從而對(duì)血液透析的治療效果產(chǎn)生一定的保障作用。(3)增強(qiáng)自我護(hù)理管理能力的優(yōu)勢(shì)。血透治療的特殊性決定了糖尿病腎病患者需要長(zhǎng)期維護(hù)血液透析血管通路。延續(xù)組血液透析患者出院后引入延續(xù)護(hù)理，采用多樣化的宣教方法，使得患者的體內(nèi)瘺管理能力、管道異常處理能力明顯高于常規(guī)組，為患者的內(nèi)瘺管理提供了良好的技術(shù)支持，使患者的自我管理能力發(fā)生了明顯的變化。

本研究將接受常規(guī)隨訪護(hù)理和延續(xù)護(hù)理的兩組糖尿病腎病血液透析患者的護(hù)理效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)延續(xù)組的健康知識(shí)知曉率、生活質(zhì)量和自我管理能力評(píng)分、護(hù)理滿意度和依從性均高于常規(guī)組(P<0.05或0.01)。其原因可能為：常規(guī)隨訪護(hù)理模式下，糖尿病腎病患者在出院后自我管理中產(chǎn)生的疑問、遇到的問題無(wú)法得到及時(shí)的解答；而延續(xù)組擁有糖尿病腎病患者完整的檔案信息資料，護(hù)理人員采用微信群推送血糖控制知識(shí)、內(nèi)瘺管理狀況、血液透析通路維護(hù)知識(shí)、在線答疑等方法，可以很好地滿足患者的答疑要求，為院外護(hù)理提供了有效的指導(dǎo)，充分體現(xiàn)了延續(xù)護(hù)理的價(jià)值。

綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者出院后，宜推行延續(xù)護(hù)理，可有效改善患者的健康知識(shí)知曉狀況，提高患者的自我管理能力、生活質(zhì)量以及護(hù)理滿意度和依從性，值得推廣。