夏芳增

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

中醫(yī)治療急重癥由來已久，理論體系不僅完備，而且獨(dú)一無二，曾在世界醫(yī)學(xué)史上長期處于領(lǐng)先地位。近代由于西學(xué)東漸，西方醫(yī)學(xué)的傳入和戰(zhàn)亂等原因，中醫(yī)在急重癥領(lǐng)域的發(fā)展一度停滯不前，時至今日，許多人對中醫(yī)治療急重癥的發(fā)展仍存有不少爭議。本文著重列舉近現(xiàn)代中醫(yī)治療急重癥領(lǐng)域幾位醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合個人感悟，就中醫(yī)能否救治急重癥、治療上有無進(jìn)展、中醫(yī)對急重癥的評估預(yù)后、中醫(yī)防治傳染病等方面作簡要論述，闡明中醫(yī)藥能在急重癥領(lǐng)域挑大梁、重拾往日光輝的實(shí)踐依據(jù)。

1 純中醫(yī)能否救治急重癥？在治療上有無進(jìn)展？

在近現(xiàn)代中醫(yī)史上，急重癥名家輩出，其中杰出代表如張錫純[1]、任繼學(xué)、顏德馨、石學(xué)敏等。清末民初中西匯通學(xué)派張錫純先生在治療急重癥領(lǐng)域建樹頗豐，據(jù)他所言，“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝，元?dú)獗驹谄湮唬蚋问栊固^，真氣不能內(nèi)藏，而浮越于外，于是形成脫證”，故在脫證治療上提出“急則治其標(biāo)……宜重用斂肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元?dú)鈱⒚撝贰薄扛沃?，?dú)重山萸肉，他認(rèn)為山萸肉救脫之功較“參、芪”更甚，救脫之藥，當(dāng)以山萸肉為第一。他所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之屢試屢效方及其醫(yī)案多處使用重劑山萸肉，以救治喘脫、血脫、汗脫等急重癥，比如既濟(jì)湯、來復(fù)湯、參赭鎮(zhèn)氣湯、補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯、固沖湯等方劑，山西省靈石縣李可老中醫(yī)所創(chuàng)的“破格救心湯[2-3]”，源于張錫純的來復(fù)湯及張仲景的四逆加人參湯，此方最為突出的配伍特點(diǎn)即重用山萸肉、附子，臨床用于搶救急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等，若方證相應(yīng)，施之于人，的確能收力挽狂瀾之效。這表明張錫純的理論在急重癥中是經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)的。

腦出血(即出血性腦中風(fēng))是臨床常見的危急重癥,急性期具有發(fā)病急、病死率和致殘率高等特點(diǎn),多數(shù)患者會遺留言語謇澀、肢體不利等后遺癥，導(dǎo)致患者生活不能自理、失業(yè)、焦慮抑郁等負(fù)面后果，給家庭及個人帶來沉重負(fù)擔(dān)，甚則因病致貧、因病返貧。內(nèi)科治療上，西醫(yī)主要采取脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持療法,但療效并不理想[4]。而中醫(yī)在救治腦出血上，既可以內(nèi)治法中藥治療，又可以外治法針灸治療。長春任繼學(xué)[5]、上海顏德馨[6]兩位國醫(yī)大師以善治出血性腦中風(fēng)為同道所熟知，一致認(rèn)同清末經(jīng)方家唐容川的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦為瘀血”，故臨床上急性期便大膽采用破血逐瘀法治療此病。任繼學(xué)教授曾以破血逐瘀法治療的222例急性期腦出血患者[7]，通過多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)此法可顯著降低病死率，改善神經(jīng)功能缺損、促進(jìn)血腫吸收。任老的研究團(tuán)隊(duì)還做了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，破血逐瘀法對腦出血大鼠急性期血清中NSE、TNF-α水平，促進(jìn)血腫周圍BDNF及受體TrkB、VEGF蛋白表達(dá)與BDNF mRNA及受體TrkB mRNA基因表達(dá)，減輕腦水腫。任老臨床上擅用水蛭、大黃等破血力宏之品，水蛭[8]祛瘀血不傷新血，有利于腦血腫吸收，改善腦組織受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，而大黃[9]除了可以減輕腦血腫，還可改善腦出血8～24h神經(jīng)功能缺損積分。值得注意的是，在使用攻伐之品時需遵循《素問·六元正紀(jì)大論》“大積大聚……衰其大半而止”之原則，方可攻邪不傷正?？梢姡嗅t(yī)內(nèi)治法在急性期腦出血的作用上是不容忽視的。而天津石學(xué)敏院士是長期致力于腦出血臨床研究的針灸大師，由他開創(chuàng)的醒腦開竅針刺法在此病的治療中效果尤其顯著,且安全性高,也被廣泛應(yīng)用于臨床。

除此之外，尚有一些中醫(yī)同道在中、西醫(yī)兩套治療方案上做了對比研究，比如青海省湟中縣第一人民醫(yī)院李洪業(yè)[10]收集該院80例腦出血患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組各40例，對照組患者使用常規(guī)西藥，觀察組則以中醫(yī)活血化瘀法治療，對比了兩組患者治療效果，表明了中醫(yī)活血化瘀法療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，并能有效恢復(fù)神經(jīng)功能缺損，這可作為非手術(shù)類腦出血患者的較佳方案。海南瓊山區(qū)中醫(yī)院張濤[11]收集觀察組83例(中醫(yī)院)、對照組50例(綜合醫(yī)院)腦出血病人，以回顧性研究法，對比了患者療效與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系，結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療費(fèi)用與常規(guī)西醫(yī)相比，有效降低了總住院費(fèi)用及每日住院費(fèi)用。

以上研究表明，中醫(yī)的規(guī)范化治療不僅能促進(jìn)中風(fēng)患者神經(jīng)功能康復(fù)、提高生活質(zhì)量、縮短回歸社會的時間，還能有效降低醫(yī)療費(fèi)用。由此可見，在治療腦出血上，中醫(yī)除了療效可靠、具有可行性之外，更重要的是有效降低醫(yī)療費(fèi)用，中醫(yī)的這一獨(dú)特優(yōu)勢對于患者個人、家庭乃至社會來說意義非凡。

膿毒癥[12]作為一種急重癥，為業(yè)內(nèi)學(xué)者專家所重視，被研究了20余年，先后3次修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，死亡率仍居高不下。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對于膿毒癥的治療，無論是西醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)，仍然存在許多難點(diǎn)，值得進(jìn)一步探究。對于感染以及感染繼發(fā)的臟器損傷的治療，中醫(yī)歷經(jīng)幾千年，也積累了豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都散落在歷代醫(yī)家的臨床醫(yī)案中。就此，北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授連同全國16位長期從事中醫(yī)急重癥專業(yè)副高職稱以上的專家共同制訂《中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)》，利用此標(biāo)準(zhǔn)，對中國歷代醫(yī)家的醫(yī)案中關(guān)于膿毒癥案例進(jìn)行系統(tǒng)篩選，建立完備、可供檢索的“歷代膿毒癥醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”，為進(jìn)一步系統(tǒng)歸納膿毒癥的中醫(yī)理論認(rèn)識、辨治思維、治則治法、方藥經(jīng)驗(yàn)、制訂出中醫(yī)危重癥評分體系等研究提供原始數(shù)據(jù)。這是挖掘整理中醫(yī)藥這一民族瑰寶，并積極結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)電子技術(shù)，在為提高膿毒癥救治率、降低死亡率提供更好的中醫(yī)方案邁出了重要一步。

中醫(yī)針對急重癥除了在診斷方法、治療方案具備可行性之外，用藥劑型也在求創(chuàng)新、求突破，以適應(yīng)患者需求，不少藥企也借此理念以中醫(yī)辨證與療效為導(dǎo)向，不斷研發(fā)、提純了不少中藥針劑，這些中藥針劑是急診中醫(yī)療效體現(xiàn)的重要手段之一。例如對于外感熱病，研制出了喜炎平、痰熱清、炎琥寧、熱毒寧等清解熱毒類針劑；對于心腦血管病，研制出了醒腦靜、血必凈等活血通絡(luò)類的針劑，以及大補(bǔ)元?dú)狻⒒仃柟堂摰膮⒏阶⑸湟?、參麥注射液[13]等。另一方面，在新冠肺炎疫情期間，隨著方艙醫(yī)院投入使用，“流動智能應(yīng)急中藥房”也駛?cè)敕脚摚鋬?yōu)點(diǎn)是待中藥處方醫(yī)囑開出后，3～5分鐘即可配好，只需開水沖服，大大提高了中藥的使用效率。這些便是中醫(yī)應(yīng)對急重癥在用藥上守正創(chuàng)新、適應(yīng)社會潮流不斷發(fā)展的重要舉措。

2 中醫(yī)對急重癥的評估、預(yù)后

隨著急診臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，截至目前，用于評估急重癥的各類評分系統(tǒng)比比皆是，例如英國的國家早期預(yù)警評分(NEWS評分)、序貫器官衰竭評估評分(SOFA評分)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)等，這些評分能較為客觀地反映患者病情，對于快速分級處理、判斷預(yù)后具有臨床指導(dǎo)意義。相比之下，歷代中醫(yī)對急危重癥其實(shí)也蘊(yùn)含著豐富的論述，尤其以脈診、色診的論述更具特色，由于無需借助機(jī)器檢測，只要光線充足，便能方便、快捷、客觀地獲取數(shù)據(jù)。廣東省第二中醫(yī)院黃漢超以《素問》《靈樞》《醫(yī)宗金鑒》等有關(guān)的色診、脈診理論制訂了國內(nèi)首個中醫(yī)危重癥評分系統(tǒng)[14]，結(jié)果表明中醫(yī)危重癥評分 5～7分者，20d、30d內(nèi)死亡率顯著增高，和2～4分組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，評分>7分者，總死亡率超過80%，其曲線擬合度和與西醫(yī)NEWS評分曲線擬合度高度一致，由此可見，中醫(yī)危重癥評分也具有客觀評估患者病情的功能。

中醫(yī)診病講究四診合參，除脈診以外的三診望聞問在中醫(yī)臨床上似乎更受青睞，脈診卻不被重視，其實(shí)不然，脈診是歷代中醫(yī)臨床大家必備的基本功，醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中特意將平脈法、辨脈法單獨(dú)列出，西晉太醫(yī)令王叔和編寫了中國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著《脈經(jīng)》，足見脈診在中醫(yī)臨床上的重要性。脈象是反映機(jī)體正邪氣血陰陽之盛衰、臟腑功能之虛實(shí)，而真臟脈反映五臟元真之氣敗露于外。中醫(yī)在急重癥的評估上，如望診上重視色診的相合與相克，有無真臟色外露，切診上重視脈象是否有胃氣、有根、有神，有無真臟脈外露，有臨床研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)對于臨床急重癥的評估有重要意義。正如《素問·玉機(jī)真臟論》所言，“真肝脈至，中外急，如循刀刃……；真心脈至，堅而搏，如循薏苡子……；真肺脈至，大而虛， 如以毛羽中人膚……；真腎脈至，搏而絕，如指彈石……；真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也”。這段話形象描述了真臟脈“臟氣敗露”的相應(yīng)特征，對評估疾病的危重程度有指導(dǎo)意義。臨床上一旦出現(xiàn)真臟脈，說明患者病情開始惡化，極有可能進(jìn)入極度危重狀態(tài)[15]。近現(xiàn)代諸多醫(yī)家中，江西中醫(yī)學(xué)院已故的名譽(yù)院長姚荷生教授是中醫(yī)臨床大家，其一生尤為重視脈診，博覽百家，總結(jié)歷代脈學(xué)，發(fā)現(xiàn)古籍雖對“彈指脈”[16]有記載，但后世醫(yī)家鮮有重視者，需對此脈象嚴(yán)陣以待，正因此脈是生死攸關(guān)之脈，預(yù)示病情兇險，臨床上一旦出現(xiàn)彈指脈，需提防內(nèi)臟出血、腦出血等血癥危象。

3 中醫(yī)在傳染病防治中的作用

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐，其傳染性極強(qiáng)，具有人群普遍易感性，迅速席卷全球。本病屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院出版的《中國疫病史鑒》可知，從西漢到清末，中華民族經(jīng)歷過的大型瘟疫在321次以上，雖說每次瘟疫都使當(dāng)時社會感到驚慌，然而中國歷史上從未出現(xiàn)過類似于歐洲黑死病、全球鼠疫、西班牙大流感那樣，一次瘟疫便造成數(shù)千萬人死亡。中醫(yī)的歷史也是一部戰(zhàn)“疫”史，中華民族歷史上的每次瘟疫，中醫(yī)從未缺席，中醫(yī)學(xué)在防治“疫病”方面積累了相當(dāng)豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和治療策略[17]。截至目前，中醫(yī)參與救治的眾多新冠肺炎患者中，有研究證實(shí)中醫(yī)藥不僅對輕型、無癥狀感染者有效，并且對重型、危重型轉(zhuǎn)為輕型也有確切療效?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案》不斷更新至第八版，其中中醫(yī)治療方案所占比重逐步加大，可見中醫(yī)在治療新冠肺炎上的成效已毋庸置疑。眾所周知，傳染病對人類的威脅是嚴(yán)重的、長期的，而中醫(yī)藥又是人類抗疫的利器。歷史已然證明，公共衛(wèi)生體系建設(shè)必須要有中醫(yī)藥參與，才是提高收診率和治愈率、降低感染率和病亡率的基礎(chǔ)，才是成功戰(zhàn)勝重大疫情的關(guān)鍵。

《內(nèi)經(jīng)》中的五運(yùn)六氣學(xué)說在人們印象中似乎與“玄學(xué)”、“迷信”、“風(fēng)水”相關(guān)，而低估了它在自然界災(zāi)害預(yù)測、流行病學(xué)預(yù)測、疾病治療等方面的獨(dú)特作用。許多《內(nèi)經(jīng)》大家均對此有較深入的研究，目前業(yè)內(nèi)公認(rèn)的五運(yùn)六氣學(xué)說名家比如龍砂醫(yī)派的顧植山教授，他的研究團(tuán)隊(duì)自承擔(dān)國家五運(yùn)六氣相關(guān)課題的研究以來，先后對 SARS、手足口病、甲型流感、禽流感等疫情做出了較為準(zhǔn)確的預(yù)測[18]。這也印證了鄧鐵濤先生所言的“中醫(yī)許多理論是先進(jìn)的，不是落后的”。運(yùn)用五運(yùn)六氣理論可以在氣象之先預(yù)見到一些疾病的發(fā)生和消退，以及對疫病和常見病的防治都有著重要意義。

4 結(jié)束語

綜上所述，中醫(yī)在急重癥領(lǐng)域不僅具有可行性，更具優(yōu)越性，作為炎黃子孫、岐黃后人，我們必須繼承好、傳承好傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論。當(dāng)前，發(fā)展中醫(yī)藥策略已上升至國家發(fā)展戰(zhàn)略，我輩應(yīng)乘勢而上，抓住歷史機(jī)遇，積極汲取現(xiàn)代先進(jìn)科技養(yǎng)分，師夷長技，充實(shí)自我，為中醫(yī)更好地救治急重癥添磚加瓦。