李波 山東省鄒平市醫(yī)療保障局

為不斷改進(jìn)基本醫(yī)療保障制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療體制改革精神，將重點放在醫(yī)療保障制度改革層面，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作。如今，我國十分關(guān)注城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度政策及經(jīng)辦制度的高度統(tǒng)一，故而基本醫(yī)療保險基金制度創(chuàng)新也成為重點問題。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的現(xiàn)狀

（一）缺乏法律意識和制度保障。醫(yī)保基金監(jiān)管需高度結(jié)合相關(guān)法律體系，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律及制度體系成為監(jiān)管工作的重要依據(jù)，對規(guī)范主體行為具有重要的意義。現(xiàn)如今，我國并未制定科學(xué)、專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管條例，在法律制度層面也無法約束并規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管工作，因此，部分醫(yī)院和醫(yī)生并未建立較強的法律意識和法律觀念，更加關(guān)注個人的經(jīng)濟利益，部分醫(yī)院和醫(yī)生甚至與不法分子共同騙保，直接威脅到醫(yī)保資金的使用安全。

（二）政府履職不到位，行政監(jiān)督機構(gòu)職能交叉現(xiàn)象較為明顯。目前，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在著明顯的不足，主要體現(xiàn)在基金支付方式、監(jiān)管政策和規(guī)定等方面，這使得參保人員求醫(yī)盲目性有所增強，醫(yī)保費用始終處于較高水平。醫(yī)療保險基金工作與諸多部門均存在十分密切的聯(lián)系，但不同部門之間存在溝通不暢和信息不對稱等問題，無法形成完善的協(xié)調(diào)機制，未建立統(tǒng)一的工作規(guī)范和流程。政府是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的主體之一，其在日常工作中并未充分履行自身的醫(yī)?；鸨O(jiān)管職能，諸多行政監(jiān)管機構(gòu)存在明顯的職能交叉和重疊問題，削弱了監(jiān)管工作的整體效果。

（三）信息化水平較低，評價反饋機制不完善。信息化能夠顯著提高醫(yī)保系統(tǒng)運行效率，但當(dāng)前我國并未建立統(tǒng)一完善的醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)，諸多地區(qū)均結(jié)合自身的特點開展信息化建設(shè)工作，不同地區(qū)間的信息系統(tǒng)平臺接口均存在明顯的差異，不具有廣泛的適用性，進(jìn)而破壞醫(yī)保信息化建設(shè)的兼容性，醫(yī)保信息化建設(shè)水平有待提升。再者，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，信息公開機制并不完善，并未形成切實可行的信息公開機制，且醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督也無法充分展現(xiàn)自身的作用和價值，沒有建立完善的群眾投訴監(jiān)管評價及反饋機制，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作無法落到實處。

二、醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制創(chuàng)新的有效措施

（一）建立健全的醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)。完善的法律體系對醫(yī)保基金監(jiān)管工作具有十分積極的意義。建立更為科學(xué)和完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，推進(jìn)專業(yè)法規(guī)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)，可顯著提高醫(yī)療保險系統(tǒng)運行的科學(xué)性。在制定法律制度的過程中，需更加全面地征求各方的意見和要求，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革整體的發(fā)展趨勢，從而建立起更為科學(xué)的醫(yī)保制度體系，改進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)運行質(zhì)量。

（二）建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保籌資繳費平臺?，F(xiàn)行的籌資繳費機制降低了經(jīng)辦部門的工作效率，而科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步提高了信息處理水平，方便了信息的查詢和應(yīng)用。城鄉(xiāng)醫(yī)保的有效落實能夠惠及城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民本身具有較強的參保意識和互助共濟觀念，這也為建立更為完善的城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資繳費平臺創(chuàng)造了十分有利的條件。

（三）重視信息智能軟件開發(fā)，加強資金監(jiān)管。在城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造的基礎(chǔ)上，建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺，這對于完善醫(yī)保信息庫具有積極的意義。在日常工作中，應(yīng)高度重視藥品編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫和醫(yī)療服務(wù)價格數(shù)據(jù)庫的建設(shè)與完善。并積極采取有效的信息化監(jiān)控方式，為醫(yī)保智能化審核監(jiān)控體系建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)，根據(jù)實際明確監(jiān)控處指標(biāo)，豐富監(jiān)控項目和監(jiān)控的主要內(nèi)容，充分展現(xiàn)智能系統(tǒng)在審核方面的優(yōu)勢，且加強醫(yī)保藥品使用率和日均費用等指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控。

日常工作中要采取多種科學(xué)有效的措施建立專業(yè)的醫(yī)保組織，定期邀請中介機構(gòu)或協(xié)會的專家采取多種方式確保醫(yī)保基金運行的安全性。最后，要建立科學(xué)完善的醫(yī)師檔案庫，設(shè)立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點評機制，將更多的精力放在創(chuàng)建定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理及黑名單管理制度上，以增強醫(yī)療機構(gòu)行為的規(guī)范性。

（四）重視經(jīng)辦隊伍培訓(xùn)，推動精細(xì)化管理發(fā)展。采取有效措施促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度建設(shè)，要準(zhǔn)確理解和把握機制，并以此為基礎(chǔ)做好資源整合工作，由同一部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，從而創(chuàng)建更為科學(xué)和完善的醫(yī)療保障機制。同時，要合理利用當(dāng)前的條件和環(huán)境，規(guī)整信息系統(tǒng)和經(jīng)辦人員，以加強保險制度銜接的效果。再者，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的高度統(tǒng)一，建立完善的大病醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，這也成為新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度無縫銜接的重要基礎(chǔ)和前提。

除此之外，要加強信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管工作，為就診數(shù)據(jù)的實時動態(tài)審核奠定堅實的基礎(chǔ)，改進(jìn)審核質(zhì)量。在制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則的基礎(chǔ)上，要交替審查定點醫(yī)療機構(gòu)，主動識別可以或待審核結(jié)果，提高定點醫(yī)療機構(gòu)工作的規(guī)范程度，規(guī)范符合參保條件人員的就醫(yī)行為，從而優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平，制定更為完善的系統(tǒng)審核規(guī)則，以此有效加強審核的公平性。

三、結(jié)束語

綜上所述，目前，我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度監(jiān)管機制依然存在著十分明顯的不足，為此，相關(guān)部門需理性看待這類問題，并采取有效措施創(chuàng)立完善的制度創(chuàng)新機制，增強醫(yī)療保障基金使用的規(guī)范性，一方面要制定更為科學(xué)完備的管理機制，另一方面建立更加專業(yè)的高素質(zhì)管理團(tuán)隊，以此徹底優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管水平，保障居民的根本利益。